CLINICAL PATHWAY

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT

(FARINGITIS, TONSILITOIS, TONSILOFARINGITIS,DAN
RHINOFARINGITIS) ICD 10 :
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RS AIRLANGGA JOMBANG
No.Dokumen : No.Revisi : Halaman :

RS AIRLANGGA JOMBANG
Tanggal terbit : Ditetapkan
Direktur RS,

(dr. Jaufan Fata A, M.H, M.Kes)

Nama Pasien : …………………. Umur : Thn BB : Kg TB : Cm
Diagnosis Awal : Ruang Rawat : Kelas :

Kode ICD 10 : No.RM : Rencana Rawat :

Kode ICD 9 : Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Lama Rawat :

Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Asessmen Klinis :

Pemeriksaan dokter IGD

Visite dokter Spesialis
Konsultasi
Spesialis .........................
Spesialis .........................
Asessmen
keperawatan/kebidanan

Pemeriksaan Penunjang :

Darah lengkap
Kultur swab tenggorokan
(sesuai indikasi)
Tindakan :

Pasang infus
Pengambilan sampel darah
Pemberian obat injeksi
Pemberian asuhan keperawata
Pemeriksaan TTV
Terapi Medika-Farmaka :

Pemberian cairan intravena

Bila infeksi disebabkan oleh
bakteri diberikan antibiotika
 ampicillin sulbactam 150-200
mg/kg BB/hari, IV 3-4x sehari
 cefriaxon 50-100
mg/kgBB/HARI, iv 1-2x sehari
 cefotaxim
50-100mg/kgBB/hari, iv 3-4x
sehari
 eritromisin 40-50
 mg/kgBB/hari, po 4x sehari
 azitromisin 7,5 mg/kgBB/hari,
po 1x sehari
1. antipiretik paracetamol
10mg/kgBB/kali
Kortikosteroid (bila diperlukan)
0,5-1 mg/kgBB/kali
Antipiretik paracetamol
10mg/kgBB/kali
NAMA : UMUR : Tahun NO.RM :

Aktifitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Keterangan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Nutrisi :

Diet yang adekuat ( TKTP)

Perbanyak minum hangat
Rehabilitasi Medik

Pendidikan (edukasi)

Menjelaskan tentang penyakit

yang diderita
Menjelaskan tentang
pengobatan yang diberikan
Menjelaskan tentang prognosis
penyakit
Hasil (outcome) :

Keluhan berkurang
Antibotik injeksi terpenuhi
Obat rasional
Kriteria Pemulangan

Keadaan umum pasien

membaik
TTV dalam batas normal
Intake makanan lebih dari 80%
Varian

Nama DPJP Diagnosis Akhir Kode ICD 10 Keterangan

Paraf Utama

Nama Perawat PJ Penyerta

Paraf
Jenis Tindakan Kode ICD 9
Nama Verifikator Utama

Paraf Penyerta

Petunjuk Pengisian :
1. Centanglah kotak yang tidak diarsir
2. Centanglah kotak sesuai harinya bila kegiatan tersebut dilaksanakan
Kriteria :
1. Kriteria Inklusi
a.
2. Kriteria Eksklusi
a.