Form Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bandung Barat
Jln. Raya Padalarang - Cisarua KM – 2 Ngamprah Kode Pos 40552
Email : Dinkes@bandungbaratkab.go.id, website: www.bandungbaratkab.go.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Raya Padalarang Cisarua KM 2 – Ngamprah
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
PEMBUAT DAFTAR GAJI : BPKD Kabupaten Bandung Barat
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
2. N I P *) 2 : ……………………………………………………………………
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
4. Pangkat / Golongan Ruang : ……………………………………………………………………
5. Jabatan ……………………………………………………………………
6. SK. Dari / Tanggal / Nomor : ……………………………………………………………………
- terhitung mulai *) 3 : ……………………………………………………………………
7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
8. Agama / Kebangsaan : ……………………………………………………………………
9. Alamat Lengkap : Jalan ……………………………………………………………...
RT / RW (RK) …………………………………………………...
Desa (Kelurahan) ………………………………………………...
Kecamatan ……………………………………………………….
Kabupaten / Kotamadya …………………………………………
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk. I/
PNSP dpk. II/PNSD I/ PNSD I dpb. II/PNSD I dpk. II/
PNSD II/PNS dpb Inst. Lain (swasta)/PNS dpk Inst.
lain (swasta)/PNSD dpb Pusat/PNSD dpk Pusat **)
11. Status Kepegawaian : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing/
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg. Semen-
tara (Perusahaan Daerah)/Peg. Bulanan (Pens. Peg. Negeri dpk
Jabatan Semula)
12. Digaji menurut PP. 15/85 dengan
- SK. Dari/Tgl/Nomor *) 4 : ……………………………………………………………………
- Gaji Pokok : ……………………………………………………………………
- Terhitung mulai berlaku : ……………………………………………………………………
13. Besarnya Penghasilan : ……………………………………………………………………
14. Jabatan struktural/fungsional : ……………………………………………………………………
15. Jumlah Keluarga tertanggung : ……………………………………………………………………
16. Masa Kerja Golongan : ……………………………………………………………………
17. Masa Kerja Keseluruhan : ……………………………………………………………………
KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah Instansi asal dan darimana Pegawai ybs. mendapat kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP yang sesuai dengan KARPEG SK Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk Pangkat/ Golongan (Ruang)
*) 4. Surat Keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yang sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpb. I/II = diperbantukan pada Daerah Tingkat I/II
dpk. I/II = dipekerjakan pada Daerah Tingkat I/II
dpp. = diperbantukan; dpk = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu