No.

Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
RSUD SENGAYAM
PENGKAJIAN AWAL PASIEN PENYAKIT DALAM RAWAT JALAN
A. ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :

Riwayat Obat yang diminum :

1.
2.
3.

B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Vital Sign :

2. Cranium :

3. Leher :

4. Thorax :

5. Abdomen :

1|1
 6. Genitalia :

7. Extremitas :

a. Ext. Atas :

b. Ext. Bawah :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah :  Hb : .....  Ht : .....  Leukosit : .....  Trombosit : ....  ........
Urine :  Protein : .....  Glukosa : .....  Keton : .....  .........
USG : ................................................................................................................................................
Lain-lain : ……………………………………….………………………………………………………………

D. DIAGNOSA Kode ICD 10 :

E. TINDAKAN/PROSEDUR Kode ICD 9 CM :

F. EDUKASI

Dirujuk/  Klinik Gizi  Rehab Medis  Tim Nyeri  Edukasi

Konsul
Lain-lain
Tanggal/Jam Nama dan Tanda Tangan Dokter

1|2