A.

Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan Klien
Nama :
Umur :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Agama :
Tgl. Masuk Rumah Sakit :
Tanggal Pengkajian :
Unit/Kamar :
Diagnosis Saat Masuk :
2. Keluhan Utama :

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum sakit :
b. Sejak Sakit :

2. Pola nutrisi dan Metabolik

a. Sebelum sakit :
b. Setelah sakit :
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit :
b. Setelah sakit :
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit :
b. Setelah sakit :
 5. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum sakit :
b. Setelah sakit :
6. Persepsi dan koginitif
a. Sebelum sakit :
b. Setelah sakit :
7. Mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
a. Sebelum sakit :
b. Setelah sakit :

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : K/U :
Kesadaran :
2. Tanda – Tanda Vital
TD : MmHg N: x
/menit
S : ˚c RR: x
/menit
3. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Inspeksi :
1. Wajah       : 
2. Rambut    :
3. Mata         : 
4. Hidung     : 
5. Telinga     : 
6. Mulut      : 
Palpasi : 
4. Pemeriksaan Integumen
1. Inspeksi

2
 Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri taktertahan
□0-1 □2-3 □4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

5. Pemeriksaan dada/thorax
a. Inspeksi       : 
b. Palpasi        : 
c. Perkusi      :  
- Jantung    :
- Paru         :
d. Auskultasi  :
6. Pemeriksaan Payudara
1. Inspeksi

2. Palpasi

7. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi   :
b. Palpasi     :
c. Perkusi     :
d. Auskultasi : bising usus x/mt
8. Genetalia
Inspeksi :
Palpasi :
9. Ekstremitas

10. Neorologis :
D. Terapi
Nama Obat/Elektrolit Dosis Fungsi

3
E. Pemeriksaan Lab
Hemoglobin
Lekosit
Hematokrit PCV
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Basofil
Neutrofil
Covid 19

F. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

4
 1. DS :

DO :

2. DS :

DO :

3. DS :

5
 DO :

G. Diagnosa Keperawatan
1.

2.

3.

6
H. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
8
 I. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Ttd/
Har
Diagnos
i/ Par
a Ja Ja Ttd/
Tgl/ Implementasi Evaluasi (SOAP)
Kepera m m Paraf
Shif
watan af
t
10