POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN

==========================================================

ASUHAN KEBIDANAN PRA KONSEPSI

Nama .....................................

Keterampilan ke.....................

A. Kajian Kasus
Pengkajian
Hari/tanggal pengkajian :
Waktu pengkajian : -selesai WIB
Tempat pengkajian :
1. Data Subjektif (S)
Identitas pasien
Nama Catin : Ny. NamaCatin LK/ : Tn.
PR/ Istri Suami
Umur : tahun Umur : tahun
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1) Keluhan Utama
 2) Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lamanya :
Banyaknya :
Disminore :

3) Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu (bagi Pra

Konsepsi Post Kontrasepsi)
Tabel riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB
No Umur Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB KB
bersalin kehamilan persalinan
1.

4) Riwayat perkawinan (bagi Pra Konsepsi Post Kontrasepsi)

Status perkawinan :
Nikah ke :
Usia perkawinan :

5) Riwayat Kesehatan
N Pasanga
Riwayat Kesehatan Pasien
o n
Riwayat Penyakit Kronis dan Menurun
1 Riwayat Hipertensi
2 Riwayat Gula Darah
3 Riwayat Jantung
4 Riwayat Asma
5 TBC
6 Hepatiti B
 7 Malaria
8 Kanker Payudara
9 Kanker Serviks
10 Anemia
11 TORCH
12 Lainnya
Riwayat Genetik
1 Thalasemia
2 Hemifilia
3 Lainnya
Riwayat IMS
1 Gonorea
2 Shipilis
3 Herpes Genetalia
4 Clamidia
5 Condiloma
6 HIV AIDS
Infeksi saluran reproduksi
1 Kandidiadi Vaginalis
2 Vaginosis Bakteria
3 Trikomoniasis
Riwayat penyakit yang terkait dengan kesehatan
1 Riwayat mumps (gondok)
Idiopathic Thrombocytopenic
2
Purpura
3 Tiroid
4 Systemic Lupus Erythematosus

6) Riwayat psikososial dan spiritual

a) Hubungan pasangan catin :

b) Hubungan catin dan keluarga :

pasangantin
 c) Keyakinan agama :

d) Kebiasaan berobat :

e) Dukungan keluarga :
terhadap persiapan menikah

7) Pola kebiasaan sehari-hari

Tabel Pola Kebiasaan Sehari-Hari Cati Perempuan/Istri dan Catin Laki-
Laki/Suami

Kebutuhan Catin Pr/Istri Catin Lk/Suami Keluhan

Nutrisi
1. Makan

2. Minum
Eliminasi

Istirahat /tidur

Aktivitas
Sehari-hari

Personal Cuci tangan dengan Cuci tangan

hygiene sabun dengan air dengan sabun
mengalir dengan air
sebelummakan dan mengalir
sesudah BAK/BAB sebelummakan
dan sesudah
BAK/BAB

Pola seksual
(bagi Pra
Konsepsi Post
Kontrasepsi)

Lingkungan dan Perilaku yang merugikan kesehatan

NO Perilaku Catin Pr/Istri Catin LK/Suami
 Ibu sering terpapar
1 asap rokok atau Ya / tdk Ya / tdk
polusi
Beban pekerjaan ibu
2 Ya / tdk Ya / tdk
terlalu berat

Kebiasaan Minum
3 jamu atau obat tanpa Ya / tdk Ya / tdk
resep dokter

Memiliki hewan
peliharaan/lingkunga
4 Ya / tdk Ya / tdk
n sekitar dekat
dengan peternakan

Kebiasaan cuci
5 Ya / tdk Ya / tdk
tangan pakai sabun

6 Kepemilikan jamban Ya / tdk Ya / tdk

7 Sumber Air Bersih Ya / tdk Ya / tdk

Sarana Pembuangan
8 Ya / tdk Ya / tdk
Sampah

2. Data Objektif (O)

1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda-Tanda Vital : TD :
N :
P :
S :
BB :
TB :
Lila :
IMT :
Status TT :
 Test Laboratoriun Sederhana
HB :
Golda :
Plano Test :
Gula Darah :
HIV AIDS :
Dan lainya :

2) Pemeriksaan Fisik
Kepala :

Muka :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Ekstermitas :
 Genetalia :

Anus :

3. Analisa (A)

4. Penatalaksanaan (P)