FORMAT PENGKAJIAN ASKEB KESEHATAN REPRODUKSI

Hari/tanggal masuk :
Pukul :
No. RM :
Tempat :
I. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas/Biodata
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

2. Anamnesa
a. Keluhan utama :
b. Riwayat menstruasi :
1. Umur menarche : th
2. Lamanya haid : hari
3. Jumlah darah haid : x ganti pembalut
4. Haid terakhir :
5. Gangguan haid :
c. Riwayat perkawinan
1. Pernikahan yang ke : kali
2. Pernikahan ke-1 umur : tahun dengan suami 1 : th
d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu:
Anak Usia Jenis Penolong penyulit BBL Hidup/mati JK Usia
ke kehamilan persalinan anak
1
2
3
e. Riwayat penyakit yang lalu/operasi:
f. Riwayat Ginekologi:
1. Infertilitas :
2. Infeksi virus :
3. PMS :
4. Cervisitis Cronis :
5. Endometriotis :
6. Myoma :
7. Polip servix :
8. Kanker kandungan :
9. Operasi kandungan :
10. Perkosaan :
g. Riwayat Keluarga Berencana:
1. Metode KB yang pernah dipakai :
2. Lama : tahun
3. Komplikasi dari KB :
II. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Berat badan/tinggi badan : kg/cm
d. Pemeriksaan Tanda Vital :
1. Tekanan darah :
2. Nadi :
3. Suhu :
4. Pernafasan :
 2. PEMERIKSAAN FISIK
3. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Obstetric
1. Abdomen
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
TFU : cm
Nyeri tekan :
Terdapat masa/tidak :
b. Gynekologi
1. Ano genital
a. Inspeksi :
b. Inspekulo vagina.portio :
c. Vaginal toucher :
d. Kesan panggul :
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG :
III. ANALISA
Diagnosa kebidanan : Ny/Nn “….”……………. dengan flour albus / erosiporsio /
kondiloma akuminata / dst
Masalah :
Kebutuhan :

IV. PENATALAKSANAAN