Format Pengkajian Ruang Bersalin

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL (PERVAGINAM)

Hari: Tanggal:
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Nama :
Klien Suami

Status :
Obstetri
Usia : Usia :

Agama : Suku :

Pendidikan : Agama :

Pekerjaan : Pendidikan :

Alamat : Alamat :

2. GAMBARAN KASUS: (ceritakan kondisi awal mula klien datang ke RS)

3. RIWAYAT KEHAMILAN
a. Usia kehamilan pertama:
b. Parietas:
c. Jumlah anak hidup:
d. Penyulit persalinan sebelumnya:
e. Riwayat persalinan:
4. PEMERIKSAAN FISIK
Hari: Tanggal:
a. Kesadaran:
b. Vital Sign: TD: HR: RR: T:
c. Antropometri: BB sebelum hamil: BB saat hamil:
TB:
Pelvimetri: LILA:
d. Kepala dan Leher
Inspeksi:
Palpasi:
e. Payudara
Inspeksi:
Palpasi:
f. Jantung
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
g. Paru-paru
Format Pengkajian Ruang Bersalin

Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
h. Abdomen
Inspeksi:
Palpasi
LEOPOLD I:
LEOPOLD II:
LEOPOLD III:
LEOPOLD IV:
Usia kandungan (dihitung dari HPHT):
Kontraksi:
DJJ:
Pengeluaran pervaginam:
Perdarahan pervaginam:
Status janin:
i. Ekstremitas:
5. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR
Kebutuhan Sebelum hamil Selama hamil
Nutrisi

Makan:

Minuman:

Eliminasi

BAK:

BAB:

Istirahat:

Aktifitas:

Personal
Hygiene:

Pola seksual:

6. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai persalinan:
b. Tanda dan Gejala:
c. Pengkajian nyeri:
d. Kontraksi:
Format Pengkajian Ruang Bersalin

KALA II
a. Waktu:
b. Lama Kala:
c. Tanda dan gejala upaya mengejan:
d. Keadaan psikososial:
e. Terapi
f. Catatan kelahiran:
g. APGAR score
0 1 2 Tanda- 1 mnt 5 mnt 10 mnt
tanda
Tidak <100 >100 Denyut
ada
Tidak Tidak Baik Pernapasan
ada teratur
Lemah Sedang Baik Tonus otot
Tidak Meringis Menangis Peka
ada rangsang
Biru Merah Merah Warna
putih jambu, jambu kulit
ujung
biru

KALA III
a. Tanda dan gejala:
b. Plasenta lahir:
c. Vital Sign : TD: HR: RR: T:
d. Perdarahan:
e. Jahitan episiotomi:
f. Lama kala berlangsung:
g. Keadaan psikososial:
h. Pemeriksaan laboratorium:
i. Pengobatan (obat-obatan):

B. ANALISIS DATA
No Hari/tgl/jam Data fokus Problem Etiologi TTD

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I:
2. Kala II:
Format Pengkajian Ruang Bersalin

D. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil

E. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan

F. EVALUASI SUMATIF
Tgl/Jam Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: