POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PROGRAM DIPLOMA III KEBIDANAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :

ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Tanggal pengkajian : Jam pengkajian :

STEP I : PENGKAJIAN

A. IDENTITAS (Biodata) istri/suami

Nama Pasien :
Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat Rumah :

B. ANAMNESA (Data Subyektif )

Pada tanggal :
Pukul :
1. Keluhan utama :
2. Keluhan menyertai :
3. Riwayat Penyakit Sekarang :

4. Riwayat Menstruasi :
 a. Haid Pertama / Menarche :
b. Siklus :
c. Banyaknya :
d. Teratur/ Tidakteratur :
e. Lamanya :
f. Sifat darah :
g. Dismenorhoe :
5. Riwayat Perkawinan :
a. Status Perkawinan:
b. Kawin : Dengan suami
c. Lamanya : Anak :
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
TGL/ TEMP UMUR JENIS ANAK KEAD
N TAHUN AT HAMIL PERSA PEN PEN JNS BB PB NIF AAN
O PARTU PART LINAN OLO YULI AS ANAK
S US NG T SKG
1

2.

7. Riwayat Keluarga Berencana :

a. Baru :
b. Sesudah Bersalin/keguguran :
c. Pernahpakaialat KB :
d. Cara KB terakhir :
e. Keluhanselamamemakaikontrasepsi :
8. Riwayat penyakit menular :

II. PEMERIKSAAN FISIK (Data Objektif)

1. PemeriksaanUmum
Status Generalis
a. KeadaanUmum :
b. Kesadaran :
c. TekananDarah :
d. Suhu :
e. Nadi :
f. Respirasi :
g. Tinggi Badan :
h. BeratBadan :

2. PemeriksaanSistematis :

1) Kepala :
2) Muka :
3) Mata :
4) Hidung :
5) Telinga :
6) Mulutgigi/gusi :
7) Leher :
8) Dada dan axilla :
a) Mamae :
b) Axila :
9) Abdomen :
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
c) Taksiran berat janin :
d) Auskultasi :
e) Ekstremitas :
16. Pemeriksaanlaboratorium.
Darah :
Gol.Darah :
Urine :
USG :
 KLASIFIKASI DATA
A. DATA SUBJEKTIF

1.

2.

3.

B. DATA OBJEKTIF
1. KeadaanUmum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital :
4. TekananDarah :
5. Suhu :
6. Nadi :
7. Respirasi :
8. Tinggi Badan :
9. BeratBadan :
STEP II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

N DIAGNOSA/MASALAH
DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI
O AKTUAL
STEP III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

DIAGNOSA/MASALAH
NO DATA DASAR ANALISA/INTERPRETASI
POTENSIAL

STEP IV : Tindakan Emergency

STEP V : RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN
N DX: PERENCANAAN
 MASALAH/
O AKTUAL/ TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
POTENSIAL
STEP VI/VII : IMPLEMENTASI/EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

NO TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

1 2 3 4
 , ...........................................................2022

Pemeriksa

( ................................................. )

CT / Pembimbing Institusi CI / Pembimbing Lahan

( ............................................. ) ( .............................................. )

CATATAN PERKEMBANGAN
N TANGGAL/JAM SOAP PELAKSANAAN
O
S:
O:
1. KeadaanUmum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital :
4. TD :
5. Suhu :
6. Nadi :
7. Respirasi :
8. TB:
9. BB:
A:

P: