ASPEK PENILAIAN MUTU PELAYANAN FISIOTERAPI

BULAN : januari 2020

TGL : 2-1-20 TGL : TGL : TGL : TGL : TGL: 3-1-20 TGL: 6-1-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 7700 RM : 024777 RM : 027554 RM : 027107 RM : 025802 RM : 004834 RM : 001681 RM: 002334 RM: 003332 RM: 024244 RM: 009961 RM: 025207 RM: 018493 RM: 025731 RM: 024244 RM: 024777
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 RESPON TIME PELAYANAN FISIOTERAPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F P F A

TGL : 2-1-20 TGL : TGL : TGL : TGL : TGL: 3-1-20 TGL: 6-1-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 7700 RM : 024777 RM : 027554 RM : 027107 RM : 025802 RM : 004834 RM : 001681 RM: 002334 RM: 003332 RM: 024244 RM: 009961 RM: 025207 RM: 018493 RM: 025731 RM: 024244 RM: 024777
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
2 PASIEN REHABILITASI MEDIS YANG DROP OUT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F P F A

TGL : 2-1-20 TGL : TGL : TGL : TGL : TGL: 3-1-20 TGL: 6-1-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 7700 RM : 024777 RM : 027554 RM : 027107 RM : 025802 RM : 004834 RM : 001681 RM: 002334 RM: 003332 RM: 024244 RM: 009961 RM: 025207 RM: 018493 RM: 025731 RM: 024244 RM: 024777
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
3 KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F P F A

TGL : 2-1-20 TGL : TGL : TGL : TGL : TGL: 3-1-20 TGL: 6-1-20
NO ASPEK YANG DINILAI
RM : 7700 RM : 024777 RM : 027554 RM : 027107 RM : 025802 RM : 004834 RM : 001681 RM: 002334 RM: 003332 RM: 024244 RM: 009961 RM: 025207 RM: 018493 RM: 025731 RM: 024244 RM: 024777
4 MAINTENANCE ALAT YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1. PEMANASAN ALAT, SWD, MWD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. PEMBERSIHAN ALAT
A. SEBELUM PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B. SETELAH PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F P F A

Persentase
1 Respon time pelayanan fisioterapi <15 menit
2 Pasien Fisioterapi yang Dropout
3 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
4 maintenance alat
81% ket. Sample tercapai x 100 / total pasien
40% ket. Sample pasien dropout x100 / total pasien
0%
100%
 TGL: 7-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 9-1-20 TGL:
RM: 024777 RM: 027433 RM: 7700 RM: 021087 RM: 001681 RM: 016302 RM: 028045 RM: 028047 RM: 025333 RM: 004834 RM: 006873 RM: 018493 RM: 025207 RM: 025731 RM: 027566 RM: 027938 RM: 027463 RM: 027454 RM: 021582 RM: 027433
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A P A F A P A F P F A P A F A A F A A A

TGL: 7-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 9-1-20 TGL:

RM: 024777 RM: 027433 RM: 7700 RM: 021087 RM: 001681 RM: 016302 RM: 028045 RM: 028047 RM: 025333 RM: 004834 RM: 006873 RM: 018493 RM: 025207 RM: 025731 RM: 027566 RM: 027938 RM: 027463 RM: 027454 RM: 021582 RM: 027433
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A P A F A P A F P F A P A F A A F A A A

TGL: 7-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 9-1-20 TGL:

RM: 024777 RM: 027433 RM: 7700 RM: 021087 RM: 001681 RM: 016302 RM: 028045 RM: 028047 RM: 025333 RM: 004834 RM: 006873 RM: 018493 RM: 025207 RM: 025731 RM: 027566 RM: 027938 RM: 027463 RM: 027454 RM: 021582 RM: 027433
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A P A F A P A F P F A P A F A A F A A A

TGL: 7-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 8-1-20 TGL: 9-1-20 TGL:

RM: 024777 RM: 027433 RM: 7700 RM: 021087 RM: 001681 RM: 016302 RM: 028045 RM: 028047 RM: 025333 RM: 004834 RM: 006873 RM: 018493 RM: 025207 RM: 025731 RM: 027566 RM: 027938 RM: 027463 RM: 027454 RM: 021582 RM: 027433
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A P A F A P A F P F A P A F A P A F P A
TGL: TGL: 10-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 13-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 14-1-20
RM: 001681 RM: 024244 RM: 025731 RM: 024777 RM: 009961 RM: 025802 RM: 025333 RM: 021087 RM: 019956 RM: 018493 RM: 027433 RM: 7700 RM: 024777 RM: 024244 RM: 003332 RM: 009619 RM: 001681 RM: 026304 RM: 027938 RM: 021582
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

