PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

LAPORAN PENDAHULUAN PRENATAL

I. KONSEP KEHAMILAN
1. Tanda dan gejala kehamilan
A. Presumptive
B. Probable sign
C. Positive sign
2. Adaptasi fisiologis
a. System reproduksi dan payudara
b. Sistemik
 Sistem sirkulasi
 Sistem Respirasi
 Sistem Gastrointestinal
 Siatem Urinarius
 Sistem Integumen
 Sistem Muskuloskeletal
 Sistem Persarafan
 Sistem endokrin dan nutrisi maternal
 Respon imunologi
b. Adaptasi Psikologis
a. Penerimaan kehamilan
b. Kesiapan dalam kehamilan
c. Respon emosional
d. Respon terhadap perubahan body image
e. Membina hubungan dengan pasangan
f. Ambivalensi selama kehamilan
g. Perhatian terhadap janin
h. Membina hubungan ibu dan anak
4. Identifikasi terhadap peran ibu dan adaptasi ayah
5. Identifikasi penyebab timbulnya ketidaknyamanan pada TM I, TM II, TM III
6. Identifikasi terhadap resiko tinggi kehamilan
7. Adaptasi sibling
8. Persiapan kehamilan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN RESUME ANTENATAL

NY….G…P..A USIA KEHAMILAN….DENGAN…..DIRUANG…..RS…KOTA…….
KEPERAWATAN MATERNITAS

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
Diagnosa Medis :

Penanggung jawab
Nama suami :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :
2. Alasan kunjungan ini : pertama …,rutin…,ada keluhan…
3. Keluhan- keluhan :…
4. Riwayat kehamilan, persalinan

N Tgl/Thn Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

o persalinan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/ Umur JK
BB

5. Riwayat menstruasi
 Haid pertama : Umur…..Tahun…
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorrhoe :
 Teratur/tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
  Keputihan :
6. Imunisasi TT
 Imunisasi TT I : Tanggal…
 Imunisasi TT II : Tanggal….
7. Kontrasepsi yang pernah digunakan …
8. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM,
Hipertensi, epilepsy, dll
9. Riwayat penyakit keluarga: jantung, hipertensi, DM…
10. Riwayat social….
11. Riwayat kehamilan ini
 Kehamilan ini: direncanakan/ tidak
 Perasaan tentang kehamilan ini
 Status perkawinan:…kawin,…kali
 Kawin I: umur:…tahun…,anak..orang
 Kawin II: …
 HPHT :
 Kehamilan yang ke-:
 HPL :
 Keluhan-Keluhan :
 Trimester I :
 Trimester II :
 Trimester III :
 Pergerakan anak kapan :
 Berapa kali:
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
 Rasa lelah :
 Mual dan muntah yang lama…
 Panas, menggigil :
 Sakit kepala berat/ terus menerus:
 Penglihatan kabur :
 Rasa nyeri/ panas waktu BAK:
 Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :
 Pengeluaran cairan pervaginam :
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai, oedem :

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran:…
 TTV :
 Tinggi Badan
 Berat badan sekarang
 Berat badan sebelum hamil
2. Kepala
 Rambut :
 Muka : oedem/tidak
 Mata : konjungtiva, sklera,
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut dan gigi: caries/tidak
3. Leher
 JVP
 Kelenjar Getah Bening
 Kelenjar tyroid
4. Dada
 Jantung
 Paru
5. Payudara
 Bentuk
 Putting susu
 Pengeluaran
 Rasa nyeri
 Benjolan
 Striae
 Lain lain
6. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi :
Membesar
Striae
 Bekas luka ada/ tidak
 Oedem ada/tidak
 Ascites ada/tidak
 Kelainan lain
 Palpasi:
TFU…Cm
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
 Taksiran BB anak (TBA)
 Auskultasi:
 DJA : Frekwensi teratur/tidak
7. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang
 Pinggang nyeri
8. Ekstremitas atas dan bawah
 Ekstremitas atas
Kebersihan
Reflek bisep/ trisep
Pergerakan
Kekuatan otot
Oedema
 Ekstremitas bawah
Oedema
Reflek fatella
Reflek babinski
Pergerakan
Kekuatan otot
9. Genetalia
 Vulva/ vagina
Keadaan
 Oedema
Pengeluaran pervaginam
Kelenjar Bartolin
Pembengkakan
Rasa nyeri
 Perineum: ada luka/tidak
 Kelainan lain
10. Anus : hemoroid ada tidak
11. Pola sehari- hari (ADL)

No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil

1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekwensi
keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekwensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekwensi
Keluhan

12. Data psikis

13. Data pengetahuan
a. Tanda bahaya kehamilan
 b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam hamil
e. Personal hygiene
14. Data penunjang
Hb, Glukosa, Protein urin
15. Terapy medic

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a) Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS :……………………… Buat pohon masalah
DO:……………………
b) Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
1……………………….........
2…………………………….
3……………………………..

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMP TANGGAL
TUPAN :
LE
TUPEN :
ME
NTASI KEPERAWATAN

N HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
Waktu (jam)
S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

1. Menjelaskan definisi dan batasan persalinan normal dan resiko tinggi

2. Menjelaskan faktor- faktor yang mempengaruhi proses persalinan: power,
passage,passenger, posisi ibu dan psikologis
3. Menjelaskan tentang proses persalinan
 Tanda- tanda mulainya persalinan
 Tanda- tanda persalinan semu dan sejati
 Mekanisme persalinan
 Tahapan persalinan: karakteristik kala I- IV
4. Adaptasi persalinan
 Adaptasi fetal
 Adaptasi maternal
 Adaptasi paternal
 Adaptasi sibling
5. Penatalaksanaan nyeri persalinan non farmakologik
 Metode persiapan persalinan: Lamaze, Bradley, dan dick read
 Tekhnik – tekhnik relaksasi dan bernafas
6. Menjelaskan pengkajian fetal
 Tekhnik mentoring : Auskultasi, DJJ, Elektronik fetal monitoring
 Non Stress Test
 Ultrasonografi
7. Menjelaskan cirri- cirri “family centered maternity care” dikamar beralin
8. Menjalaskan pengkajian faktor-faktor resiko persalinan
9. Menjelaskan persalinan abnormal
 Masalah dengan power
 Masalah dengan fetus
 Masalah dengan panggul
 Masalah dengan psikologis
 Persalinan premature
 Ketuban pecah sebelum waktunya
10. Asuhan keperawatan persalinan normal kala I yang berhubungan dengan masalah
keperawatan
 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
 Kurangnya volume cairan
 Perubahan eliminaasi urine
 Kecemasan
 Nyeri
 Tidak efektifnya koping individu
 Gangguan mobilisasi fisik
 Perubahan persepsi sensori
 Kurangnya self care
11. Asuhan keperawatan persalinan normal kala II yang berhubungan dengan masalah
keperawatan
 Kelelahan
 Nyeri
 Takut
 Koping individu tidak efektif
 Kurangnya volume cairan
 Resiko tinggi infeksi
12. Asuhan keperawatan persalinan normal kala III yang berhubungan dengan masalah
keperawatan
 Resiko tinggi infeksi
 Resiko tinggi injury
 Resiko tinggi kurangnya volume cairan b.d perdarahan
13. Asuhan keperawatan persalinan normal kala IV yang berhubungan dengan masalah
keperawatan masalah keperawatan
 Resiko tinggi injury b.d kontraksi uterus lemah
 Perubahan eliminasi urin
 Kurangnya volume cairan
 Nyeri b.d trauma perineum
 Kelelahan b.d proses persalinan
14. Menjelaskan karakteristik bayi baru lahir
15. Menguraikan pengkajian fisik bayi baru lahir
16. Asuhan keperawatan bayi baru lahir yang berhubungan dengan masalah keperawatan
 Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
 Hipotermia
 Resiko tinggi gangguan parenting
 Tidak efektifnya breast feeding
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

NY…..G...P…A…DENGAN….RUANG…..RS….

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal masuk : Hub dengan klien
Tgl Pengkajian :
Diagnosa Medis :

B. DATA UMUM KEHAMILAN

1. Kehamilan direncanakan ?ya/tidak
2. Riwayat Persalinan
Kehamilan Partus Hasil kehamilan Jenis Jenis Umur BB
di/penolong AB/prem/aterm/mola persalinan kelamin anak

3. Prenatal care : …kali

Kunjungan pertama :
Kontrasepsi yang lalu :
4. Kenaikan BB sebelum hami: ….kg
5. Pemeriksaan fisik dengan
a. TTV : BB sekarang..kg, BB sebelum hamil..kg
TB…Cm TD…mmhg nadi…x/m
Respirasi …x/m Suhu:
b. Muka
Muka : oedem/tidak
Mata : konjungtiva, sklera,
Telinga :
Hidung :
Mulut dan gigi: lembab/kering, caries/tidak
c. Dada
Payudara kanan/kiri : konsistensi
Bengkak : ada/tidak
 Benjolan : ada/ tidak
Colostrums ; ada/tidak
Putting : menonjol/ tidak, lecet/tidak
d. Abdomen
Leopold I : tinggi Fundus uteri …cm (hitung usia kehamilan)
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Kontraksi uterus (lamanya, interval, kekuatan, teratur/tidak) striae gravidarum
e. Ekstremitas
Oedema kanan/kiri
f. Pemeriksaan Dalam
Vulva/ vagina, portio, diameter, ketuban

D. DATA PENGETAHUAN
Managemen kala I – IV

E. KALA PERSALINAN
1. KALA I
a. Hasil pemeriksaan:
1) Kontraksi uterus, tanda dan gejala persalinan, lamanya kala I (dari jam berapa sampe
jam berapa)
2) Keadaan psikososial
3) Kebutuhan khusus klien
b. Evaluasi (SOAP)
2. KALA II
a. Hasil pemeriksaan:
1) Kala II mulai pada tanggal: jam berapa: tanda dan gejala: His, pemeriksaan dalam,
keadaan perineum, lamanya kala II
2) Keadaan psikososial
3) Kebutuhan khusus klien
4) Catatan kelahiran : jelaskan kronologis persalinan, hasil pemeriksaan beserta waktu, dan
hasil yang didapat dari pemeriksaan tersebut
5) Keadaan perineum
6) TTV ibu
7) pengobatan
b. Evaluasi (SOAP)
3. KALA III
a. Hasil Pemeriksaan
1) Kala III mulai pukul, tanggal, tanda dan gejala, pemeriksaan pelepasan tali pusat,
lamanya kala III
2) Cara kelahiran plasenta, pemeriksaan plasenta: karakteristik plasenta (keadaan
koteledon dan selaput), berat plasenta, ukuran plasenta, panjang tali pusat, pembuluh
darah
3) Perdarahan selama melahirkan
4) Keadaan psikososial
5) Kebutuhan khusus klien
b.Evaluasi (SOAP)
4. KALA IV
a. Hasil pemeriksaan:
 1) Kala IV dimulai pada pukul, tanggal
2) TTV
3) Keadaan uterus
4) Kandung kemih
5) Perdarahan
b. Evaluasi (SOAP) II. ASKEP
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

LAPORAN PENDAHULUAN POSTPARTUM NORMAL

1. Definisi postpartum
2. Tujuan pengawasan postpartum
3. Pengkajian Postpartum
4. Tahapan postpartum
5. Adaptasi fisiologis
6. Adaptasi Psikologis
7. Adaptasi keluarga
8. Ciri-ciri Family center Maternity care di ruang postpartum
9. Discharge Planning
10. Home Care
11. Asuhan keperawatan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

ASUHAN KEPERAWATAN POSTPARTUM

NY….P…A…DENGAN….DIRUANG….RS…..

II. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Tanggal masuk : Hub dengan klien :
Tgl Pengkajian :
Diagnosa Medis :

2. STATUS KESEHATAN
a. Riwayat menstruasi
1) Amenorhoe umur : …tahun
2) Siklus …hari, teratur/ tidak
3) Lamanya:…
4) Keluhan dismenorhoe:…
5) Keluhan Keputihan:
b. Riwayat kehamilan yang lalu
No Tahun Kelahiran: abortus, Penolong tindakan Komplikasi Keadaan Umur anak
preterm, aterm,mati kehamilan, anak & jenis
persalinan dan nifas se karang kelamin

