SKRINING USIA PRODUKTIF 15-59 THN

TANGGA JENIS Indera Indera Kesehatan

NO NAMA UMUR NIK/BPJS BB TB IMT LP TD GDS IVA SADANIS
L LAHIR KELAMIN Penglihatan Pendengaran Jiwa

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
NB :
LP : LINGKAR PERUT
GDS : GULA DARAH SEWAKTU
KESIMPULAN
KONDISI
KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Ibu Ha

No Nama UMUR Alamat NIK/BPJS BB TB LILA TD

elayanan Kesehatan Ibu Hamil
Laboratorium
Presentasi Tata
TFU TT Tablet Fe Protein
Janin Hb HBsAg HIV laksana
Urine
Temu
wicara
Gambaran INOVASI ONE STOP SERVICE FOR HIPERTENSI DAN DM

Masalah 1. Rendahnya kepatuhan berobat pasien hipertensi (18,7%)

2. Penemuan kasus hipertensi dan DM masih rendah
3. Tingginya biaya pengobatan untuk hipertensi dan DM dengan Kompikasi
4. Kurangnya kesadaran masyarakat untuk memeriksakan kesehatan diri dan
keluarga secara rutin
5. Masih Tingginya angka rujukan Hipertensi

Solusi One stop service For hipertensi dan Diabetes

(Pelayanan Terpadu Hipertensi Dan Diabetes)

Strategi 1. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat dalam pencegahan dan

penanggulangan hipertensi melalui pembentukan Relawan Keluarga Cinta Sehat
2. Memfasilitasi dan mendorong tumbuhnya gerakan dalam pencegahan dan
penanggulangan hipertensi melalui pembentukan posbindu baik di posyandu,
tempat kerja dan perkantoran, maupun Sekolah
3. Meningkatkan kemampuan SDM dalam pencegahan dan penanggulangan
hipertensi dan DM melalui pembelajaran yang berkelanjutan (Problem Based
Learning)
4. Meningkatkan surveilens rutin registri penyakit dan surveilens kematian akibat
Hipertensi dan DM
5. Meningkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan (penemuan/deteksi dini
dan tatalaksana hipertensi dan DM) melaui kegiatan Skrining Usia Produktif
(Skrining PTM) di SMA, Perkantoran, Posbindu
6. Melaksanakan sosialisasi dan advokasi
Kegiatan 1. Pelayanan terpadu hipertensi dan DM setiap hari Senin melibatkan lintas
program seperti Program PTM, Promkes, Gizi, Olahraga, Kesehatan Tradisional,
Kesehatan Indera
2. Pembentukan Relawan Keluarga Cinta Sehat
3. Pembentukan posbindu di posyandu, tempat kerja,perkantoran, dan Sekolah

4. Peningkatan kompetensi SDM melalui Proses pembelajaran Problem Based

Learning
5. Mengaktifkan Surveilens dan Pendataan Keluarga Sehat
6. Melakukan Skrining Usia Produktif (Skrining PTM) di SMA, Perkantoran,
Posbindu
7. Penggalangan komitmen melalui Pertemuan Lintas Sektor, GERMAS

Outcome 1. SK tentang inovasi, Tim, KAK Pelayanan Terpadu hipertensi dan DM

2. Jadwal dan Kegiatan One stop Service
3. Jadwal dan kegiatan posbindu
 4. Jadwal dan kegiatan pembelajaran "Problem based Learning"
5. Sistim pencatatan dan pelaporan
6. Form Skrining Deteksi Dini PTM
7. Form Skrining Deteksi gangguan Indera
8. Form Skrining Mental Emosional

Output 1. Data Jumlah pasien hipertensi : Prevalensi dan Insidensi

2. Data Jumlah pasien DM Prevalensi dan Insidensi
3. Data Jumlah pasien Hipertensi dan DM : Prevalensi
4. Data Rasio pasien hipertensi yang berobat secara teratur
5. Data Rasio pasien DM yang berobat secara teratur
6. Data Jumlah masyarakat dengan faktor resiko PTM seperti merokok, IMT > 23
 Strategi Kegiatan Target Cakupan
1. Menggerakkan dan memberdayakan pembentukan Relawan 20
masyarakat dalam pencegahan dan Keluarga Cinta Sehat
penanggulangan hipertensi melalui
pembentukan Relawan Keluarga Cinta Sehat

2. Memfasilitasi dan mendorong tumbuhnya pembentukan posbindu 5

gerakan dalam pencegahan dan baik di posyandu, tempat
penanggulangan hipertensi melalui kerja dan perkantoran,
pembentukan posbindu baik di posyandu, maupun Sekolah
tempat kerja dan perkantoran, maupun
Sekolah

3. Meningkatkan kemampuan SDM dalam (Problem Based Learning)

pencegahan dan penanggulangan hipertensi
dan DM melalui pembelajaran yang
berkelanjutan (Problem Based Learning) 2x/bulan

4. Meningkatkan surveilens rutin registri Surveilens dan Pendataan

penyakit dan surveilens kematian akibat Keluarga Sehat 62 RT
Hipertensi dan DM

5. Meningkatkan akses masyarakat terhadap Skrining Usia Produktif

pelayanan (penemuan/deteksi dini dan (Skrining PTM) di SMA,
tatalaksana hipertensi dan DM) melaui kegiatan Perkantoran, Posbindu
Skrining Usia Produktif (Skrining PTM) di SMA, 1x/ bulan
Perkantoran, Posbindu

6. Melaksanakan sosialisasi dan advokasi Pertemuan Lintas Sektor, 2x/ tahun

GERMAS
Tempat Tugas
Mengajak keluarga sekitar
utk memeriksakan diri ke
Puskesmas

TVRI, SMA Mempromosikan Hidup

2, Sehat ala GERMAS
 PUSKESMAS KAMPUS PALEMBANG
KARTU STATUS PELAYANAN KESEHATAN IBU
KAJIAN AWAL

No Rekam Medik : Jenis Kelamin :

Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
Alamat : No Hp :
NIK/BPJS : Usia saat Menikah :

Skrining Kehamilan
1. TB : 2. LILA : 3. Golongan Darah :
Anamnesa (S) :
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) : Riwayat Penyakit
Hari Taksiran Persalinan (HTP) 1. Kelainan Jantung : Ya / Tida 3. Kencing manis : Ya / Tidak
Riwayat Kontrasepsi sebelum hamil : 2. Tuberkulosis 4

Riwayat Obstetri
Anak Jenis Lahir Berat Cara Penolong Tempat
Kehamilan Badan Usia Ibu Keterangan
ke Kelamin Persalinan Persalinan persalinan
Hidup Mati Lahir

Pola Hidup
Aktivitas Fisik : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Makan Sayur & Buah tiap hari : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Merokok : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Sarana air bersih : Ya / Tidak
Jamban sehat : Ya / Tidak
Minum Alkohol : Ya / Tidak
PEMERIKSAAN ANTENATAL CARE (10 T)
TD UK Letak Tata
Tgl Keluhan BB (kg) TFU (cm) DJJ Lab Konseling
(mmHg) (mg) Janin laksana

RESIKO TINGGI
Ditemukan tanggal : Dirujuk tgl :
Jenis Resiko : Dirujuk ke :
Tindakan sementara :
 PENGAMATAN PERSALINAN
ANAMNESA (S) :

PEMERIKSAAN DALAM
Porsio : Presentasi :
Pembukaan : Posisi :
Ketuban : Penurunan :

KESIMPULAN AKHIR PERSALINAN

Persalinan tgl :
Cara Persalinan : 1. Spontan 2, Dengan Bantuan
Keadaan Ibu : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal
Keadaan Bayi : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal

PENGAMATAN NIFAS
TD Kontraksi
Tgl Keluhan Nadi Nafas Suhu Pendarahan IMD Terapi Paraf
(mmHg) Rahim

KESIMPULAN AKHIR NIFAS

Keadaan Ibu : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal
Keadaan Bayi : 1. Sehat 2. Komplikasi 3. Meninggal
 PUSKESMAS ARGA MAKMUR
KARTU STATUS PASIEN POLI UMUM (USIA > 19 - 59 TH)
KAJIAN AWAL

No Rekam Medik : Jenis Kelamin :

Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir :
Alamat : No Hp :
NIK : No. BPJS :
Alergi :
Skrining Kesehatan Tahun…...
1. TB/BB/LP : IMT :
2. Tekanan Darah :
3. Gula Darah Sewaktu :
4. Deteksi Gangguan Emosional & Perilaku :
5. Deteksi Gangguan Indera Penglihatan :
6. Deteksi Gangguan Indera Pendengaran :
7. IVA : Positif / negatif SADANIS (ada benjolan) : Ya/Tidak
Pola Hidup
Aktivitas Fisik 150 menit/minggu: Ya/tidak
Makan Sayur & Buah 5 porsi/hari : Ya/ tidak
Faktor risiko asap rokok: Ya/tidak (Jika ya: perokok/arol)
Sarana air bersih : Ya / Tidak
Jamban sehat : Ya / Tidak
Minum Alkohol : Ya / Tidak

Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan
Fisik (O) : TD :

RPD : Pemeriksaan Penunjang :

RPK :
Alergi : Edukasi :
Diagnosa (A) : Kode ICD :

Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
 PUSKESMAS ARGA MAKMUR
KARTU STATUS PASIEN POLI UMUM ( USIA > 19 - 59 TH )
Nama : Jenis Kelamin :
Alamat : Tgl Lahir/Umur :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf
Rujukan :
 PUSKESMAS ARGA MAKMUR
KARTU STATUS PELAYANAN LANSIA ( USIA > 59 TH )
KAJIAN AWAL

No Rekam Medik : Jenis Kelamin :

Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
Alamat : No Hp :
NIK/BPJS :
Skrining Kesehatan
1. TB/BB
2. Tekanan Darah :
3. Gula Darah Sewaktu :
4. Pemeriksaan Kolesterol :
5. Deteksi Gangguan Emosional & Perilaku :
Pola Hidup
Aktivitas Fisik : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Makan Sayur & Buah tiap hari : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Merokok : Ya setiap hari/ kadang2/ tidak pernah
Sarana air bersih : Ya / Tidak
Jamban sehat : Ya / Tidak
Minum Alkohol : Ya / Tidak
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

RPD : Pemeriksaan Penunjang :

RPK :
Alergi :
Diagnosa (A) : Kode ICD : Edukasi :

Therapy (P) : Paraf

Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
 PUSKESMAS ARGA MAKMUR
KARTU STATUS PELAYANAN LANSIA ( USIA > 59 TH )
Nama : Jenis Kelamin :
Alamat : Tgl Lahir/Umur :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf
Rujukan :
 PUSKESMAS ARGA MAKMUR
KARTU STATUS PELAYANAN KESEHATAN ANAK ( USIA 0 - 18 TH )
KAJIAN AWAL

No Rekam Medik : Jenis Kelamin :

Nama : Alamat :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
NIK/BPJS :
Riwayat Kelahiran
Anak ke : Lahir ditolong oleh :
Panjang Badan saat Lahir : Kelainan Kongenital :
Berat Lahir : Lahir Cukup Bulan / Prematur/ Post matur

Skrining Pelayanan Kesehatan Balita

Penimbangan Minimal 8 kali dali dalam setahun : Ya / Tidak
Riwayat Pemberian Vitamin A : Rutin setahun 2 kali / Tidak rutin
Pemberian ASI Eksklusif : Ya / Tidak
Riwayat Imunisasi
Hepatitis B : BCG :
DPT/HB : 1,,,,,,,,,,,,,,, 2................ 3. .........................
Polio : 1................ 2................ 3....................... 4..........................
Campak :
Booster DPT/HB/Hib : 1....... DT:.................... TD:...........................
Booster Campak : 1....... BIAS Campak :
Pelayanan Kesehatan
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

RPD : Pemeriksaan Penunjang :

RPK :
Alergi : Edukasi :
Diagnosa (A) : Kode ICD :

Therapy (P) : Paraf

Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
 PUSKESMAS ARGA MAKMUR
KARTU STATUS PELAYANAN KESEHATAN ANAK ( USIA 0 - 18 TH )
KAJIAN AWAL
Nama : Jenis Kelamin :
Nama KK : Alamat :
NIK/BPJS : Tgl Lahir/Umur :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :

Tgl Kunjungan :
Anamnesa (S) : Pemeriksaan Fisik (O) : TD :

Diagnosa (A) : Kode ICD : Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi :
Therapy (P) : Paraf
Therapy (P) : Paraf

Rujukan :
Nama : Jenis Kelamin : L /P
Usia : Status : Menikah/ Tidak
Menikah
Alamat : Pekerjaan :

Instrumen Skrining Gejala Cemas & Depresi SRQ 20

Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20 pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang mungkin dirasakan menganggu Anda
selama 30 hari terakhir. Jika keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan keadaan Anda,
maka berilah tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak dialami
atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√) pada kolom TIDAK.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah anda tidak nafsu makan?
3 Apakah anda sulit tidur?
4 Apakah anda mudah takut?
5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
6 Apakah tangan anda gemetar?
7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk?
8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda menangis lebih sering?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-
hari?
12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat
dalam hidup?
15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut?
20 Apakah anda mudah lelah?
Nama :
Usia :
Alamat :

Instrumen Skrining Geriatric Depression Scale (GDS) 15 untuk Usia 60 Tahun keatas
Instrumen ini digunakan untuk mendiagnosis depresi pada usia lanjut. Pilihlah jawaban yang paling tepat, sesuai d
anda dalam dua (2) minggu terakhir. Jangan membahas pertanyaan dengan siapa pun saat menjawab kuesioner. Jika
tentang menjawab pertanyaan tolong beri jawaban terbaik yang Anda bisa. Jawaban yang ada berikan bersifat rah
No Pertanyaan
Normal, tergantung usia, pendidikan dan keluhan; 5-8: depresi ringan; 9-11: depresi sedang; dan 12-15 dep
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat/kesenangan Anda ?
3 Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa ?
4 Apakah anda sering bosan ?
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu ?
6 Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar mengerjakan sesuatu hal yang baru
10 Apakah Anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda dibanding kebanyakan orang
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saat ini ?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
14 Apakah Anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada Anda?
Total
Penilaian GDS:
Jawaban tidak untuk butir 1, 5,7,11,13 mendapat skor 1,

Jawaban ya untuk butir 2, 3,4,6,8, 9, 10,12,14,15 mendapat skor 1 selainnya mendapat skor 0
 Jenis Kelamin : L /P
Status : Menikah/ Tidak
Menikah
Pekerjaan :

sia 60 Tahun keatas

ang paling tepat, sesuai dengan perasaan
menjawab kuesioner. Jika Anda tidak yakin
g ada berikan bersifat rahasia. Score 0-4:
Ya depresi
si sedang; dan 12-15 Tidakberat Nilai
0 1
1 0
1 0
1 0
0 1
1 0
0 1
1 0
1 0
1 0
0 1
1 0
0 1
1 0
1 0
PERSIAPAN GERMAS TANGGAL 26 April 2017

1. Daftar Undangan sejumlah 200 org yang terdiri dari PJ

Kader 34 Evi
Pasien Prolanis 40
Lurah 6
Camat 1
Ketua TP PKK Kec 1
Ketua TP PKK Kelurahan 6
Pimpinan PKM se kec 3
Mitra RS Siloam, Siti Khodijah, Mama 6
Kepala Sekolah SD, SMP, SMA 17
Linsek (Babinsa, Koramil, Kapolsek, KUA, RT 31 5
Ka UPTD Diknas 1
Pemkot 10
Dinkes Prov 2
BPJS Cab Palembang 2
Dinkes 10
Staf PKM 45
189

2. Konsumsi
Snack 200
Nasi Kotak 100
Katering 100
Buah
Minuman Herbal Jahe Ayu
3. Susunan Acara
Safety Briefing Evi
1. Menyanyikan lagu Indonesia Raya
2. Lagu Mars Puskesmas Kampus
3. Doa
4. Laporan Kepala PKM
5. Kata Sambutan Walikota
6. Launching GERMAS sekaligus Launcing Program Inovasi PKM Kampus
yaitu One Stop Service For Hypertension and Diabetes (Pelayanan Terpadu
Hipertensi dan DM) yang ditandai dengan pemasangan PIN Duta Keluarga
Cinta Sehat

7. Gerak dan Lagu GERMAS oleh Kader2 Posyandu

8. Penyerahan Timbangan Berat Badan Dewasa untuk 17 Posyandu di
Kelurahan Lorok Pakjo binaan Puskesmas Kampus
9. Penutup
4. Persiapan Tempat
1. Tenda Dr. Ical
2. Kursi pinjam di kantor Lurah
3. Meja Tamu
4. Podium pinjam di dinas

5. Sound sistem termasuk Musik Lagu Indonesia Raya dan Mars PKM
Kampus dan Lagu Pujangga sound track gerak dan lagu Germas oleh Kader

5. Penyambutan Tamu

Eka
1. Daftar Hadir sbg pertanggungjawaban SPJ 150 org dan 50 org tamu VIP
2. Penyambut tamu

6. Dokumentasi : Foto dan Video Coas

7. Spanduk GERMAS yuli
8. Spanduk Komitmen Germas Yuli
9. PIN Yuli
10 MC