TGL: TGL: 10-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 13-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 14-1-20
RM: 001681 RM: 024244 RM: 025731 RM: 024777 RM: 009961 RM: 025802 RM: 025333 RM: 021087 RM: 019956 RM: 018493 RM: 027433 RM: 7700 RM: 024777 RM: 024244 RM: 003332 RM: 009619 RM: 001681 RM: 026304 RM: 027938 RM: 021582
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

TGL: TGL: 10-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 13-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 14-1-20
RM: 001681 RM: 024244 RM: 025731 RM: 024777 RM: 009961 RM: 025802 RM: 025333 RM: 021087 RM: 019956 RM: 018493 RM: 027433 RM: 7700 RM: 024777 RM: 024244 RM: 003332 RM: 009619 RM: 001681 RM: 026304 RM: 027938 RM: 021582
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

TGL: TGL: 10-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 13-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 14-1-20
RM: 001681 RM: 024244 RM: 025731 RM: 024777 RM: 009961 RM: 025802 RM: 025333 RM: 021087 RM: 019956 RM: 018493 RM: 027433 RM: 7700 RM: 024777 RM: 024244 RM: 003332 RM: 009619 RM: 001681 RM: 026304 RM: 027938 RM: 021582
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

F P F A P A F A P A F P A F P F A P A F
TGL: 14-1-20 TGL:15-1-20 TGL: TGL: TGL: 16-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 17-1-20 TGL: TGL: 20-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 21-1-20
RM: 021582 RM: 026264 RM: 028413 RM: 016543 RM: 7700 RM: 020693 RM: 027107 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681 RM: 021936 RM: 028413 RM: 025333 RM: 009961 RM: 018493 RM: 027433 RM: 022522 RM: 001681 RM: 009619 RM: 021582
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

TGL: 14-1-20 TGL:15-1-20 TGL: TGL: TGL: 16-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 17-1-20 TGL: TGL: 20-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 21-1-20
RM: 021582 RM: 026264 RM: 028413 RM: 016543 RM: 7700 RM: 020693 RM: 027107 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681 RM: 021936 RM: 028413 RM: 025333 RM: 009961 RM: 018493 RM: 027433 RM: 022522 RM: 001681 RM: 009619 RM: 021582
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

TGL: 14-1-20 TGL:15-1-20 TGL: TGL: TGL: 16-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 17-1-20 TGL: TGL: 20-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 21-1-20
RM: 021582 RM: 026264 RM: 028413 RM: 016543 RM: 7700 RM: 020693 RM: 027107 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681 RM: 021936 RM: 028413 RM: 025333 RM: 009961 RM: 018493 RM: 027433 RM: 022522 RM: 001681 RM: 009619 RM: 021582
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A

TGL: 14-1-20 TGL:15-1-20 TGL: TGL: TGL: 16-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 17-1-20 TGL: TGL: 20-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: 21-1-20
RM: 021582 RM: 026264 RM: 028413 RM: 016543 RM: 7700 RM: 020693 RM: 027107 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681 RM: 021936 RM: 028413 RM: 025333 RM: 009961 RM: 018493 RM: 027433 RM: 022522 RM: 001681 RM: 009619 RM: 021582
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

F A P A F P A F P F A P A F A P A F P A
TGL: TGL: TGL: 23-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL:
RM: 025731 RM: 021936 RM: 001724 RM: 028785 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A

TGL: TGL: TGL: 23-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL:

RM: 025731 RM: 021936 RM: 001724 RM: 028785 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A

TGL: TGL: TGL: 23-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL:

RM: 025731 RM: 021936 RM: 001724 RM: 028785 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √

A A A A A A A

TGL: TGL: TGL: 23-1-20 TGL: TGL: TGL: TGL:

RM: 025731 RM: 021936 RM: 001724 RM: 028785 RM: 025207 RM: 022522 RM: 001681
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √

F P F A P A F
 ASPEK PENILAIAN MUTU PELAYANAN FISIOTERAPI

BULAN : Februari 2020

TGL : 3-2-20 TGL : TGL : 4-2-20 TGL : TGL : TGL : 5-2-20 TGL : TGL : 6-2-20 TGL : TGL : 7-2-20 TGL : 10-2-20 TGL : TGL : 11-2-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 018493 RM : 028785 RM : 006206 RM : 008472 RM : 025207 RM : 026264 RM : 029339 RM : 027440 RM : 001681 RM : 009961 RM : 018493 RM : 025731 RM : 003332
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 RESPON TIME PELAYANAN FISIOTERAPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F

TGL : 3-2-20 TGL : TGL : 4-2-20 TGL : TGL : TGL : 5-2-20 TGL : TGL : 6-2-20 TGL : TGL : 7-2-20 TGL : 10-2-20 TGL : TGL : 11-2-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 018493 RM : 028785 RM : 006206 RM : 008472 RM : 025207 RM : 026264 RM : 029339 RM : 027440 RM : 001681 RM : 009961 RM : 018493 RM : 025731 RM : 003332
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
2 PASIEN REHABILITASI MEDIS YANG DROP OUT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F

TGL : 3-2-20 TGL : TGL : 4-2-20 TGL : TGL : TGL : 5-2-20 TGL : TGL : 6-2-20 TGL : TGL : 7-2-20 TGL : 10-2-20 TGL : TGL : 11-2-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 018493 RM : 028785 RM : 006206 RM : 008472 RM : 025207 RM : 026264 RM : 029339 RM : 027440 RM : 001681 RM : 009961 RM : 018493 RM : 025731 RM : 003332
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
3 KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F

TGL : 3-2-20 TGL : TGL : 4-2-20 TGL : TGL : TGL : 5-2-20 TGL : TGL : 6-2-20 TGL : TGL : 7-2-20 TGL : 10-2-20 TGL : TGL : 11-2-20
NO ASPEK YANG DINILAI
RM : 018493 RM : 028785 RM : 006206 RM : 008472 RM : 025207 RM : 026264 RM : 029339 RM : 027440 RM : 001681 RM : 009961 RM : 018493 RM : 025731 RM : 003332
4 MAINTENANCE ALAT YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1. PEMANASAN ALAT, SWD, MWD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. PEMBERSIHAN ALAT
A. SEBELUM PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B. SETELAH PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P A F

Persentase
1 Respon time pelayanan fisioterapi <15 menit 92% ket. Sample tercapai x 100 / total pasien
2 Pasien Fisioterapi yang Dropout 46% ket. Sample pasien dropout x100 / total pasien
3 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis 0%
4 maintenance alat 100%
: 11-2-20 TGL : 13-2-20 TGL : 14-2-20 TGL : TGL : TGL : 17-2-20 TGL : TGL : TGL : 18-2-20 TGL : TGL : TGL : 19-2-20 TGL : TGL :
: 003332 RM : 025285 RM : 025731 RM : 003332 RM : 027440 RM : 025731 RM : 001724 RM : 001681 RM : 025207 RM : 029793 RM : 029575 RM : 026264 RM : 025830 RM : 029575
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

F P F A P A F A P A F P F A

: 11-2-20 TGL : 13-2-20 TGL : 14-2-20 TGL : TGL : TGL : 17-2-20 TGL : TGL : TGL : 18-2-20 TGL : TGL : TGL : 19-2-20 TGL : TGL :
: 003332 RM : 025285 RM : 025731 RM : 003332 RM : 027440 RM : 025731 RM : 001724 RM : 001681 RM : 025207 RM : 029793 RM : 029575 RM : 026264 RM : 025830 RM : 029575
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

F P F A P A F A P A F P F A

: 11-2-20 TGL : 13-2-20 TGL : 14-2-20 TGL : TGL : TGL : 17-2-20 TGL : TGL : TGL : 18-2-20 TGL : TGL : TGL : 19-2-20 TGL : TGL :
: 003332 RM : 025285 RM : 025731 RM : 003332 RM : 027440 RM : 025731 RM : 001724 RM : 001681 RM : 025207 RM : 029793 RM : 029575 RM : 026264 RM : 025830 RM : 029575
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

F P F A P A F A P A F P F A

: 11-2-20 TGL : 13-2-20 TGL : 14-2-20 TGL : TGL : TGL : 17-2-20 TGL : TGL : TGL : 18-2-20 TGL : TGL : TGL : 19-2-20 TGL : TGL :
: 003332 RM : 025285 RM : 025731 RM : 003332 RM : 027440 RM : 025731 RM : 001724 RM : 001681 RM : 025207 RM : 029793 RM : 029575 RM : 026264 RM : 025830 RM : 029575
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

F P F A P A F A P A F P F A
TGL : 20-2-20 TGL : 21-2-20 TGL : TGL : TGL : TGL : 24-2-20 TGL : 25-2-20 TGL : 26-2-20 TGL : 27-2-20 TGL :
RM : 025379 RM : 025731 RM : 009961 RM : 003332 RM : 027440 RM : 029575 RM : 029934 RM : 025830 RM : 001681 RM : 030106
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

P A F A A F A A A A

TGL : 20-2-20 TGL : 21-2-20 TGL : TGL : TGL : TGL : 24-2-20 TGL : 25-2-20 TGL : 26-2-20 TGL : 27-2-20 TGL :
RM : 025379 RM : 025731 RM : 009961 RM : 003332 RM : 027440 RM : 029575 RM : 029934 RM : 025830 RM : 001681 RM : 030106
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

P A F A A F A A A A

TGL : 20-2-20 TGL : 21-2-20 TGL : TGL : TGL : TGL : 24-2-20 TGL : 25-2-20 TGL : 26-2-20 TGL : 27-2-20 TGL :
RM : 025379 RM : 025731 RM : 009961 RM : 003332 RM : 027440 RM : 029575 RM : 029934 RM : 025830 RM : 001681 RM : 030106
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

P A F A A F A A A A

TGL : 20-2-20 TGL : 21-2-20 TGL : TGL : TGL : TGL : 24-2-20 TGL : 25-2-20 TGL : 26-2-20 TGL : 27-2-20 TGL :
RM : 025379 RM : 025731 RM : 009961 RM : 003332 RM : 027440 RM : 029575 RM : 029934 RM : 025830 RM : 001681 RM : 030106
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √

P A F A P A F P A F
 ASPEK PENILAIAN MUTU PELAYANAN FISIOTERAPI

BULAN : Maret 2020

TGL : 2-3-20 TGL : 3-3-20 TGL : 4-3-20 TGL : 5-3-20 TGL : 6-3-20 TGL : 10-3-20 TGL : 12-3-20 TGL : 13-3-20 TGL : 17-3-20 TGL : 18-3-20 TGL : 20-3-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 001681 RM : 029934 RM : 025830 RM : 030106 RM : 010667 RM : 229934 RM : 030106 RM : 010667 RM : 029934 RM : 025731 RM : 027440
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 RESPON TIME PELAYANAN FISIOTERAPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P

TGL : 2-3-20 TGL : 3-3-20 TGL : 4-3-20 TGL : 5-3-20 TGL : 6-3-20 TGL : 10-3-20 TGL : 12-3-20 TGL : 13-3-20 TGL : 17-3-20 TGL : 18-3-20 TGL : 20-3-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 001681 RM : 029934 RM : 025830 RM : 030106 RM : 010667 RM : 229934 RM : 030106 RM : 010667 RM : 029934 RM : 025731 RM : 027440
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
2 PASIEN REHABILITASI MEDIS YANG DROP OUT √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P

TGL : 2-3-20 TGL : 3-3-20 TGL : 4-3-20 TGL : 5-3-20 TGL : 6-3-20 TGL : 10-3-20 TGL : 12-3-20 TGL : 13-3-20 TGL : 17-3-20 TGL : 18-3-20 TGL : 20-3-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 001681 RM : 029934 RM : 025830 RM : 030106 RM : 010667 RM : 229934 RM : 030106 RM : 010667 RM : 029934 RM : 025731 RM : 027440
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
3 KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P

TGL : 2-3-20 TGL : 3-3-20 TGL : 4-3-20 TGL : 5-3-20 TGL : 6-3-20 TGL : 10-3-20 TGL : 12-3-20 TGL : 13-3-20 TGL : 17-3-20 TGL : 18-3-20 TGL : 20-3-20
NO ASPEK YANG DINILAI
RM : 001681 RM : 029934 RM : 025830 RM : 030106 RM : 010667 RM : 229934 RM : 030106 RM : 010667 RM : 029934 RM : 025731 RM : 027440
4 MAINTENANCE ALAT YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1. PEMANASAN ALAT, SWD, MWD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. PEMBERSIHAN ALAT
A. SEBELUM PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B. SETELAH PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A P

