MANAJEMEN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

Tanggal / Jam Masuk :

Tanggal / Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :
No. Register :

Pengkajian
I. DATA SUBJEKTIF (ANAMNESA)
A. IDENTITAS
Nama Istri : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Status perkawinan : Ya / Tidak
Lamanya : tahun
Alamat :
No Telp/Hp :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Latar belakang kunjungan :
2. Yang menemani pasien pada kunjungan :
3. Datang dengan rujukan dari :
4. Riwayat haid
a. Menarche : tahun
b. Siklus : hari, teratur/tidak teratur
c. Lamanya : hari, banyaknya :
d. Masalah :
e. Haid terakhir :
5. Riwayat anak
a. Berapa jumlah anak yang diinginkan :
b. Jumlah anak laki-laki yang hidup :
c. Jumlah anak lahir hidup :
d. Umur anak terkecil :
6. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
a. Masalah dalam setiap persalinan :
b. Masalah dalam setiap nifas/meneteki :
7. Riwayat menyusui (saat ini)
a. Menyusui : Ya / Tidak
b. Usia anak terkecil :
c. Rencana penyapihan anak :
d. Penggunaan PASI :
8. Riwayat kontrasepsi yang lalu
 a. Metode yang digunakan :
b. Sejak :
c. Efek samping dari metode tersebut :
d. Drop out tersebut sejak :
e. Rencana KB baru yang akan digunakan :
9. Riwayat pengobatan /rokok / alcohol
a. Obat yang penah / sedang digunakan :
b. Tujuan pengobatan :
c. Cara pembelian :
d. Ketergantungan dengan rokok : Ya / Tidak
Berapa banyak per hari :
e. Ketergantungan dengan alcohol : Ya / Tidak
Berapa banyak per hari :
10. Riwayat atau masalah kesehatn yang lalu :
11. Riwayat atau masalah Kesehatan saat ini
a. Varises : Ya / Tidak
b. Hipertensi : Ya / Tidak
c. Infeksi vagina / PID : Ya / Tidak
d. Perdarahan ginekologis yang tidak diketahui penyebabnya : Ya / Tidak
e. Alergi : Ya / Tidak
f. Jantung : Ya / Tidak
g. Tumor : Ya / Tidak
h. Pusing / sakit kepala hebat : Ya / Tidak
i. Penyakit hati : Ya / Tidak
j. Diabetes mellitus : Ya / Tidak
k. Keputihan yang hebat : Ya / Tidak
l. Anemia : Ya / Tidak
m. Riwayat kehamilan Ektopik : Ya / Tidak
n. Myeri pada tungkai bawah : Ya / Tidak
o. Oedema : Ya / Tidak
p. Sesak nafas : Ya / Tidak
q. Riwayat penyakit kuning : Ya / Tidak
r. Lain-lain : Ya / Tidak
12. Pengetahuan pasien tentang KB
a. Manfaat KB :
b. Metode/jenis alat kontrasepsi :
c. Kelemahan / keuntungan :
d. Sarana pelayanan KB :
e. Indikasi dan kontraidnikasi :
f. Kemungkinan efek samping :
g. Metode / jenis yang dipilih klien :

II. DATA OBJEKTIF

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Respirasi : Frekuensi : x/menit, Sifat :
c. Nadi : Frekuensi : x/menit, Sifat :
d. Suhu : “C

2. Tinggi bada : cm
3. Berat badan : Kg
4. Kulit
a. Warna :
b. Kekenyalan :
c. Turgor :
5. Rambut
a. Warna :
b. Kebersihan :
c. Lain-lain :
6. Muka
a. Oedema :
b. Hiperpigmentasi :
c. Lain-lain : :
7. Mata
a. Konjungtiva :
b. Sklera :
c. Lain-lain :
8. Leher
a. Kelenjar thyroidea : teraba Membesar / Tidak
b. Vena jugularis : Membesar / Tidak
c. Lai-lain :
9. Dada
a. Bentuk : Simetris / Tidak
b. Auskultasi
Paru :
Jantung :
c. Buah dada
Bentuk : Simetris / Tidak
Konsistensi : Lembut / Keras
Pembesaran : Ya / Tidak
Teraba benjolan : Ya / Tidak
Pengeluaran ASI : Ya / Tidak
Lain-lain :
10. Abdomen
a. Pembesaran hepar : Ya / Tidak
b. Pembesaran Uterus : Teraba / Tidak
c. Lain-lain :
11. Ekstremitas
a. Oedema : Ya / Tidak
b. Varises : Ya / Tidak
c. Nyeri : Ya / Tidak
d. Lain-lain :
12. Vulva
a. Pengeluaran : Ya / Tidak
b. Warna / jenis :
c. Bau : Ya / Tidak
d. Lain-lain :
13. Pemeriksaan dalam (Toucher)
a. Posisi Rahim :
 b. Pembesaran Rahim : Ya / Tidak
c. Konsistensi Rahim :
d. Ukuran rahim :
e. Keadaan dinding Rahim :
f. Keadaan portio :
g. Kelainan / masalah :

B. PEMRIKSAAN PENUNJANG / LABORATORIUM

C. ANALISA DATA

D. PENATALAKSANAAN