DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR BONGKAR PASANG IUD DI

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2023

Jam Pengkajian : 12.30 Wib
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Canah Hasanah

A. PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama : Ny.A Nama : Tn. H
Umur : 35 Thn Umur : 41 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Sumur Kaum rt1/5 Alamat : s.d.a
desa Mengunarga Kec
Cimanggung

Subjektif (S)
1. Alasan Kunjungan : Ingin bongkar pasang IUD sudah waktunya di buka
2. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 thn
b. Banyaknya : 3-4x ganti pembalut/hari
c. Lama : + 6 hari
d. Siklus : 28 hari
e. Dismenorhoe : Tidak ada
f. Flour Albus : Tidak ada
g. Haid Terakhir : 10 maret 2023
4. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan ke : Satu
b. Lama Menikah : 15 thn
c. Usia menikah : 21 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu

Usia
Anak
Thn (saat
Ke Jenis Penolong Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
ini)
1 2009 14 Normal Bidan L/2800gr/47cm Menyusui Tidak ada
2 2013 10 Normal Bidan L/3800gr/48cm Menyusui Tidak ada
3 2016 7 Normal Bidan L/2600gr/47cm Menyusui Tidak ada
6. Kriteria Pelayanan Medis
a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi :YA
f. Obesitas :YA
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop

Pil. Suntik AKDR AKDR

No Kondisi KSK Implan Tubektomi Vasektomi
Prog DMPA LNG Cu

1 Obesitas 2 1 1p 1 1 1 c -

8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 2009 Suntik BPM Bidan Tidak ada Ingin punya anak
2 2013 Kb Masa - - - Ingin punya anak
subur
3 2016 IUD BPM Bidan Tidak ada Habis waktunya
dan mau di pasang
lagi
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi : Makan 3x/hari, menu bervariasi,minum 8-9 gelas perhari
b. Eliminasi : bab 2x, bak 4-5x lancar tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat : Cukup tidur 8,tidur jam 20.30 wib bangun jam 05.00
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : Bekerja di pabrik
 f. Aktifitas sexual : tidak ada keluhan 1minggu 2x
g. Olahraga : tidak olah raga
h. Psikososial : tidak ada keluhan

Objektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadara : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 150/80 mmhg
- Suhu : tidak dilaksanakan
d. BB /TB : 84Kg / 155 Cm
e. Inspeksi
- Muka : tidak ada kelainan dan tidak odema
- Mata : tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemia dan
seclera tidak icteric
- Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
- Ekstremitas : tidak ada kelainan, kaki dan tangan bisa berfungsi
f. Palpasi
- Payudara : tidak ada benjolan
- Abdomen : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
2. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
Inspeculo:
a. Vulva : tidak ada kelainan
b. Portio : tampak benang,tidak ada erosi,bentuk normal
c. Cairan : lendir bercampur darah sedikit
d. Bau : tidak berbau
3. Pemeriksaan Penunjang : tidak di lakukan

B. Analisi (A)
Diagnosa : P3A0 Akseptor dengan rencana bongkar pasang IUD Cu T 380A

C. Penatalaksanaan (p)
Tanggal 15 Maret 2023
 Jam 12.30 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada
ibu,ibu mengerti
 Jam 12.35 Memfasilitasi informed consent, ibu bersedia
 Jam 12.55 Melakukan Pencabutan dan Pemasangan AKDR Copper T 380
A,AKDR Copper T 380 A terpasang
 Jam 13.00Memberikan obat oral amoksilin 500 mg 10 tablet 3x1 dan asam
mefenamat 500 mg 10 tablet 3 x 1
 Jam 13.15 KIE pasca pemasangan meliputi tanda bahaya yang diwaspadai, cara
mengecek benang ,cara minum obat dan menjadwalkan kunjungan ulang,ibu mengerti
dan tgl 22 maret 2022
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR SUNTIK DENGAN GANTI
CARA IUD DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2023

Jam Pengkajian : 10.00 Wib
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Canah Hasanah

A.PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama : Ny.S Nama : Tn, A
Umur : 44 Thn Umur : 48 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Pasir Nanjung Alamat : s.d.a
Kec Cimanggung

Subjektif (S)
1. Alasan Kunjungan : Mau pasang iud
2. Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 thn
b. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
c. Lama : + 6 hari
d. Siklus : 28 hari
e. Dismenorhoe : Tidak ada
f. Flour Albus : Tidak ada
g. Haid Terakhir : 30-1-2023
4. Riwayat Perkawinan
a.Perkawinan ke 1
b.Lama Menikah : 26 thn
c.Usia menikah : 17 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu

Usia
Thn (saat
Anak
ini) Jenis Penolong Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
Ke
1 1999 23 Normal Bidan L/3000gr/49cm Menyusui Tidak ada
2 2007 16 Normal Bidan L/2900gr/48cm Menyusui Tidak ada
 6. Kriteria Pelayanan Medis
a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi :YA
f. Obesitas : Ya / Tidak
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop

Pil. Suntik AKDR AKDR

No Kondisi KSK Implan Tubektomi Vasektomi
Prog DMPA LNG Cu

1 Hipertensi 3 1 2 1 1 1 c -

8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 1999 Suntik 3bln BPM Bidan Tidak ada Bosan di suntik
2 2003 Tidak KB - - - Ingin punya anak
3 2007 Suntik 3bln BPM Bidan Tidak ada Tensi menjadi
tinggi
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi : Makan 3x/hari, menu bervariasi,minum 8-9gelas perhari
b. Eliminasi : Tidak ada keluhan bab dan bak lancar
c. Pola Istirahat : Cukup 8jam tidur mulai jam 21.30 bangun jam 05.00wib
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : tidak ada keluhan
f. Aktifitas sexual : 1 minggu sekali
g. Olahraga : Tidak berolah raga
 h. Psikososial : tidak ada keluhan

Objektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 140/90 mmhg
- Suhu : tidak di lakukan
- BB /TB : 59Kg / 150 Cm
d. Inspeksi
- Muka : tidak ada kelainan, muka tidak odema
- Mata : tidak ada kelainan, konjungtiva tak anemis scelera tak
icterik
- Abdomen : tidak ada luka bekas operasi
- Ekstremitas : berfungsi dan tidak ada kelainan
e. Palpasi
- payudara : tidak ada benjolan
- abdomen : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
2. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
Inspeculo:
a. Vulva : tidak ada kelainan
b. Portio : tidak ada erosi ,tidak ada polip
c. Cairan : tidak ada cairan
d. Bau : tidak berbau
3. Pemeriksaan Penunjang : tes kehamilan negatip

B. Analisi (A)
Diagnosa : P2A0 Akseptor rencana dengan pemasangan iud Cu T380A

C.PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 15 Maret 2023
 Jam 10.00 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada
ibu,ibu mengerti
 Jam 10.15 Memfasilitasi informed consent, ibu bersedia
 Jam 10.30 Melakukan Pemasangan AKDR Copper T 380 A
 Jam 10.32 Memberikan obat oral amoksilin 500 mg 10 tablet 3x1 dan asam
mefenamat 500 mg 10 tablet 3 x 1
 Jam 10.40 KIE pasca pemasangan meliputi tanda bahaya yang diwaspadai, cara
mengecek benang ,cara minum obat dan menjadwalkan kunjungan ulang,ibu mengerti
dan tgl 21maret 202
DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR PIL DENGAN GANTI
CARA IMPLAN DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2023

Jam Pengkajian : 11.30 Wib
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Canah Hasanah

A. PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama : Ny. S Nama : Tn O
Umur : 42 Thn Umur : 44 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : Dagang
Alamat : Desa Cihanjung Kec Alamat : s.d.a
Cimanggung

Subjektif (S)
1. Alasan Kunjungan : Ingin Pasang Implan
2. Keluhan Utama : Minum pil bosan dan suka lupa
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 thn
b. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
c. Lama : + 7 hari
d. Siklus : 28 hari
e. Dismenorhoe : Tidak ada
f. Flour Albus : Tidak ada
g. Haid Terakhir : 08 maret 2023
4. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan ke 1
b. Lama Menikah : 22 thn
c. Usia menikah : 20 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu
Usia
Anak
Thn (saat
Ke Jenis Penolong Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
ini)
1 2004 14 Normal Bidan L/3000gr/49cm Menyusui Tidak ada
2 2010 10 Normal Bidan P/3000gr/50cm Menyusui Tidak ada
6. Kriteria Pelayanan Medis
a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi : Ya / Tidak
f. Obesitas : Ya / Tidak
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop
Pil. Suntik AKDR AKDR
No Kondisi KSK Implan Tubektomi Vasektomi
Prog DMPA LNG Cu
1 1 1 1 1 1 1 1 c -

8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 2014 Suntik PMB Bidan Tidak ada Tidak haid
2 2019 Pil PMB Bidan Tidak ada Bosan minum pil
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi : Makan 3x/hari, menu bervariasi, minum 8 gelas sehari
b. Eliminasi : Bab rutin 2x/perhari, bak 4-5x sehari tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat : Cukup tidur jam 21.00 bangun jam 05.00
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : Pekerjaan rutin rumah tangga
f. Aktifitas sexual : 2x seminggu tidak ada keluhan
g. Olahraga : Seminggu 1x
h. Psikososial : tidak ada keluhan
Objektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadara : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 120/80 mmhg
- Suhu : Tidak di lakukan pengukuran
- BB /TB : 60Kg / 158 Cm
d. Inspeksi
- Muka : Normal, tidak odema
- Mata : Konjungtiva tidak anemia dan icterus dan fungsi
penglihatan normal
- Ekstremitas : Kaki berfungsi normal dan tidak ada kelainan
e. Palpasi
- Payudara : tidak ada benjolan ,tidak ada bengkak
- Abomen : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
f. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
- Vulva : tidak dilaksanakan
- Portio : tidak dilaksanakan
- Cairan : tidak dilaksanakan
- Bau : tidak dilaksanakan
g. Pemeriksaan Penunjang : Event Tes negatip

B. Analisi (A)
Diagnosa : P2A0 Akseptor Kb dengan rencana pasang implan 2 batang

C. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 15 Maret 2023
 Jam 11.30 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu mengerti
 Jam 11.32 Memfasilitasi informed consent,klien bersedia
 Jam 11.35 Menyuntikan lidocaine 1%,2 ml, tidak ada reaksi alergi
 Jam 11.40 Melakukan Pemasangan implan dengan teknik patah putar, implan 2 batang
terpasang
 Jam 11.42 Memberikan obat oral amoksilin 500 mg 10 tablet 3 X 1 dan asam
mefenamat 500 mg 10 tablet 3 X 1 tablet
 Jam 11.45 Melakukan KIE tentang tanda bahaya yang di waspadai, cara merawat luka,
cara minum obat, ibu mengerti dan menyepakati kunjungan ulang, tgl 21 Maret 2023
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN DENGAN BONGKAR PASANG IMPLAN
DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2023

Jam Pengkajian : 10.30 Wib
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Canah Hasanah

A. PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama :Ny. S Nama : Tn D
Umur : 31 Thn Umur : 38 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Buruh
Alamat :Desa Cimanggung Alamat : s.d.a
Kec Cimanggung

Subjektif (S)
1.Alasan Kunjungan : Ingin bongkar pasang Implan sudah waktunya di buka
2.Keluhan Utama : Tidak ada
3. Riwayat Menstruasi a.Menarche
: 15 thn
b.Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
c.Lama : + 4 hari
d.Siklus : 28 hari
e.Dismenorhoe : Tidak ada
f.Flour Albus : Tidak ada
g.Haid Terakhir : 22-02- 2023
4. Riwayat Perkawinan
a.Perkawinan ke : 1 b.Lama
Menikah : 10 thn c.Usia
menikah : 20 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu
Usia
Anak
Thn (saat
Ke Jenis Penolong Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
ini)
1 2014 9 Normal Bidan L/2800gr/52cm Menyusui Tidak ada
2 2019 4 Normal Bidan L/3000gr/50cm Menyusui Tidak ada
6. Kriteria Pelayanan Medis
a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi : Ya / Tidak
f. Obesitas : Ya / Tidak
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop
Pil. Suntik AKDR AKDR
No Kondisi KSK Implan Tubektomi Vasektomi
Prog DMPA LNG Cu
1 1 1 1 1 1 1 1 c -

8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 2014 Suntik BPM Bidan Tidak ada Tidak haid
2 2019 Implan Puskesmas Bidan Tidak ada Sudah waktunya di
buka
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari :

a. Nutrisi : Makan 3x menu bervariasi, minum 8-9 gelas perhari

b. Eliminasi : Bab 2x rutin, bak 4-5x perhari tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat : Cukup tidur jam 21.00 bangun jam 05.00 wib
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : Mengerjakan rutin pekerjaan rumah tangga
f. Aktifitas sexual : seminggu 2x tidak ada keluhan
g. Olahraga : 1x/ minggu
h. Psikososial : tidak ada keluhan
Objektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadara : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 120/80 mmhg
- Suhu : Tidak di periksa
- BB /TB : 70Kg / 155 Cm
d. Inspeksi
- Muka : normal, tidak odema
- Mata : konjungtiva tak anemia, scerla tak icterik
- Ekstremitas : tidak ada kelainan
e. Palpasi
- Payudara : tidak ada benjolan , bengkak
- Abdomen : tidak ada benjolan ,nyeri tekan
f. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
- Vulva : tidak diperiksa
- Portio : tidak diperiksa
- Cairan : tidak diperiksa
- Bau : tidak diperiksa
g. Pemeriksaan Penunjang : Tes kehamilan negatip

B. Analisi (A)
Diagnosa : P2A0 Akseptor KB rencana Bongkar Pasang Implan 2 Batang

C. Penatalaksanaan (P)
Tanggal 16 Maret 2023
 Jam 10.30 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
 Jam 09.32 Memfasilitasi informed consent,klien bersedia
 Jam 09.35 Menyuntikan lidocaine 1%,2 ml, tidak ada reaksi alergi
 Jam 09.45 Melakukan pencabutan implant dengan Teknik U, didapatkan 2 batang implant
utuh
 Jam 09.50Melakukan Pemasangan implan dengan teknik putar patah, implan 2 batang
terpasang
 Jam 09.52 Memberikan obat oral amoksilin 500 mg 10 tablet 3 X 1 dan asam
mefenamat 500 mg 10 tablet 3 X 1 tablet
 Jam 09.57 Melakukan KIE tentang tanda bahaya yang di waspadai, cara merawat luka,
cara minum obat, ibu mengerti dan menyepakati kunjungan ulang, tgl 23 Maret 2023
 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA
AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BLN DENGAN GANTI CARA KE PASANG IUD CU T 380A
DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2023

Jam Pengkajian : 13.00 Wib
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Canah Hasanah

A. PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama :S Nama :H
Umur : 27 Thn Umur : 27 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Cikahuripan Alamat : s.d.a
Kec Cimanggung Kab
Sumedang

Subjektif (S)
1. Alasan Kunjungan : Ingin Pasang IUD
2. Keluhan Utama : KB Suntik sudah bosan
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 14 thn
b. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
c. Lama : + 4 hari
d. Siklus : 28 hari
e. Dismenorhoe : Tidak ada
f. Flour Albus : Tidak ada
g. Haid Terakhir : 20-2-2023
4. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan ke : Satu
b. Lama Menikah : 7 thn
c. Usia menikah : 19 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu
Usia
Anak
Thn (saat
Ke Jenis Penolong Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
ini)
1 2016 7 Normal Bidan P/2900gr/47cm Menyusui Tidak ada
2 2019 4 Normal Bidan P/3000gr/48cm Menyusui Tidak ada
 3 2022 10bln Normal Bidan L/3100gr/49cm Menyusui Tidak ada

6. Kriteria Pelayanan Medis

a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi : Ya / Tidak
f. Obesitas : Ya / Tidak
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop
Pil. Suntik AKDR AKDR
No Kondisi KSK Implan Tubektomi Vasektomi
Prog DMPA LNG Cu
1 1 1 1 1 1 1 1 A -

8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 2016 Suntik 3bln BPM Bidan Tidak ada Ingin punya anak
2 2019 Pil BPM Bidan Tidak ada Ingin punya anak
3 2022 Suntik 3bln BPM Bidan Tidak ada Tidak ingin punya
anak
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi : Makan 3x/hari, menu bervariasi,Minum 8-9 gelas perhari
b. Eliminasi : Bab 1x, bak 4-5x lancar tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat : Cukup tidur jam 20.30 wib bangun jam 05.00
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : Tidak bekerja
f. Aktifitas sexual : tidak ada keluhan 1minggu 2x
g. Olahraga : Satu minggu 1kali
 h. Psikososial : tidak ada keluhan

Objektif (O)
A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadara : Compos mentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 120/80 mmhg
- Suhu : Tidak di lakukan
- BB /TB : 47Kg / 146Cm
d. Inspeksi
- Muka : tidak ada kelainan dan tidak odema
- Mata : konjungtiva tidak anemia dan seclera tidak icteric
- Ekstremitas : tidak ada kelainan,kaki dan tangan berfungsi
- Perut : tidak luka bekas operasi
e. Palpasi
- Payudara : tidak ada benjolan dan bengkak
- Abdomen : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
g. Inspeculo :
- Vulva : tidak ada kelainan
- Portio : tidak ada erosi ,tidak ada polip
- Cairan : lendir
- Bau : tidak berbau
h. Pemeriksaan Penunjang : tes kehamilan negatip

B. Analisi (A)
Diagnosa : P3A0 Akseptor KB dengan kebutuhan kb pasang IUD CuT 380A

C. Penatalaksanaan
Tanggal 16 Maret 2023
 Jam 13.05 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan kepada
ibu,ibu mengerti
 Jam 13.07Memfasilitasi informed consent, ibu bersedia
 Jam 13.17 Pemasangan AKDR Copper T 380 ,AKDR Copper T 380 A terpasang
 Jam 13.18 Memberikan obat oral amoksilin 500 mg 10 tablet 3x1 dan asam
mefenamat 500 mg 10 tablet 3 x 1
 Jam 13.23 KIE pasca pemasangan meliputi tanda bahaya yang diwaspadai, cara
mengecek benang ,cara minum obat dan menjadwalkan kunjungan ulang,ibu mengerti
dan tgl 23maret 2023
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR SUNTIK GANTI CARA
IMPLAN DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 17 Maret 2023

Jam Pengkajian : 09.10 Wib
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Canah Hasanah

A. PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama : Ny.Y Nama : Tn. M
Umur : 45 Thn Umur : 48 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Sundulang rt 2/7 Alamat : s.d.a
Kec Cimanggung

Subjektif (S)
1. Alasan Kunjungan : Ingin pasang implan
2. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 15 thn
b. Banyaknya : 2-3x ganti pembalut/hari
c. Lama : + 5 hari
d. Siklus : 28 hari
e. Dismenorhoe : Tidak ada
f. Flour Albus : Tidak ada
g. Haid Terakhir : 13- maret -2023
4. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan ke : Satu
b. Lama Menikah : 25 thn
c. Usia menikah : 21 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu
Anak Usia (saat
Thn
Ke ini) Jenis Penolong Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
1 1998 24 Normal Bidan L/3300gr/48cm Menyusui Tidak ada
2 2005 17 Normal Bidan L/3600gr/49cm Menyusui Tidak ada
3 2012 Meninggal Normal Bidan P/3600gr/47 Menyusui Tidak ada
4 2014 9 Normal Bidan L/3200gr/50 Menyusui Tidakada
5 2016 Abortus
 6. Kriteria Pelayanan Medis
a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi : Ya / Tidak
f. Obesitas : Ya / Tidak
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop
Pil. Suntik AKDR AKDR
No Kondisi KSK Implan Tubektomi Vasektomi
Prog DMPA LNG Cu
1 1 1 1 1 1 1 1 A -

8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 1998 Suntik BPM Bidan Tidak ada Ingin punya anak
2 2005 Suntik BPM Bidan Tidak ada Ingin punya anak
3 2012 Suntik BPM Bidan Tidak ada Ingin punya anak
4 2014 Pil Apotik Tidak ada Ingin punya anak
5 2016 Pil Apotik Tidak ada Sudah lama
minum pil
9. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi : Makan 3x/hari, menu bervariasi,minum 8-9 gelas/hari
b. Eliminasi : bab 2x bak 4-5x lancar tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat : Cukup tidur jam 21.00 wib bangun jam 04.30
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : Tidak bekerja
f. Aktifitas sexual : tidak ada keluhan 1minggu 2x
g. Olahraga : tidak olah raga
h. Psikososial : tidak ada keluhan
Objektif (O)
A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadara : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 117/80 mmhg
- Suhu : tidak dilakukan
- BB /TB : 54Kg / 152Cm
d. Inspeksi
- Muka : tidak ada kelainan dan tidak odema
- Mata : tidak ada kelainan, konjungtiva tidak anemia dan
seclera tidak icteric
- Ekstremitas : tidak ada kelainan, kaki dan tangan bisa berfungsi
e. Palpasi
- Payudara : tidak ada benjolan
- Abdomen : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
- Vulva : tidak di periksa
- Portio : tidak di periksa
- Cairan : tidak di periksa
- Bau : tidak di periksa
g. Pemeriksaan Penunjang : tes kehamilan negatip

B. Analisi (A)
Diagnosa : P4A1 Akseptor KB rencana Pasang Implan 2batang

C.PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 17 Maret 2023
 Jam 09.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
mengerti
 Jam 09.22 Memfasilitasi informed consent,klien bersedia
 Jam 09.25 Menyuntikan lidocaine 1%,2 ml, tidak ada reaksi alergi
 Jam 09. 35 Melakukan pemasangan implant 2 batang dengan teknik putar
patah,implan 2 batang terpasang
 Jam 09.41 Memberikan obat oral amoksilin 500 mg 10 tablet 3 X 1 dan asam
mefenamat 500 mg 10 tablet 3 X 1 tablet
 Jam 09.46 Melakukan KIE tentang tanda bahaya yang di waspadai, cara merawat luka,
cara minum obat, ibu mengerti dan menyepakati kunjungan ulang, tgl 22 Maret 2023