1) Kontrasepsi yang pernah digunakan

2) Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: jantung, ginjal, asma/ TBC, hepatitis, DM,
hipertensi, epilepsl dll
3) Riwayat penyakit keluarga: jantung, hipertensi, DM
4) Riwayat Sosial
c. Riwayat kehamilan ini
1) Kehamilan ini: direncanakan/ tidak
2) Perasaan tentang kehamilan ini
3) Status perkawinan…kawin…kali
4) Kawin I:umur….tahun anak….orang
5) Kawin II
6) HPHT :
7) Kehamilan yang ke-:
8) HPL :
9) Keluhan-Keluhan :
 10) Trimester I :
11) Trimester II :
12) Trimester III :
13) Pergerakan anak : kapan ....Berapa kali ...
d. Riwayat persalinan sekarang
1) Tempat melahirkan
2) Jenis persalinan
3) Ditolong oleh
4) Komplikasi/ kelainan dalam persalinan
5) partus lama …jam/ menit
6) Plasenta: spontan, lengkap, ukuran, berat, sisa plasenta, kelainan
7) Perineum: utuh, robekan, episiotomy, anastesi
e. Perdarahan
f. Lama persalinan
kala I
kala II
kala III
g. Ketuban pecah: spontan…amnoitomy…lamanya…
Warna…bau/tidak…jumlah…
h. Komplikasi kala I, kala II
i. Keadaan bayi: lahir tanggal…jam…BB…nilai apgar…cacat bawaan…, masa gestasi
j. Keluhan utama (keluhan saat dikaji)
k. Riwayat keluhan sekarang (PQRST)

3. PENGKAJIAN dengan BUBBLE-HE (Breast ; Uterus ; Bleader ; Bowel ; Lochea ; Epysiotomy ;

Homan sign and Haemoroid ; Emotion)
1. Keadaan umum
2. TTV
a. Tekanan Darah: mmhg
b. Denyut nadi: x/m
c. Respirasi : x/m
d. temperatus: …C
3. Kepala
a. Rambut
b. Muka
c. mata
d. Hidung
e. Bibir
f. Leher
g. Cloasma Gravidarum
4. Payudara /BREAST
a. keadaan putting susu:
b. Areola:
c. luka
d. Pembengkakan
e. laktasi
f. Colostrum
g. Striae
h. Kebersihan
i. Kelainan
5. Abdomen/UTERUS
a. Striae:
b. linea
 c. Tinggi Fundus uteri
d. konsitensi uterus
e. kontraksi uterus
f. Adanya luka post operasi SC
g. keadaan luka
6. Kandung Kemih/BLEADER
Kandung kemih penuh atau kosong
1. Rectum / BOWEL
a. HAEMOROID
8. Vagina / LOCHEA
a. Jumlah, Bau, Warna, Adanya rasa gatal, Adanya Bekuan
b. Keadaan Vulva, Kebersihan, Perineum
c. Episiotomi ya/ tidak, Jenis, Panjang, Jahitan
d. Tanda- tanda infeksi (REEDA)
9. Ekstremitas/ HOMAN SIGN
a. Oedema, varises, tromboplebitis
b. CRT
c. Reflex hammer
10. Status emosional/EMOTION
A. evaluasi status psikologis (post partum blues, depresi, interaksi dengan keluarga dan
perawat)
B. Tak ing in, Taking hold, Letting go
11. Kemampuan perawatan sendiri
a. Perawatan payudara
b. Perawatan Perineum
c. Vulva hygiene
d. Perawatan bayi
e. Cara menyusui

12. Pola kebutuhan sehari- hari (ADL)

No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil Setelah melahirkan

1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekwensi
keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekwensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
 Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
6 Pola seksual
Frekwensi
Keluhan

4. DATA PENGETAHUAN
a. Tanda bahaya post partum
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam nifas
e. Personal hygiene
f. Perawatan bayi
g. Tekhnik menyusui yang baik

5. DATA PENUNJANG
a. Data laboratorium
b. Tindakan pengobatan

II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

III. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS :……………………… Buat pohon masalah

DO:……………………
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
1……………………….
2……………………………
3……………………………..
V. PERENCANAAN KEPERAWATAN

VI. IMPL HARI / TANGGAL

EME NO DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

NTAS TUPAN :
I
TUPEN :
KEPE
RAWATAN

N HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
Waktu (jam)
S:
O:
A:
P:
VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

1. Definisi penyakit
2. Manifestasi klinik
3. Etiologi dan faktor predisposisi
4. Patofisiologi
5. Penatalaksanaan Pengobatan dan implikasi keperawatan
6. Asuhan keperawatan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

NY…. DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN…..DIRUANG…..RS…KOTA…….

I. PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosa Medis :

Penanggung jawab
Nama suami :
Umur :
Suku/Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :
2. Alasan kunjungan ini :
3. Keluhan- keluhan :…
4. Riwayat kehamilan, persalinan

N Tgl/Thn Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit Anak

o persalinan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan
TB/ Umur JK
BB

5. Riwayat menstruasi
 Haid pertama : Umur…..Tahun…
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorrhoe :
 Teratur/tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
 Keputihan :
6. Kontrasepsi yang pernah digunakan …
7. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: jantung, ginjal, asma/TBC, hepatitis, DM,
Hipertensi, epilepsy, dll
 8. Riwayat penyakit keluarga: jantung, hipertensi, DM…
9. Riwayat social….
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
 Kesadaran:…
 TTV :
 Tinggi Badan
 Berat badan
2. Kepala
 Rambut :
 Muka : oedem/tidak
 Mata : konjungtiva, sklera,
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut dan gigi: caries/tidak
3. Leher
 JVP
 Kelenjar Getah Bening
 Kelenjar tyroid
4. Dada
 Jantung
 Paru
5. Payudara
 Bentuk
 Putting susu
 Pengeluaran
 Rasa nyeri
 Benjolan
 Striae
 Lain lain
6. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi :
Membesar
Striae
 Bekas luka ada/ tidak
 Oedem ada/tidak
 Ascites ada/tidak
 Kelainan lain
 Auskultasi:
7. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang
 Pinggang nyeri
8. Ekstremitas atas dan bawah
 Ekstremitas atas
Kebersihan
Reflek bisep/ trisep
Pergerakan
Kekuatan otot
Oedema
 Ekstremitas bawah
 Oedema
Reflek fatella
Reflek babinski
Pergerakan
Kekuatan otot
9. Genetalia
 Vulva/ vagina
Keadaan
Oedema
Pengeluaran pervaginam
Kelenjar Bartolin
Pembengkakan
Rasa nyeri
 Perineum: ada luka/tidak
 Kelainan lain
10. Anus : hemoroid ada tidak
11. Pola sehari- hari (ADL)

No Pola Sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil

1 Pola nutrisi
Makan
Frekwensi
Jenis makanan
Pantangan
Keluhan
Minum
Jenis minum
Frekwensi
keluhan
2 Eliminasi
BAK
Frekwensi
Warna
Keluhan
BAB
Frekwensi
Konsistensi
Warna
keluhan
3 Pola istirahat dan tidur
Siang
Malam
Keluhan
4 Personal hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Perawatan payudara
Perawatan vulva
keluhan
5 Pola aktivitas
Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
 6 Pola seksual
Frekwensi
Keluhan

12. Data Psikososial

13. Data Konsep Diri
14. Data penunjang Laboratorium
Hb, Glukosa, Protein urin, dll
15. Terapy medic

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS :………………………
DO:…………………… Buat pohon masalah

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1……………………….........
2…………………………….
3……………………………..

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI / DX KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

IMP TANGGAL
LE
TUPAN :
ME TUPEN :
NT
ASI KEPERAWATAN

N HARI / TGL NO. DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O
Waktu (jam)
S:
O:
A:
P:

CATATAN PERKEMBANGAN
NO DX HARI / TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
S:
O:
A:
P:
I:
E:
R:
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
JL. KERKOF NO.243 LEUWIGAJAH CIMAHI Telp (022) 6670015

FORMAT PENGKAJIAN PADA MASA KLIMAKTERIUM

DATA DEMOGRAFI
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Status Perkawinan

RIWAYAT PERIODE KLIMAKTERIUM

a. Hot Flushes
b. Kekeringan pada vagina.nyeri atau itching selama hubungan seksual
c. Siklus menstruasi yang tidak beraturan
d. Penggunaan kontrasepsi
e. Masalah dalam mengenali tanda dan gejala menopause
f. Perasaan klien menghadapi menopause
g. Riwayat penggunaan terapi hormone
h. Intake nutrisi
i. Riwayat merokok
j. Riwayat keluarga yg mengalami osteoporosis atau kanker

PEMERIKSAAN FISIK
a. TTV
b. Keadaan kulit
c. Keadaan payudara
d. Keadaan genital
 Keadaan Rambut pubis
 Keadaan labia mayora dan klitoris
 Keadaan lapisan vagina
 Flour albus: jumlah , warna , konsistensi, bau
 Perdarahan pervaginam: jumlah warna, konsistensi, bau
e. Abdomen
 Bantuk
 Posisi
 Lesi
 Keluhan lain
f. Ekstremitas

PSIKOSOSIAL

PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKSUAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG