FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI BARU

LAHIR)

Pada tanggal : 12.10.2021 Pukul : 05.00 WIB

Tempat : BPM Bd. Younik

A. BIODATA
Nama bayi : By. Ny.J
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 12.10.2021
Nama ibu : Ny. J
Umur : 6 jam
Nama ayah : Tn. H
Umur : 32 Tahun
Alamat : Kp. Tambak baya

B. SUBJEKTIF
a. Riwayat persalinan yang lalu

Tahun Jenis Jenis

No. Keadaan bayi BB lahir Ket.
Kelahiran persalinan kelamin
1. 2017 Normal Laki-laki Baik 3000 Sehat
2. 2021 Normal Perempuan Baik 2800 Sehat

b. Riwayat persalinan sekarang

-Status Gravida : P2A0

- Pemeriksaan antenatal : 4 Kali pemeriksaan
- Komplikasi antenatal : Tidak ada
- Obat-obat yang di terima selama kehamilan: FE, Asam Folat,Calk,Vit.C
c. Riwayat Persalinan

- Keadaan umum ibu : Baik

- Tanda-tanda vital
TD : 110/80mmhg N : 82x/m
RR : 22x/m S : 36,5oC
Jenis persalinan : Spontan

Departemen Kebidanan STIKIM

 Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : Tiada ada
Lama persalinan : 1 jam 5 menit
Ketuban pecah selama : Spontan
Warna air ketuban : Jernih
Pengobatan selama persalinan: Bidan
C. Kondisi plasenta
Berat : + 500gram Diameter : 20cm
Panjang tali pusat : 41cm Insertio tali pusat : Sentralis
Kelainan : Tidak ada
a. Keadaan Bayi
Kelahiran : Normal/Spontan
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
- Menangis : Kuat
- Warna kulit : Kemerahan
- Tonus Otot : Aktif
b. Tindakan resusitasi jika ada : Tidak ada
- Berat badan : Tidak Ada
- Peniupan dan penghisapan : Tidak Ada
- Pemberian oksigen dengan tekanan : Tidak Ada
- Pernafasan mulut ke mulut : Tidak Ada
- Waktu sampai bernafas teratur : Tidak Ada
- Waktu sampai menangis : Tidak Ada

D. OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
- Berat badan : 2800gram
- Panjang badan : 47,3cm
- Suhu : 36oC
- Lingkar kepala : 32,7cm
- Lingkar dada : 31cm
- Lingkar perut : 31cm
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :

Departemen Kebidanan STIKIM

 Bentuk : () Bulat (-) Kaput (-) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar Besar Normal
Kecil : Kecil Normal
Sutura : Sutura Sagitalis
 Mata : Normal
(-) Kotoran
(-) Perdarahan
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sclera : Tidak Ikterik
 Telinga : Normal simetris
() Lubang telinga
(-) Kotoran
Kelainan : Tidak Ada
 Mulut :() Simetris
(-) Palatum mole
(-) Palatum hidung
Kelainan : Tidak ada
 Hidung :() Lubang hidung
(-) Pengeluaran secret
(-) Pernafasan cuping hidung
 Leher :() Pergerakan leher
 Dada (-) Asimetris
(-) Retraksi
Pergerakan dada : () / positif
Denyut jantung :140 /menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas : Normal
 Pernafasan :Normal
 Perut :(-) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
(-) Pendarahan tali pusa
(-) Benjolan/tumor
Kelainan : Tidak Ada
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris/Asimetris
Kelainan tulang punggung : Tidak Ada
 Ekstremitas : Posisi tangan : Simetris

Departemen Kebidanan STIKIM

 Posisi kaki : Simetris
Jari tangan : Normal kelainan : Tidak Ada
Jari kaki : Normal kelainan : Tidak Ada
Pergerakan : Aktif/tidak aktif
Rotasi paha : Tidak Ada
 Kulit : Warna : Kemerahan
() Vernik caseosa
() Lanugo
(-) Tugor kaki
 Genitalia : Laki-laki
(-) Testis berada di scrotum
(-) Penis berlobang
Perempuan
() Vagina berlubang
() Labia mayora
() Labia minora
Anus : Berlubang ()
Mekoneum (+)
Kelainan pada genitalia : Tidak ada
 Status Neurologi : Normal
 Reflek : (+) Tendon
(+) Moro
(+) Rooting
(+) Menghisap
(+) Menggenggam
(+) Menagis
(+) Babinski
 Eliminasi
BAB pertama : Setelah bayi lahir jam : 05.00 WIB
BAK pertama : setelah bayi lahir jam : 05.00 WIB

Departemen Kebidanan STIKIM

 IDENTITAS BAYI

CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN

IDENTITAS IBU

CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

E. ANALISA DATA:
By. Ny J Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan umur 6 jam

F. PENATALAKSANAAN :
1. Melakukan informed consent ibu menyutujuinya.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan memberitahukan hasilnya kepada ibu dan
bayi baik.
3. Menganjurkan ibu untuk mencukupi kebutuhan nutrsi bayi dengan
memeberikan ASI Secara adekuat bangunkan setiap 2 jam sekali.
4. Memberitahu ibu cara perawatan tali pusat dengan kasa steril, tidak diberikan
betadin, alcohol dan yang lain nya, setelah dimandikan usahakan tali puser tetap
kering dan bersih agar tidak terjadi infeksi pada bayi ibu.

Departemen Kebidanan STIKIM

 5. Menggantikan bayi dengan kain yang bersih dan tidak basah.
6. Menyuntikan bayi dengan Hb0 Setelah 6 jam pemberiat Vit. K pada kiri
antelateral.
7. Mempertahankan tubuh bayi agar tetap hangat jauhkan dari AC, Jendela,
dekatkan dengan lampu 60wtt, jarak 60cm. taro diranjang bayi agar tidak
terjatoh.
8. Memberitahu ibu tanda bahaya pada bayi : Tidak dapat menyusu, kejang-
kejang, mengantuk atau tidak sadar, napas cepat (>60 kali/menit?, merintih
retraksi dinding dada bawah dan sianosis sentralis, mengobservasi tali pusat
pada bayi
9. Memberitahu ibu untuk kunjungan KN 2 dan ibu mengerti apa yang di anjurkan
bidan.

Jakarta, 12 Oktober 2021

Pengkaji,

(Bd.Tia Irmaya, S.Tr.Keb)

Departemen Kebidanan STIKIM

Departemen Kebidanan STIKIM