FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 2210/PKM BTG/IX/2022

Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2022
Waktu Pengkajian : 15.45 Wib
Tempat Pengkajian : Puskesmas Bantargadung
Pengkaji : Eva Syaripah

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny. W Nama Suami : Tn. P

Umur : 33 tahun Umur : 36 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan
: SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Bantragadung06/06 Alamat :

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan : Telat haid, ibu merasa mual dan pusing

2. Riwayat kehamilan ini :

2.1. Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 05/08/2022 pasti/tidak,
Taksiran Persalinan : 12/05/23
Lamanya : 7 hari

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Banyaknya : 4 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah
 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 08/10/2022 hasil : positif / negatif
 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : Belum ada
 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
1. Rasa lelah : Tidak ada
2. Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
3. Nyeri Perut : Tidak ada
4. Panas, mengigil : Tidak ada
5. Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
6. Penglihatan kabur : Tidak ada
7. Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
8. Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
9. Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak ada
10. Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
11. Oedema : Tidak ada
 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
Frekuensi : 3x/hari 2x/hari
Jenis : nasi, lauk, sayur
Minum
a. Frekuensi : 12gelasx/hari 5gelasx/hari
b. Jenis : air mineral
Keluhan :

 Pola Eliminasi
BAB : 1 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : lunak Konsistensi : lunak

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Warna : Kuning Warna : Kuning
 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1 jam, malam 7 jam.
Seksualitas : 2 x dalam seminggu
Pekerjaan : Beres-beres rumah
 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 2013
TT2 : 2016
TT3 :
TT4 :
TT5 :
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : suntik 3bulan
Lamanya : 5tahun

3 Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Penyakit Anak
Tempat Usia Jenis
N Tahun Penolon Kehamila Jenis
Pertolonga Kehamila Persalina Keadaa
o Persali g n& Kelami BB TB
n n n n
-nan Persalinan n
1 2013 PMB Aterm Spontan Bidan - Laki- 3000g 50c Sehat
laki r m
2017
2 PMB Spontan Bidan 3200g 50c Sehat
Aterm Laki- r m
Hamil laki
3 ini

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

4 Riwayat Kesehatan
4.1. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada )
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Hepar : Tidak ada
 Diabetes melitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Tuberkulosis : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
4.1. Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak ada
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak ada
 Merokok, makan sirih : Tidak ada
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak ada
5 Data Psikososial
5.1. Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 9 tahun
5.2. Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Jenis Umur Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin tahun Keluarga

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 1 Laki-laki 35tahun Suami SD Buruh
2 Laki-laki 9tahun Anak SD Belum
3 Laki-laki 5tahun Anak Belum bekerja
4 Perempuan 33tahun Istri sekolah Belum
SMP bekerja
IRT

5.3. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5. Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6. Respon Ibu terhadap kehamilan : Bahagia
5.7. Dukungan suami dan keluarga : Ya
5.8. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : Tidak
ada
6 Riwayat Kesehatan Keluarga : Sehat

A. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit
Suhu tubuh : 36 ◦C Pernafasan : 16 x / menit
4. Tinggi badan : 152 cm Berat badan sebelum hamil: 57kg
BB: 60 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 3kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1. Muka : Tidak pucat
kelopak mata : Tidak pucat
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Mulut dan gigi : Bersih, Tidak karies
4.1 Kelenjar thyroid : Tidak ada
4.2 Kelenjar getah benning : Tidak ada
4.3 Dada : Tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Jantung : Tidak ada
Paru : Tidak ada

Payudara : Pembesaran : Tidak ada

Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : Tidak ada
Posisi tulang belakang : Tidak ada
Pinggang nyeri : Tidak ada
4.4 Ekstremitas atas dan bawah odema :
Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Ada
LILA : 24,5cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Tidak ada
bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : Ball+
Leopold II : Ball+
Leopold III : Ball+
Leopold IV : Ball

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Auskultasi
Punctum maximum : Ball
Denyut jantung fetus : Ball (-)
Taksiran berat janin :
4.4.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak dilakukan
Vulva vagina : Warna : Tidak dilakukan Luka :Tidak dilakukan
Fistula: Tidak dilakukan Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam : Tidak ada Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada Jumlah : Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak ada
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada

4.4.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak dilakukan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan
Posisi serviks : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan
Mobilitas : Tidak dilakukan
Lain-lain : Tidak dilakukan
Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak dilakukan
- Spina isiadicha : Tidak dilakukan
- Linea inominata : Tidak dilakukan
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak dilakukan
- Dinding samping : Tidak dilakukan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 - Kesan panggul : Tidak dilakukan
- Arcus pubis : Tidak dilakukan

4.4.3 Adnexa : Tidak dilakukan

4.4.4 Ukuran : Tidak dilakukan
4.4.5 Bentuk : Posisi : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :-
Darah : Hb : - Golongan darah : -
Urine Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain

B. ANALISIS DATA : Ny. W Usia 33tahun G3P2A0 hamil 7-8 minggu dengan
kehamilan normal trimester 1

C. PENATALAKSANAAN :
1. Mengenakan protokol Kesehatan

Ibu dan petugas sudah menganakan protocol Kesehatan

2. Menjalin komunikasi dengan ibu

Hubungan komunikasi ibu sudah terjalin

3. Informconsent

Ibu sudah dilakukan pemeriksaan

4. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi keadaan ibu dan bayi baik.

Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya

5. Memberitahu ibu penyebab keluhan yang dialami yaitu karena perubahan pada
hormon pada awal kehamilan sehingga ibu merasa mual muntah, cara mengatasinya
yaitu makan sedikit tapi sering dan tidak makan makanan yang berbau menyengat,

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 sedangkan cara mengatasi keluhan lelah yaitu istirahat yang cukup, jika keluhan tidak
hilang setelah istirahat, ibu bisa kontrol ke dokter spesialis atau bidan.

Ibu sudah mengetahui penyebab keluhannya dan sudah tau cara mengatasinya

6. Memberitahu ibu makanan yang bergizi seperti daging, sayur, kacang-kacangan, dan
makan makanan pengganti nasi seperti roti, sereal, biscuit.

Ibu sudah mengetahui mengenai gizi ibu hamil trimester 1

7. Memberikan semangat pada ibu untuk menerima kehamilannya, karena itu merupakan
pemberian Tuhan yang maha esa.

Ibu sudah mulai menerima kehamilannya

8. Memberikan ibu tablet B6 1x1 dan anelat 1x1.

Ibu sudah diberi terapi obat

9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan satu bulan lagi tanggal 08 November 2022 atau
jika ada keluhan.

10. Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.

11. Pendokumentasian Ibu

Ibu bersedia untuk dilakukan pendokumentasian

DOKUMENTASI Sukabumi, 08 Oktober 2022

Pengkaji,

(Eva Syaripah)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA