ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA

DENGAN PERSALINAN NORMAL DIRUANG

BERSALIN (VK) RSUD PATUT PATUH PATJU LOMBOK BARAT

Tanggal masuk : Jam masuk: Wita

Ruang : Ruang Bersalin/VK Kamar No :
Tanggal pengkajian: Jam : Wita
____________________________________________________________________
A. BIODATA KLIEN
Nama :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Status Pernikahan :
Nama Suami :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :

2. Perjalan penyakit sekarang :

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Jumlah :
Lamanya :
keluhan :
HPHT :
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali :
Periksa ke :
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Anak ke Kehamilan persalinan Komplikasi nifas Bayi
No umur Umur penyulit Jeni penolong penyulit laserasi infeksi perda J B P
kehamilan s rahan K B j
g
1
 d. KB
Riwayat Keluarga Berencana :
Rencana Keluarga Berencana :
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

F. GENOGRAM

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: perkawinan
: keturunan
: tinggal serumah
: pasien

G. PENGKAJIAN DATA DASAR PASIEN

No Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS

1 Aktifitas dan
istirahat

2 Integritas Ego

3 Nutrisi

4 Eliminasi

5 Sirkulasi dan
Pernapasan

6 Hygiene

7 Keamanan dan
Keselamatan
 8` Seksualitas

9 Intoleransi
Sosial

H. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
RR :
Suhu :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Lila :

HEAD TO TOE

Kepala dan rambut


Wajah


Mata

 Kelopak mata :
 Gerakan mata :
 Konjungtiva :
 Sclera :
Hidung

 Reaksi alergi :
 Sinus :
 Lainnya sebut :
Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi :
 Kesulitan menelan :
 Bibir :
 mulut dan lidah :
 Pernafasan

 Jalan nafas :
 Suara nafas :
Payudara

 Bentuk :
 Puting susu :
 Areola :
 Lesi :
 Retraksi :
 Massa :
 Nyeri tekan :
 Pembesaran kelenjar limfe:
 Pengeluaran ASI/kolostrum :
Sirkulasi jantung

 Nadi :
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung :
Abdomen

 Inspeksi :
 Palpasi :
 Leopod I :
 Leopod II :
 Leopod III :
 Leopod IV :
 His :
 Kandung kemih :
 Auskultasi :
Genitourinary / Genetallia

 Pengeluaran pervagiinam :
 Periksa dalam :
Ekstermitas (integument/muskuloskeletal)

 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 Kontraktur ekstermitas :
 Kesulitan pergerakan :
I. Kala persalinan
1. Kala I
Lama persalinan :
Lama kala 1 :
Pengobatan yang didapat :
2. Kala II
Lama persalinan : tgl :
 Lama kala II :
Pengobatan yang didapat :
Penyulit :
Cara mengatasi :
Keadaan bayi :
Lahir tanggal :
Jam :
Jenis kelamin :
Apgar score I :
Apgar score II :
3. Kala III
Bayi lahir :
TFU sepusat, kontraksi uterus :
Lama kala III :
Cara kelahiran placenta :
Ketiledon :
Selaput :
Pendarahan selama persalinan :
Pengobatan yang didapat :
4. Kala IV
Keadaan umum :
Keadaan vital
TD : Nadi :
RR : suhu :
TFU :
Kontraksi uterus :
Perdarahan : ya, jumlah :
Perineum :
J. Keadaan bayi
1. BB :
2. PB :
3. LK :
4. LD :
5. LILA :
6. Pusat :
7. Perawatan tali pusat :
8. Anus :
9. Suhu :
10. Kelainan kepala :
11. Pengobatan yang didapat :

K. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

(SIGN/SYMPTON)
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN

M. RENCANAAN KEPERAWATAN

NO.DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI

O. EVALUASI

NO.DX TANGGAL/JAM EVALUASI