SOAP ASUHAN KELUARGA BERENCANA

DI RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

TAHUN 2023

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2023

Jam Pengkajian : 13.00
Tempat Pengkajian : RS Harapan Keluarga
Nama Pengkaji : Fitria Sa’idah Mardiah A.Md.Keb

A. PENGKAJIAN DATA
Identitas/ Biodata Klien Identitas/ Biodata Pasangan
Nama : Lilis Fatimah Nama : Bambang Sudrajat
Umur : 45 Tahun Umur : 53 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wirawsata
Alamat : Ds. Sindanggalih Rt/Rw 02/01 Alamat : s.d.a

Subjektif (S)
1. Alasan Kunjungan : Klien mengatakan ingin bongkar pasang implan
2. Keluhan Utama : Tidak ada keluhan
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 thn
b. Banyaknya : 2x ganti pembalut/hari
c. Lama : + 9 hari
d. Siklus : Tidak teratur semenjak menggunakan KB hormon
e. Dismenorhoe : Ada
f. Flour Albus : Tidak ada
g. Haid Terakhir : 2020
4. Riwayat Perkawinan
a. Perkawinan ke :1
b. Lama Menikah : 27 thn
c. Usia menikah : 18 thn
5. Riwayat Kehamilan/ Nifas yang lalu
Usia Persalinan Nifas
Ana
Thn (saat
k Ke Jenis Penolong Bayi (BB/PB) Laktasi Komplikasi
ini)
1 1997 - Keguguran Dokter - - -
2 25 Normal Bidan P/4300/51/Hidup Menyusu t.a.k
1997
i
3 2006 17 Normal Bidan L/3000/49/Hidup Menyusu t.a.k
i
4 2018 - Keguguran Dokter - - -
5 2019 - Keguguran Dokter - - -

6. Kriteria Pelayanan Medis

a. Penyakit Hati : Ya / Tidak
b. Kanker Payudara : Ya / Tidak
c. Tromboemboli Vena : Ya / Tidak
d. Penyakit Cardiovaskuler : Ya / Tidak
e. Hipertensi : Ya / Tidak
f. Obesitas : Ya / Tidak
g. Merokok : Ya / Tidak
h. Sakit Kepala : Ya / Tidak
i. Interaksi Obat-obatan Lain : Ya / Tidak
j. HIV/AIDS : Ya / Tidak
k. Infeksi Menular Seksual : Ya / Tidak
l. Penyakit Radang Panggul : Ya / Tidak
m. Sepsis : Ya / Tidak
n. Postpartum / Menyusui : Ya / Tidak
o. Nulipara : Ya / Tidak
p. Usia Remaja : Ya / Tidak
q. Pendarahan : Ya / Tidak
r. Mioma Uteri : Ya / Tidak
s. Neoplasia Cervical : Ya / Tidak
t. Kanker Serviks : Ya / Tidak

7. Roda Klop
No Kondisi KSK Pil. Suntik Implan AKDR AKDR Tubektomi Vasektomi
 Prog DMPA LNG Cu
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

8. Riwayat Kontrasepsi
Alasan
Tempat Tenaga
No Tahun Jenis KB Komplikasi berhenti/Berganti
Pelayanan Pelayanan
metode
1 1997- Suntik 3 Bidan Bidan Tidak Merencanakan
2003 bulan ada kehamilan
2 2006- Suntik 3 Bidan Bidan Tidak Ingin yang jangka
2009 bulan ada panjang
3 2009- Implan Bidan Bidan Tidak Habis masa
2014 ada pemasangan
4 2014- Implan Bidan Bidan Tidak Habis masa
2017 ada pemasangan
5 2019- Implan Bidan Bidan Tidak Habis masa
2023 ada pemasangan

9. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi : Makan 3x/hari
b. Eliminasi : Tidak ada keluhan
c. Pola Istirahat : Cukup
d. Personal Hygine : mandi 2x/hari
e. Pekerjaan : tidak ada keluhan
f. Aktifitas : aktif
g. Olahraga : 1x/ minggu
h. Psikososial : tidak ada keluhan

Objektif (O)
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadara : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
- TD : 130/80 mmhg
- Suhu : 36,50C
d. BB /TB : 75 Kg / 155 Cm
e. Inspeksi
 - Muka : tidak ada kelainan
- Mata : tidak ada kelainan
- Ekstremitas : tidak ada kelainan

f. Palpasi
- Abdomen : tidak ada kelainan
- Payudara : tidak ada kelainan
2. Pemeriksaan Genitalia /Dalam
a. Vulva : tidak ada kelainan
b. Portio : tidak ada kelainan
c. Cairan : tidak ada kelainan
d. Bau : tidak ada kelainan
3. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

B. Analisi (A)
Diagnosa : P2A3 akseptor KB Implan (bongkar pasang)

C. Penatalaksanaan
1. Melakukan konseling metode KB MKJP IUD dan implan dengan ABPK
Evaluasi : Klien sudah mengerti
2. Melakukan penapisan kriteria kelayakan medis untuk metode IUD dan Implan
dengan roda klop
Evaluasi : Tidak ada kontra indikasi untuk pemasangan IUD dan implan
3. Memastikan klien tentang metode KB yang akan dipilih
Evaluasi : Klien mantap melakukan pemasangan implan
4. Menjelaskan prosedur pencabutan dan pemasangan implan
Evaluasi : Klien sudah mengerti dan setuju
5. Meminta klien untuk menandatangain informed consent
Evaluasi : klien menandatangani informed consent
6. Meminta klien untuk mencuci lengannya dengan sabun
Evaluasi : klien ke kamar mandi untuk berkemih dan vulva hygine
7. Mempersiapkan alat untuk Tindakan bongkar pasang implant
Evaluasi : alat sudah disiapkan
8. Melakukan Tindakan bongkar pasang implan
Evaluasi : implant telah dibuka dan dilakukan pemasangan ulang
9. Memberikan konseling pasca pemasangan implan
Evaluasi : Klien sudah mengerti
10. Merencanakan Kunjungan ulang setelah pemasangan implan yaitu seminggu
setelah pemasangan atau sesegera mungkin jika ada keluhan
Evaluasi : pasien mengerti
11. Melakukan pendokumentasian dengan melengkapi rekam medik dan SOAP
Evaluasi : sudah dilakukan