Persentase
1 Respon time pelayanan fisioterapi <15 menit 90% ket. Sample tercapai x 100 / total pasien
2 Pasien Fisioterapi yang Dropout 65% ket. Sample pasien dropout x100 / total pasien
3 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis 0%
4 maintenance alat 100%
0-3-20 TGL : C23-3-20 TGL : 30-3-20
7440 RM : 030839 RM : 029983
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √

P A F

0-3-20 TGL : C23-3-20 TGL : 30-3-20

7440 RM : 030839 RM : 029983
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √

P A F

0-3-20 TGL : C23-3-20 TGL : 30-3-20

7440 RM : 030839 RM : 029983
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √

P A F

0-3-20 TGL : C23-3-20 TGL : 30-3-20

7440 RM : 030839 RM : 029983
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √

√ √
√ √

P A F
 ASPEK PENILAIAN MUTU PELAYANAN FISIOTERAPI

BULAN : APRIL 2020

TGL : 8-4-20 TGL : 09-4-20 TGL : 13-4-20 TGL : 14-4-20 TGL : 15-4-20 TGL : 16-4-20 TGL : 17-4-20 TGL : 20-4-20 TGL : 21-4-20 TGL : 23-4-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 029983 RM : 031157 RM : 031339 RM : 029934 RM : 031367 RM : 031339 RM : 031367 RM : 031157 RM : 031330 RM : 031563
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1 RESPON TIME PELAYANAN FISIOTERAPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A

TGL : 8-4-20 TGL : 09-4-20 TGL : 13-4-20 TGL : 14-4-20 TGL : 15-4-20 TGL : 16-4-20 TGL : 17-4-20 TGL : 20-4-20 TGL : 21-4-20 TGL : 23-4-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 029983 RM : 031157 RM : 031339 RM : 029934 RM : 031367 RM : 031339 RM : 031367 RM : 031157 RM : 031330 RM : 031563
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
2 PASIEN REHABILITASI MEDIS YANG DROP OUT √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A

TGL : 8-4-20 TGL : 09-4-20 TGL : 13-4-20 TGL : 14-4-20 TGL : 15-4-20 TGL : 16-4-20 TGL : 17-4-20 TGL : 20-4-20 TGL : 21-4-20 TGL : 23-4-20
NO ASPEK YANG DILNILAI RM : 029983 RM : 031157 RM : 031339 RM : 029934 RM : 031367 RM : 031339 RM : 031367 RM : 031157 RM : 031330 RM : 031563
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
3 KESALAHAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIS √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A

TGL : 8-4-20 TGL : 09-4-20 TGL : 13-4-20 TGL : 14-4-20 TGL : 15-4-20 TGL : 16-4-20 TGL : 17-4-20 TGL : 20-4-20 TGL : 21-4-20 TGL : 23-4-20
NO ASPEK YANG DINILAI
RM : 029983 RM : 031157 RM : 031339 RM : 029934 RM : 031367 RM : 031339 RM : 031367 RM : 031157 RM : 031330 RM : 031563
4 MAINTENANCE ALAT YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
1. PEMANASAN ALAT, SWD, MWD √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. PEMBERSIHAN ALAT
A. SEBELUM PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
B. SETELAH PEMAKAIAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
TOTAL
PETUGAS PENGAMBIL DATA P A F P F A P A F A

Persentase
1 Respon time pelayanan fisioterapi <15 menit 92% ket. Sample tercapai x 100 / total pasien
2 Pasien Fisioterapi yang Dropout 56% ket. Sample pasien dropout x100 / total pasien
3 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis 0%
4 maintenance alat 100%
TGL : 23-4-20 TGL : 24-4-20 TGL : 29-4-20 TGL : 30-4-20
RM : 031563 RM : 031563 RM : 015331 RM : 0031648
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √

A P A F

TGL : 23-4-20 TGL : 24-4-20 TGL : 29-4-20 TGL : 30-4-20

RM : 031563 RM : 031563 RM : 015331 RM : 0031648
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √

A P A F

TGL : 23-4-20 TGL : 24-4-20 TGL : 29-4-20 TGL : 30-4-20

RM : 031563 RM : 031563 RM : 015331 RM : 0031648
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √ √

A P A F

TGL : 23-4-20 TGL : 24-4-20 TGL : 29-4-20 TGL : 30-4-20

RM : 031563 RM : 031563 RM : 015331 RM : 0031648
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
√ √ √

√ √ √
√ √ √

A P A F