SOAP ASUHAN KELUARGA BERENCANA

DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2023

Jam Pengkajian : 11.00
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Fitria Sa’idah Mardiah A.Md.Keb

A. PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama : Devi Ramputi Nama : Rizal Muhammad
Umur : 26 Tahun Umur : 37 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Ds. Cikeruh 01/01 Jatinangor Alamat : s.d.a

Subjektif (S)
1. Alasan Kunjungan : Klien mengatakan ingin pasang IUD
2. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 11 thn
b. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
c. Lama : + 6 hari
d. Siklus : 28 hari
e. Dismenorhoe : Ada
f. Flour Albus : Tidak ada
g. Haid Terakhir : 05 Maret 2023
4. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan ke :1
b. Lama Menikah : 2 thn
c. Usia menikah : 24 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu
Usia Persalinan Nifas
Anak
Thn (saat Penolon
Ke Jenis Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
ini) g
1 2021 - Keguguran Dokter - Tidak t.ak
2 2022 13 bln Normal Dokter P/2700/49/Hidup Tidak t.a.k

6. Kriteria Pelayanan Medis

a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi : Ya / Tidak
f. Obesitas : Ya / Tidak
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop
Pil. Suntik AKDR AKDR
No Kondisi KSK Implan Tubektomi Vasektomi
Prog DMPA LNG Cu
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 2022- Suntik 3 Bidan Bidan Tidak Ingin yang jangka
2023 bulan ada panjang

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi : Makan 3x/hari
b. Eliminasi : Tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat : Cukup
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : tidak ada keluhan
f. Aktifitas : aktif
g. Olahraga : jarang
h. Psikososial : tidak ada keluhan

Objektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadara : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 110/80 mmhg
- Suhu : 36,70C
d. BB /TB : 70 Kg / 160 Cm
e. Inspeksi
- Muka : tidak ada kelainan
- Mata : tidak ada kelainan
- Ekstremitas : tidak ada kelainan

f. Palpasi
- Abdomen : tidak ada kelainan
- Payudara : tidak ada kelainan
2. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
a. Vulva : tidak ada kelainan
b. Portio : tidak ada kelainan
c. Cairan : tidak ada kelainan
 d. Bau : tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan Penunjang : PP Tes Negatif

B. Analisi (A)
Diagnosa : P1A1 Akseptor Suntik 3 bulan ganti cara ke IUD

C. Penatalaksanaan
1. Melakukan konseling metode KB MKJP IUD dengan ABPK
Evaluasi : Klien sudah mengerti
2. Melakukan penapisan kriteria kelayakan medis untuk metode IUD dan Implan
dengan roda klop
Evaluasi : Tidak ada kontra indikasi untuk pemasangan IUD
3. Memastikan klien tentang metode KB yang akan dipilih
Evaluasi : Klien mantap melakukan pemasangan IUD
4. Menjelaskan prosedur pencabutan dan pemasangan IUD
Evaluasi : Klien sudah mengerti dan setuju
5. Meminta klien untuk menandatangain informed consent
Evaluasi : klien menandatangani informed consent
6. Meminta klien untuk mengosongka kandung kemih
Evaluasi : klien ke kamar mandi untuk berkemih dan vulva hygine
7. Mempersiapkan alat untuk pemasangan IUD
Evaluasi : alat sudah disiapkan
8. Melakukan pemasangan IUD sesuai SOP
Evaluasi : IUD sudah terpasang
9. Memberikan konseling pasca pemasangan IUD
Evaluasi : Klien sudah mengerti
10. Mengajarkan cara memeriksa benang sendiri di rumah
Evaluasi : klien mengerti cara untuk mengecek IUD sendiri di rumah
11. Merencanakan Kunjungan ulang setelah pemasangan IUD yaitu seminggu setelah
pemasangan atau sesegera mungkin jika ada keluhan
Evaluasi : pasien mengerti
12. Melakukan pendokumentasian dengan melengkapi rekam medik dan SOAP
Evaluasi : sudah dilakukan