FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI BARU

LAHIR)

Pada tanggal : 20 November 202 Pukul : 21.00 Wib

BIODATA
Nama bayi : By. Ny. S
Jenis kelamin: Laki laki
Tanggal lahir : 20 Nov 2022
Nama ibu : Ny. S
Umur : 25 tahun
Nama ayah : Tn. A
Umur : 28 tahun
Alamat : Kp. Cilukut ,Cikeusik

SUBJEKTIF
a. Riwayat persalinan yang lalu

No. Tahun Jenis Jenis Keadaan BB lahir Ket.

Kelahiran Persalinan kelamin bayi
1 2014 Normal L Bugar 3200 gr Normal
- - - - - - -

b. Riwayat persalinan sekarang

1. Status Gravida : P2 A0
Pemeriksaan antenatal : Normal
Komplikasi antenatal : t.a.k
Obat-obat yang di terima selama kehamilan : asam folat, fe, kalsium
c. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu : baik
Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg N : 80x/m

RR : 20 x/i S : 36,1ºc
Jenis persalinan : Normal, Spontan
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi persalinan : t.a.k Lama
persalinan : 15 menit
Departemen Kebidanan STIKIM
 Ketuban pecah selama : 15 menit
Warna air ketuban : Jernih
Pengobatan selama persalinan : -
Kondisi plasenta
Berat : ±500 gram Diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 20 cm Insertio tali pusat : Sentralis
Kelainan : t.a.k
d. Keadaan Bayi
Kelahiran : normal, spontan Pemeriksaan
penilaian bayi baru lahir :
 Menangis : ya, menangis
 Warna kulit : kemerahan
 Tonus Otot : aktif

Tindakan resusitasi jika ada : ( tidak ada)

 Berat badan.........................................................kg
 Peniupan dan penghisapan......................................menit
 Pemberian oksigen dengan tekanan.........................menit
 Pernafasan mulut ke mulut.....................................menit
 Waktu sampai bernafas teratur...............................menit
 Waktu sampai menangis........................................menit

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan : 3400 gram
 Panjang badan : 49 cm
 Suhu : 36,1 ºc
 Lingkar kepala : 32 cm
 Lingkar dada : 34 cm
 Lingkar perut : 35 cm
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : (√ ) Bulat (-) Kaput (-) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : normal
Kecil : normal
Sutura : normal
 Mata : Posisi bola mata
(-) Kotoran
(-) Perdarahan Konjungtiva:
tidak anemis

Departemen Kebidanan STIKIM

 Sclera : tidak ikterik
 Telinga : Posisi daun telinga
(√) Lubang telinga
(-) Kotoran
Kelainan : t.a.k
 Mulut : (√) Simetris
( ) Palatum mole
( ) Palatum hidung
Kelainan : t.a.k
 Hidung : (√) Lubang hidung
( ) Pengeluaran secret
( ) Pernafasan cuping hidung
 Leher : (√) Pergerakan leher
 Dada ( ) Asimetris
( ) Retraksi
Pergerakan dada : (+) / positif
Denyut jantung :120 x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas : normal, t.a.k
Pernafasan : 40x/menit
 Perut : (-) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis (-)
Pendarahan tali pusat
(-) Benjolan/tumor
Kelainan : t.a.k
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris/Asimetris
Kelainan tulang punggung : t.a.k
 Ekstremitas : Posisi tangan : normal
Posisi kaki : normal
Jari tangan : normal kelainan : t.a.k
Jari kaki : normal kelainan : t.a.k
Pergerakan : aktif/tidak aktif
Rotasi paha : ………...
 Kulit : Warna : kemerahan
(√) Vernik caseosa
( ) Lanugo
( ) Tugor kaki
 Genitalia : Laki-laki
(√) Testis berada di scrotum
(√ ) Penis berlobang
Perempuan
( ) Vagina berlubang

Departemen Kebidanan STIKIM

 ( ) Labia mayora (
) Labia minora
Anus : Berlubang (√)
Mekoneum (√) Kelainan
pada genitalia :t.a.k
 Status Neurologi
Reflek : (√) Tendon
(√) Moro
(√) Rooting
(√) Menghisap
(√) Menggenggam (√)
Menagis
(√) Babinski
 Eliminasi
BAB pertama : Mekonium jam : 10.00 wib
BAK pertama : Jernih jam : 11.00 wib

IDENTITAS BAYI

IDENTITAS IBU

Departemen Kebidanan STIKIM

 ANALISA DATA:
Bayi Ny.S Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

PENATALAKSANAAN :

1. Melakukan informed consent kepada ibu sebagai persetujuan tindakan

- Evaluasi : ibu menyetujui apa yang di jelaskan oleh bidan dan
menandatanganinya
2. Memberitahukan hasil pemeriksan kepada ibu bahwa bayi dalam keadaan baik,
S:36,1ᵒc RR: 40x/menit HR:120x/menit BB:3400grm PB:49cm lingkar kepala 32
cm, lingkar dada 34 cm, lingkar perut 35 cm
- Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan
3. Melakukan pemeriksan fisik bayi yaitu TTV, timbang berat badan, ukur panjang
badan, lingkar kepala, lingkar dada. Tidak ada kelainan pada kepala, mata tidak
ikterik, bibir tidak sianosis dan tidak ada labioskizis refleks positif, cacat negatif,
anus(+)
- Evaluasi : ibu bersedia bayi nya dilakukan pemeriksaan fisik dan mengerti
hasil pemeriksaan bidan
4. Memandikan bayi setelah 6 jam menggunakan air hangat dan sabun, dimulai dari
wajah, kepala,badan sampai kaki, lipatan paha, lipatan tangan dan kemudian bilas
dan keringkan
- Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan mau melakukan anjuran
bidan
5. Memberitahukan ibu tentang perawatan tali pusat yaitu hanya menggunakan kassa
steril dan tanpa dibubuhi apapun, ganti kassa jika basah atau kotor dengan yang
steril
- Evaluasi : ibu mengerti dan malakukan anjuran bidan
6. Menjaga kehangatan bayi yaitu dengan memakaikan baju dan bedong mengganti
popok bayi jika basah jemur bayi di pagi hari 10-15 menit/hari
- Evaluasi : ibu mengerti dan malakukan anjuran bidan
7. Mencacat pada dokumentasi bahwa Vit K sudah disuntikan 1 jam pada saat
setelah lahir dan disuntikan pada paha kiri bayi secra IM dengan dosis 1 mg

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Evaluasi : Telah di lakukan informed consent terhadap penyuntikan bayi
untuk penyuntikan Vit K dan ibu telah menyetujuinnya
8. Memberitahukan ibu tentang Asi esklusif yaitu pemberian Asi sedini mungkin
dan sebanyak mungkin sejak bayi dilahirkan hingga berusia 6 bulan tanpa
pemberian makanan tambahan ataupun tanpa pemberian cairan bahkan air putih
sekalipun. Manfaat Asi adalah asi mengandung lebih dari 200 zat yang berbeda
termasuk karbohidrat, ptotein, lemak, vitamin, mineral, enzim, hormon dan zat
nutrisi lainnya. Asi penting untuk tumbuh kembang bayi dan mengandung
antibodi yang berfungsi melawan penyakit pada bayi dan membantu
menyempurnakan sistem kekebalan tubuh bayi
- Evalusi ibu mengerti apa yang di jelaskan oleh bidan dan mau melakukan
anjuran bidan
9. Memberitahu ibu teknik menyusui yaitu kepala dan badan bayi berada dalam
garis lurus, wajah bayi menghadap payudara, hidung berhadapan dengan puting
susu, ibu harus memeluk badan bayisebagian besar areola masuk kedalam mulut
bayi, mulut terbuka lebar
- Evaluasi : ibu mengerti dan melakukan anjuran bidan
10. Memberitahu ibu tanda bahaya bayi baru lahir yaitu suhu tubuh meningkat atau
menurun, menangis merintih, tidak mau menyusu, tali pusat bengkak dan keluar
nanah
- Evaluasi : Ibu mengerti apa yang di jelaskan oleh bidan
11. Melakukan rawat gabung ibu dan bayi karna berfungsi untuk mendekatkan kontak
batin antara ibu dan bayi
- Evaluasi : ibu mengerti apa yang di jelaskan dan mau melakukannya
12. Memberitahukan ibu untuk knjungan ulang 1 minggu kemudian atau jika ada
indikasi
- Evaluasi : ibu bersedia untuk kunjungan ulang
13. Melakukan pendokomentasian
- Evaluasi : Dokumentasi terlampir

Departemen Kebidanan STIKIM

 Pandeglang, 20 November2022

Pengkaji,

(Dewi Nurhayati ]

Departemen Kebidanan STIKIM

 LAMPIRAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

ASKEB BBL : By “NY S”

ALAMAT : Kp Cilukut
TANGGAL : 20 November 2022
FASKES : PMB D

Departemen Kebidanan STIKIM