DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.

Y P2A0 AKSEPTOR IMPLAN DI RS UKM

TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2023

Jam Pengkajian : 09.30 WIB

Tempat Pengkajian : RS UKM

Nama Pengkaji : Diah Ayu Cahyanti

A. Pengkajian Data

Identitas/Biodata Klien Identitas/Biodata Pasangan

Nama : Ny. Y Nama : Tn. A

Umur : Cimahi, 15-3-1984/39 Th Umur : 43 Th

Agama : Islam Agama : islam

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT/KADER Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Rahayu Marga Alamat : Desa Rahayu Marga

Asih Asih

Subjektif ( S )

1. Alasan Kunjungan

Ibu ingin mengganti metode KB, sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 1 bulan dan besok
adalah jadwal suntik ulangnya, setelah berdiskusi dengan suami, ibu ingin menggunakan KB
Implan.

2. Keluhan Utama
Ibu belum menstruasi sejak 2 tahun yang lalu saat menggunakan KB suntik 1 bulan.
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 12 Th
b. Banyaknya : 3-4 kali sehari
c. Lama : 7 hari
d. Siklus Teratur/Tidak Teratur : Teratur
e. Dismenorhea : Tidak Ada
f. Flour Albus : Tidak Ada
g. Haid Terakhir : Tidak mens sejak 2 tahun yang lalu sejak
memakai kb suntik 1 bulan

4. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan ke- :1
b. Lama Kawin : 15 Th
c. Usia Saat Kawin : 19 Th

5. Riwayat Kehamilan nifas yang lalu :

Persalinan Nifas
Anak Tahun Usia
Tempat Jenis BB/PB Laktasi Komplikasi
Spontan

1 2010 13 th BPM Spontan 2,2kg/49cm Menyusui Tidak Ada

2 2017 6 th BPM Spontan 2,4kg/49cm Menyusui Tidak Ada

6. Kriteria Kelayakan Medis :

a. Penyakit Hati : Tidak Ada
b. Kanker Payudara : Tidak Ada
c. Tromboemboli Vena : Tidak Ada
d. Penyakit Kardiovaskular : Tidak Ada
e. Hipertensi : Ada
f. Obesitas : Tidak Ada
g. Merokok : Tidak Ada
h. Sakit Kepala : Tidak Ada
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Tidak Ada
j. HIV/AIDS : Tidak Ada
k. IMS : Tidak Ada
l. Penyakit Radang Panggul : Tidak Ada
m. Sepsis : Tidak Ada
n. Postpartum dan Menyusui : Tidak
o. Nulipara : Tidak
p. Usia Remaja : Tidak
q. Pendarahan : Tidak Ada
r. Mioma Uteri : Tidak Ada
 s. Neoplasia Cervical : Tidak Ada
t. Kanker serviks : Tidak Ada

Kriteria kelayakan medis menurut roda klop dengan klien hipertensi > 160 mmhg:

Metode pil kombinasi 4

Metode pil progestin 2
Injeksi progestin 3
Metode implan 2
Metode AKDR Levonogestrel 2
Metode AKDR Copper 1
Tubektomi S
vasektomi

Kriteria kelayakan medis menurut roda klop dengan klien hipertensi < 160 mmhg:

Metode pil kombinasi 3

Metode pil progestin 1
Injeksi progestin 2
Metode implan 1
Metode AKDR Levonogestrel 1
Metode AKDR Copper 1
Tubektomi C
vasektomi

Rekomendasi: AKDR

7. Riwayat Kontrasepsi :

NO TAHUN JENIS TEMPAT TENAGA KPMPLIKASI ALASAN

KB PELAYANAN PELAYANA BERHENTI/MENGGANTI
N METODE

1 2010 Suntik BPM Bidan Tidak Ada Ingin hamil

1 bulan

2 2017 Implant Puskesmas Bidan Tidak Ada Tangan gatal

3 2020 Suntik BPM Bidan Tidak ada Tidak mens 2 tahun

1 bulan

8. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi : Makan 3 kali sehari, Minum 6-8 gelas per hari
 b. Eliminasi : BAB 1 hari sekali, BAK 4-5 kali/hari
c. Pola Istirahat : Tidur malam 8 jam per hari
d. Personal Hyigine : mandi 2 kali per hari
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Aktivitas Seksual : melakukan hubungan seksual 1 minggu sekali
g. Olahraga : melakukan olahraga seminggu sekali
h. Psikososial : Baik, tidak ada keluhan

Objektif (O )

1. Pemeriksaan Fisik :
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : CM
c. Tanda Vital :
 TD : 160/100 Mmhg
 Suhu : 36,5
d. BB/TB : 75 kg/tidak tahu tinggi badannya
e. IMT :
f. Inspeksi :
 Muka : Simetris, Tidak ada oedema
 Mata : Penglihatan Baik, skelra putih, Konjungtiva tidak
pucat
 Ekstremitas : Simetris, Tidak ada oedema, pergerakan normal

g. Palpasi :
 Payudara : Simetris, Tidak ada benjolan
 Abdomen : Tidak ditemukan ada Massa, tidak ada nyeri tekan
. h. Pemeriksaan Genitalia/Dalam
 Vulva : Tidak dilakukan
 Portio : Tidak dilakukan
 Uterus : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Penunjang : pp test negatif, Rapid Antigen NR

B. Analisa
Ny. Y 39 tahun P2 A0 Akseptor KB suntik 1 bulan ganti cara Implan Dengan Hipertensi

B. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 21 Juni 2023

Jam 09.30 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, klien
mengerti.
Jam 09.40 melakukan konsultasi pada dokter tentang keadaan ibu dengan hipertensi, advise
dokter, tensi ulang jika masih tinggi tensinya berikan antihipertensi nipedipine 10 mg, observasi
30 menit kemudian tensi ulang

Jam 09.45 Memfasilitasi konseling, ibu memutuskan tetap dipasang implant

Jam 09.46 Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah, Jam 09.47 Tekanan Darah
180/120, nipedipine 10 mg diminum klien, observasi 30 menit

Jam 10.17 melakukan pemeriksaan Tekanan Darah ulang, TD 160/90, melakukan konsultasi
ulang ke dokter, advise boleh pasang implan.

Jam 10.20 Menginformasikan kembali hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan pada
klien, bahwa klien bisa di lakukan pemasangan implan, menganjurkan klien untuk mencuci
lengan kiri kembali, Klien mengerti.

Jam 10.35 Melakukan penyuntikan anastesi lokal dengan lidocaine 2 ml secara IC dan
dilanjutkan dengan secara SC, Tidak ada reaksi alergi pada klien.

Jam 10.40 Melakukan pemasangan implan 2 batang secara subcutan sesuai pola, implan
terpasang 2 batang, tidak ada ekspulsi, tidak ada perdarahan, tampak lebam kebiruan di lokasi
pemasangan implan.

Jam 10.55 KIE tentang perawatan luka pasca pemasangan implan, cara minum obat,
menjelaskan tentang tanda bahaya yang harus diwaspadai, Ibu mengerti dan menyepakati
kunjungan ulang tanggal 26 juni 2023