PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NEONATUS, BAYI, BALITA, DAN

PRASEKOLAH

KELOMPOK VII
1. MARIA GISELA AMSIKAN (19. 007)
2. SONIA LYZETE DE J. AMARAL (19. 015)
 PEMBAHASAN
 POKOK PEMBAHASAN :
• Pendokumentasian Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Anak Prasekolah
dengan Manajemen 7 Langkah Helen Varney dan SOAP
1. Pengertian Dokumentasi Asuhan Pada Neonatus, Bayi dan Balita
2. Manfaat Pendokumentasian
3. Cara Pendokumentasian
4. Bentuk Format SOAP
5. Format Pendokumentasian Asuhan Neonatus, Bayi dan Balita
 A. PENGERTIAN DOKUMENTASI ASUHAN PADA
NEONATUS, BAYI, DAN BALITA
• Dokumen adalah : suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum. Sedangkan Pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa atau objek maupun aktivitas pemberian jasa
(pelayanan) yang dianggap berharga dan penting.
• Dokumentasi asuhan dalam pelayanan kebidanan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan
kepada pasien.
• Manajemen kebidanan merupakan : metode atau bentuk pendekatan yang
digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, sehingga langkah-
langkah dalam manjemen kebidanan merupakan alur pikir bidan dalam
pemecahan masalah dan mengambil keputusan klinis.
• Metode pendokumentasian yang dilakukan dalam asuhan kebidanan adalah :
metode SOAP yang merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis,
dan singkat.
 SOAP merupakan singkatan dari :
S : Subyektif, menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data
klien melalui anamnesa sebagai langkah 1 varney.
Subyektif merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien yang
dapat dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa.
O : Objektif, menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil laboratorium, dan Tes diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus
untuk mendukung assessment sebagai langkah 1 varney.
Objektif merupakan data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan
oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan
laboratorium, USG, dll.
A : Assessment, menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan
interprestasi data subyektif dan objetif dalam suatu identifikasi :
1. Diagnosa atau masalah (diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian
mengenai konndisi klien: ibu hamil, ibu nifas, ibu bersalin, dan bayi baru
lahir).
2. Antisipasi diagnosa atau masalah potensial, atau perlunya tindakan segera
oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi atau rujukan sebagai
langkah 2, 3, dan 4 varney.
P : planning, menggambarkan pendokumenatasian dari perencanaan, tindakan
dan evaluasi berdasarkan assessment sebagai langakah 5, 6, 7, varney.
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumenatasian asuhan kebidanan, yaitu :
1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kamajuan informasi yang sistematis,
mengorganisasikan penemuan kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untku penyediaan
pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran
dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

B. MANFAAT PENDOKUMENTASIAN.
1. Sebagai dokumen yang sah
2. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mmengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam peranannya sebagai pembela (advocate) pasien,
misalnya dengan catat yang teliti pada pengkajian dan pemeriksaan awal dapat
membantu pasien misalnya : pada kasus penganiayaan, pemerkosaan, yang dapat
membantu polisi dalam pengutusan dan pembuktian.
 C. CARA PENDOKUMENTASIAN
1. Tahap I : pendokumentasian data subyektif dan obyektif. Semua data
yang telah dikumpulkan didokumentasikan kedalam format
pendokumentasian sesuai dengan situasi klien.

2. Tahap II : pendokumentasian hasil assessment. Setelah data subyektif

dan obyektif didokumentasikan hasil asseassment data yang akurat
berupa diagnosa atau masalah yang spesifik didokumentasikan sesuai
dengan nomenklatur diagnosa kebidanan.

3. Tahap III : menyusun rencana asuhan. Rencana asuhan yang sudah

dirumuskan dengan mencakup setiap hal yang berkaitan dengan
semua aspek asuhan kesehatan yang dsetujui oleh kedua bela pihak,
yaitu bidan dab klien didokumentasikan agar dapat dilaksanakan
dengan efektif.
4. Tahap IV : pelaksanaan asuhan yang telah direncanakan dengan
memperhatikan efesiensi dan keamanan tindakan :
• Pelaksanaan asuhan didokumentasikan dalam lembar
pelaksanaan asuhan.
• Bidan tidak melakukan sendiri semua asuhan.
• Bidan perlu memonitor pendokumentasian setiap tindakan
• Merupakan data yang menjadi bahan kajian bidan.

5. Tahap V : mendokumentasikan evaluasi keefektivitas pelaksanaan

rencana asuhan.
 D. BENTUK FORMAT SOAP
1. Narasi
a. Subyektif :
b. Obyektif :
c. Assessment :
d. Planning :
e. Catatan pelaksanaan :
Hari/tanggal Kegiatan Paraf
2. Matrik
Subjektif Objektif Assessment Plan

Catatan pelaksanaan :

Hari/tanggal Kegiatan Paraf

 E. FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUAHN
NEONATUS, BAYI DAN BALITA
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS
(MODEL NARATIF)
Tanggal pengkajian :
Jam :
Tempat penhgkajian:
Nama mahasiswa :
NIM :
I. SUBJEKTIF
A. Identitas
1. Identitas pasien
a. Nama bayi : B. Alasan Datang :
b. Umur bayi :
c. Tanggal/jam lahir : C. Riwayat kesehatan :
d. Jenis kelamin : 1. Riwayat kesehatan Maternal
a. Penyakit jantung :
b. Diabetes melitus :
2. Identitas penanggung jawab c. Penyakit ginjal :
a. Nama ayah/ibu : d. Penyakit hati :
b. Umur ayah/ibu : e. Hepatitis :
c. Agama : f. Penyakit kelamin :
g. RH atau isoimunisasi :
d. Suku/Bangsa :
h. Riwayat abortus :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
 3. Riwayat kesehatan intranatal
a. Tanggal lahir :
2. Riwayat Kesehatan Prenatal b. Tempat :
a. HPHT : c. Penolong :
b. ANC : d. Jenis persalinan :
c. Imunisasi TT : e. Lama persalinan :
d. BB ibu :
f. KK Pecah :
e. Keluhan TM I, II, III :
f. Perdarahan : g. Penyulit :
g. Pre Eklampsi : h. Penggunaan obat selama persalinan :
h. Eklampsi :
i. Gestasional diabetes :
j. Polyhidramnoin atau Olygohidramnian :
k. Infeksi :
4. Riwayat Postnatal
a. Usaha nafas dengan bantuan atau tanpa bantuan
b. APGAR score
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1 Denyut jantung
2 Usaha nafas
3 Tonus otot
4 Reflek
5 Warna kulit
TOTAL

c. Kebutuhan resusitasi............... Jenis................ Lama................

d. Trauma lahir
II. OBJEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda Vital :
4. Antropometri :
a. Berat Badan (BB):
b. Panjang Badan (PB) :
c. Lingkar Kepala (LK) :
d. Lingkar Dada (LD) :
e. LILA :
B. Pemeriksaan Fisik atau Status Present
1. Kepala :
a. Ubun-ubun :
b. Sutura, Molase :
c. Caput Succedaneum atau Cephal Hematoma
2. Muka :
3. Mata :
4. Hidung :
5. Telinga :
6. Mulut :
a. Bibir atau Palatum :
b. Pemeriksaan adanya bibir sumbing
7. Leher:
8. Dada :
a. Bentuk :
b. Puting susu :
c. Bunyi nafas :
d. Bunyi Jantung:
9. Bahu, Lengan dan tangan:
10.Abdomen atau perut :
a. Bentuk :
b. Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
c. Perdarahan tali pusat, jumlah pembuluh darah tali pusat
d. Lembak :
e. Benjolan :
11.Genitalia ataau Alat kelamin :
a. Laki-laki
1) Testis berada dalam scrotum
2) Penis berlubang dan letaknya diujung penis
b. Perempuan
1) Vagina berlubang :
2) Uretra berlubang :
3) Labia mayora dan labiya minora
12.Ekstrimitas Atas :
Tangan dan jari
13.Ekstrimitas bawah :
Tungkai dan kaki
14.Punggung atau spina :
15.Kulit :
a. Verniks :
b. Warna :
c. Pembengkakan :
d. Tanda-tanda lahir :
16.Reflek Fisiologis :
a. Reflek Morro :
b. Reflek Rooting :
c. Reflek Sucking :
d. Reflek Grasping :
e. Reflek Tonik Neck :
C. Pemeriksaan Penunjang :
III. ASSESSMENT
A. Diagnosa Kebidanan :
B. Masalah :
C. Kebutuhan :
D. Diagnosa Potensial :
E. Antisipasi atau Tindakan Segera:
1. Mandiri :
2. Kolaborasi :
3. Rujukan :
IV. PLANNING (Tanggal : ............... Jam : ................)
A. Perencanaan
B. Pelaksanaan
C. Evaluasi
 KELOMPOK 1
• PERTANYAAN (YULITA BELI USATNESI (19.018))
 Jelaskan tentang Refleks Fisiologis?

• JAWABAN (SONIA LYZETE. DE J. AMARAL (19.015))

1. Refleks Moro
 Refleks Moro atau bisa juga disebut sebagai refleks kejut. Kondisi ini terjadi saat bayi terkejut karena suara atau
gerakan yang tiba tiba juga cukup keras.
 Refleks pada bayi baru lahir ini membuatnya menundukkan kepala, memanjangkan tangan juga kaki, menangis,
lalu menekukkan kembali tangan serta kaki. Biasanya, refleks moro akan terlihat hingga bayi berusia 2 bulan.
2. Rooting Reflex
 Gerakan secara tiba-tiba ini terjadi ketika Anda menyentuh kulit di sekitar pipi dan pinggir mulut bayi. Bayi akan
mengikuti arah sentuhan tersebut sambil membuka mulutnya. Ia pun akan berusaha menggapai jari tangan
untuk dijilat dengan menggerakkan kepalanya.
 Refleks pada bayi baru lahir ini bukan gerakan yang tidak mengandung arti. Ini merupakan transisi supaya dapat
beradaptasi dan bertahan hidup di lingkungan baru. Rooting reflex ini juga membuat bayi mampu menemukan
payudara atau botol susu sehingga Anda bisa menyusui.
 Pada usia 4 bulan, gerakan yang terjadi secara tiba-tiba ini akan hilang karena bayi sudah bisa mendapatkan
puting susu atau dot botol tanpa kesulitan lagi mencari.
3. Refleks mengisap (sucking reflex)
 Ini merupakan jenis refleks yang terjadi setelah rooting reflex karena membantu bayi mengisap puting atau dot
untuk mendapatkan ASI maupun susu. Meskipun berbeda, tujuan kedua refleks ini sama, yaitu membantu bayi
untuk mendapatkan makanan. Ketika bagian atas atau langit-langit mulut bayi disentuh, bayi akan mulai
mengisap. Refleks mengisap mulai muncul saat usia 32 minggu kehamilan dan menjadi sempurna saat usia 36
minggu kehamilan. Oleh karena itu, bayi prematur biasanya belum bisa mengisap dengan baik. Tidak hanya dari
jari orangtua, bayi juga dapat melakukan gerakan secara tiba-tiba dengan mengisap jari atau tangannya sendiri
4. Asymmetric tonic neck reflex
 Berbeda dari refleks yang lain, asymmetrictonicneckreflex memang agak sulit terlihat. Meski begitu, refleks akan
jelas terlihat saat si Kecil sudah berusia 2 bulan dan akan menghilang saat usianya 5 bulan.
 Refleks jenis ini merupakan suatu tanda awal koordinasi mata dan kepala bayi yang akan menyediakan ia untuk
mencapai gerak sadar. Ketika kepala bayi digerakkan ke samping, lengan pada sisi tersebut akan lurus dan lengan
satunya akan menekuk. Jika bayi baru lahir tidak mampu untuk melakukan posisi ini hingga lewat usia 6 bulan,
kemungkinan besar bayi mengalami gangguan pada neuron motorik atas. 
5. Refleks menggenggam (palmar grasp reflex)
• Tangan bayi akan tetap tertutup selama bulan pertama. Biasa juga disebut sebagai grasp reflex, bayi akan
menutup jari-jarinya seperti gerakan menggenggam.
• Refleks menggenggam pada bayi baru lahir muncul ketika Anda menyentuh telapak tangannya. Misalnya, ketika
Anda menggelitik atau menaruh sesuatu di telapak tangan.
• Gerakan secara tiba-tiba ini muncul sejak lahir dan bisa bertahan hingga usia 5 ata 6 bulan. Ada kemungkinan
Anda juga bisa melihat hal serupa di area kaki ketika bayi berusia 9 bulan.
• PERTANYAAN (YULITA BELI USATNESI (19.018))
1. Berikan salah satu contoh SOAP pada Neonatus?
• JAWABAN (MARIA G. AMSIKAN (19.007))
 Contohnya SOAP pada Neonatus :
 Subjektif :
1. Ibu E mengatakan bahwa bayinya banyak menyusui.
2. Ibu menyusui bayi 8 kali sehari selama 2-3 jam.
3. Bayi istirahat dan tidur cukup.
4. Bayi usia 4 minggu telah diberi imunisasi BCG.
 Objektif :
1. Keadaan umum bayi baik.
2. Bayi sangat aktif.
3. Bayi menangis kuat.
4. Hasil pemeriksaan TTV pada bayi : a. c. Suhu : 36,6 ◦C.
Denyut jantung : 126x/menit.
d. PB : 42 cm.
b. Respirasi : 44x/menit. e. BB : 3.100 gram.
 Assessment :
1. Neonatus normal cukup bulan sesuai masa kehamilan.
2. Tidak ada masalah persalinan.
3. Ketergantungan perawatan dasar pada bayi.
4. Kebutuhan perawatan dasar pada bayi usia 6 minggu.
5. Masalah potensial tidak ada.
6. Tindakan segera tidak ada.
 Planning :
1. Beri tahu ibu tentang hasil pemeriksaan bayi, bahwa keadaannya baik. Ibu mengerti tentang
informasi yang diberikan oleh bidan.
2. Beri tahu ibu tentang pemberian ASI eksklusif selama minimal 6 bulan dan cara menyusui yang
benar, yaitu menyusui bayi dengan payudara kanan dan kiri secara bergantian. Ibu mengerti dan
melaksanakannya dengan baik.
3. Beri tahu kepada ibu tentang imunisasi selanjutnya pada saat bayi berusia 8 minggu (imunisasi
HB2, DPT 1, Polio 1). Ibu mengerti dan berjanji akan melaksanakannya.
4. Beri tahu ibu tentang cara merawat kebersihan bayi, baik kebersihan badan (fisik) maupun
kebersihan linkungan. Ibu melaksanakannya dengan baik.
5. Dokumentasikan hasil asuhan dalam catatan SOAP, dan hasilnya dicatat dalam buku dokumen
catatan kesehatan bayi.
• PERTANYAAN (KANISIA BEATA NONA KUNG (19.004))
1. Jelaskan tentang Kolom Matrik?

• JAWABAN (MARIA G. AMSIKAN (19.007))

 Kolom Matrik adalah data SOAP yang sudah atau telah diambil oleh
bidan atau perawat, kemudian dicatat atau mengisi kembali ke dalam
Kolom Matrik.
 KELOMPOK 6
• PERTANYAAN (SELVIANA CASANDRA SERAN (19.014))
1. Bidan perlu memonitor pendokumentasian setiap tindakan itu seperti apa?

• JAWABAN (SONIA LYZETE DE J. AMARAL (19.015))

 Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini
karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan
yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari
berbagai permasalahan yangmungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang
diberikan.
 Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga dipakai sebagai
informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan
oleh bidan. Disamping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan
penyebarluasan informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus
menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.