ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Hari/Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

A. IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN: IDENTITAS SUAMI :
1. Nama : Nama :
2. Umur : Umur :
3. Agama : Agama :
4. Suku Bangsa : Suku Bangsa :
5. Pendidikan : Pendidikan :
6. Pekerjaan : Pekerjaan :
7. Alamat : Alamat :
B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan kunjungan :

2. Keluhan utama :

3. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Lama :
d. Banyaknya :
e. Teratur / tidak teratur :
f. Dismenorhoe :
4. Riwayat Perkawinan :
a. Status perkawinan : kawin/ tidak
b. Kawin : kali
c. Lama perkawinan : tahun
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
N Tgl/thn Tempat Umur Jenis Penolon Tindaka Anak Laktas Komplika Keadaan
o Partus Partus Khmln Partus g n i si Anak
Jk BB PB Sekarang
6. Riwayat Kehamilan
a. HPHT :
b. HPL :
c. Kunjungan Kehamilan
Trimester I : kali
Keluahan :
Trimester II : kali
Keluahan :
Trimester III : kali
Keluahan :
d. Penyuluhan yang pernah didapat :
e. Imunisasi TT : lengkap/tidak lengkap
TT saat hamil : tanggal
f. Pergerakan janin : kali
g. ANC terpadu : sudah pernah/ belum pernah
7. Riwayat Keluarga berencana
Mulai memakai Berhenti/ Berganti Meotde
No
Jenis Kontrasepsi Tanggal/ Tanggal /
. Oleh Keluhan Oleh Alasan
Tahun Tahun

8. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit ibu
- Jantung :

- Ginjal :

- Asma :

- TBC :

- Hepatitis :

- DM :

- Hipertensi :

- Epilepsi :

- HIV/ AIDS :
 - Lain – lain :
b. Riwayat penyakit keluarga :
c. Riwayat keturunan kembar : ada/ tidak; dari
d. Riwayat operasi non obstetrik :
9. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
- Jenis/ variasi :
- Frekuensi :
- Porsi :
- Keluhan :
- Makan terakhir
Jam: porsi: jenis :
- Minum terakhir
Jam: porsi: jenis :
b. Eliminasi
- BAB (frekuensi,warna, konsistensi) :
Terakhir jam: Keluhan:
- BAK (frekuensi,warna) :
Terakhir jam: Keluhan:
c. Istirahat / Tidur :
- Berapa jam di malam hari :
- Keluhan :
- Tidur terakhir jam :
d. Personal Hygiene (mandi,ganti baju) :
e. Keadaan Psikologis :

f. Riwayat sosial budaya

- Dukungan keluarga :
- Keluarga lain yang tinggal serumah :
- Kebiasaan adat istiadat :
g. Penggunaan obat dan multivitamin :
- Tablet tambah darah :
- Multivitamin :
- Lain – lain :
h. Penggunaan obat terlarang / rokok/ alokohol/ jamu :
C. DATA OBYEKTIF
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. TTV :
d. TB :
e. BB sebelum hamil :
f. BB sekarang :
g. LLA :
2. Pemeriksaan Sistematis
a. Kepala :
 1) Rambut :
2) Muka :
3) Mata
a) Oedema :
b) Conjungtiva:
c) Sklera :
4) Hidung :
5) Telinga :
Mulut/gigi/gusi :
b. Leher
1) Kelenjar Tiroid :
2) Kelenjar Jugularis :
3) Kelenjar Limfe :
c. Dada dan Axilla
1) Mammae
a) Pembengkakkan :
b) Tumor :
c) Simetris :
d) Areola :
e) Putting susu :
f) Kolostrum/ASI :
2) Axilla
a) Benjolan :
b) Nyeri :
d. Punggung
1) Pembengkakan :
2) Deformitas tulang belakang :
3) CVAT :
e. Ekstremitas
1) Varices :
2) Oedema :
3) Refleks patella :
3. Pemeriksaan obstetric
a. Abdomen
1) Inspeksi
a) Pembesaran perut :
b) Linea alba/nigra :
c) Strie albican/livide :
d) Kelainan :
e) Bekas luka operasi :
2) Palpasi
a) Kontraksi :
b) Leopold I :
c) Leopold II :
d) Leopold III :
e) Leopold IV :
f) TFU Mc Donald :
g) TBJ :
 b. Anogenital
1. Inspeksi :

2. Pemeriksaan dalam
Tanggal : jam:

4. Pemeriksaan penunjang
b. Pemeriksaan laboratorium

.
c. Pemeriksaan penunjang lain

D. ANALISA DATA
Tanggal : Pukul :
1. Diagnosa Kebidanan

Data Dasar :
DS :

DO :

2. Masalah

3. Kebutuhan

E. PENATALAKSANAAN
Hari/ tanggal : Pukul :
 Pelaksana,

.................................
NIM.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi Clinical Instructure

.......................................... ....................................
NIP. NIP.
 LEMBAR OBSERVASI KALA I
Tanggal Jam Keluhan TTV Kontraksi Pemeriksaan dalam
 CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II

Tanggal : Jam :
Paraf CI
S

............................ .................
Ttd mahasiswa

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III

Tanggal : Jam :
 Paraf CI
S

............................ .................
Ttd mahasiswa

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA IV

Tanggal : Jam:
Paraf CI
S ..................
O

............................
Ttd mahasiswa