FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI BARU

LAHIR)

No. II Tanggal : 28 Oktober 2022 Pukul : 16:00Wib

BIODATA
Nama bayi : By Ny N
Jenis kelamin: Perempuan
Tanggal lahir: 11 Oktober 2022
Nama ibu : Ny N
Umur : 30 tahun
Nama ayah : Tn N
Umur : 30tahun
Alamat : Bantragadung 03/06

SUBJEKTIF
a. Riwayat persalinan yang lalu
Tahun Jenis Jenis Keadaan
No. BB lahir Ket.
Kelahiran persalinan kelamin bayi
1 2017 Spontan Laki2 Normal 30000

b. Riwayat persalinan sekarang

1. Status Gravida : P2A0
Pemeriksaan antenatal : Rutin
Komplikasi antenatal : tidak ada
Obat-obat yang di terima selama kehamilan : Fe, Asam Folat, Kalsium
2. Riwayat Persalinan
Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg N : 92 x/m
RR : 20 x/m S : 36.7oC
Jenis persalinan : Spontan
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : tidak ada
Lama persalinan : 10menit
Ketuban pecah selama : 10 menit
Warna air ketuban : Jernih
Pengobatan selama persalinan: Tidak ada
Kondisi plasenta
Berat : 500 gr Diameter : 15 cm
Panjang tali pusat : 60 cm Insertio tali pusat : lateralis
Kelainan : tidak ada

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 3. Keadaan Bayi
Kelahiran : Baik
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
 Menangis : kuat
 Warna kulit : kemerahan
 Tonus Otot : aktif

Tindakan resusitasi jika ada :

 Berat badan .......................................................... kg
 Peniupan dan penghisapan.................................... menit
 Pemberian oksigen dengan tekanan...................... menit
 Pernafasan mulut ke mulut................................... menit
 Waktu sampai bernafas teratur............................. menit
 Waktu sampai menangis....................................... menit

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan : 3000 gram
 Panjang badan : 51cm
 Suhu : 36.5oC
 Lingkar kepala : 34 cm
 Lingkar dada : 33 cm
 Lingkar perut : 32 cm

2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : (√ ) Bulat ( ) Kaput ( ) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : normal
Kecil : normal
Sutura : normal
 Mata : Posisi bola mata
( - ) Kotoran
( - ) Perdarahan
Konjungtiva: tidak anemis
Sclera : ikhterik
 Telinga : Posisi daun telinga
( + ) Lubang telinga
( - ) Kotoran
Kelainan : tidak ada
 Mulut : ( √ ) Simetris
( - ) Palatum mole
( - ) Palatum hidung

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Kelainan : tidak ada
 Hidung : ( + ) Lubang hidung
( - ) Pengeluaran secret
( - ) Pernafasan cuping hidung
 Leher : ( + ) Pergerakan leher
 Dada ( - ) Asimetris
( - ) Retraksi
Pergerakan dada : ( + ) / positif
Denyut jantung : 130 x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas : normal
Pernafasan : normal
 Perut : ( - ) Penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis
( - ) Pendarahan tali pusat
( - ) Benjolan/tumor
Kelainan : tidak ada
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris/Asimetris
Kelainan tulang punggung : tidak ada
 Ekstremitas : Posisi tangan : tidak ada kelainan
Posisi kaki : tidak ada kelainan
Jari tangan : normal kelainan : tidak ada
Jari kaki : normal kelainan : tidak ada
Pergerakan : aktif/tidak aktif
Rotasi paha : normal
 Kulit : Warna : Kuning dari muka smp ke kaki
( - ) Vernik caseosa
( - ) Lanugo
( - ) Tugor kaki
 Genitalia : Laki-laki
( - ) Testis berada di scrotum
( - ) Penis berlobang
Perempuan
( √ ) Vagina berlubang
( √ ) Labia mayora
( √ ) Labia minora
Anus : Berlubang ( √ )
Mekoneum ( √ )
Kelainan pada genitalia : tidak ada kelainan
 Status Neurologi
Reflek : ( + ) Tendon
( + ) Moro
( + ) Rooting
( + ) Menghisap
( + ) Menggenggam

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 ( + ) Menagis
( + ) Babinski
 Eliminasi
BAB : 1x/hari
BAK : 6x/hari

ANALISIS DATA
By Ny A Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa kehamilan umur 15 hari dengan ikterus
fatologis

PENATALAKSANAAN
1. Menggunakan protocol Kesehatan
Evaluasi :petugas dan ibu sudah menggunakan protocol Kesehatan
2. Menjalin hubungan baik dengan ibu dan keluarga
Evaluasi :ibu sudah di sambut denagn senyuman
3. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa bayi dalam keadaan
baik, tanda-tanda vital dalam batas normal tetapi bayi mengalami ikterus Fisiologis
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti.
4. Memberikan penkes tentang bayi ikterus dan bahaya icterus
Evaluasi : ibu mengerti tentang apa yang di sanpaikan
5. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke dr anak guna di periksa lebih lanjut
Evaluasi : ibu akan melakukan pemeriksaan bayinya ke dr anak
6. Mengingatkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin atau jika bayi terus
tertidur sebaiknya dibangunkan untuk disusui dan memberikan ASI eksklusif/ASI saja
tanpa tambahan minuman/makanan apapun sampai usia 6 bulan .
Evaluasi : Ibu telah menyusui bayinya.
7. Memberikan rujukan dan meberikan support kepada ibu untuk tetap tenang dan
semangat

Sukabumi, 28 Oktober 2022

Pengkaji,

(Eva Syarifah)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA