Nama Mahasiswa : Repilia Apriana NIM :200102177P Target ke : 3

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

TERHADAP By.Ny.P Umur 0 hari Dengan normal
Di.. Klinik Pratama Surya Medika
Tanggal Pengkajian : 17-11-2020 Jam : 18.30 No rekam medis :
A. SUBJEKTIF
1. Identitas
a. Bayi
Nama : Bayi Ny. P
Tgl/ Jam Lahir : 17-11-2020 / 18.30 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
b. Orang Tua
Nama Istri :Ny. P Nama Suami : Tn. S
Umur : 33 Th : 37
Pendidikan : SMP : SMP
Pekerjaan : IRT : Buruh
Suku/Bangsa: Jawa : Jawa
Agama : Islam : Islam
Alamat : Jl. Bumi Manti 2. Gg. Surya Kencana Kp. Baru Labuhan Ratu

No. telp. : -
2. Riwayat Kehamilan

1) Pemeriksaan Kehamilan

(a) Trimester I : 1 kali

Tempat periksa : Klinik /BPM

 Keluhan : Pusing

(b) Trimester II : 1 kali

Tempat periksa :Klinik/BPM

Keluhan : Tidak ada

(c) Trimester III : 1 Kali

Tempat periksa : Klinik/BPM

Keluhan : Mual

2) Imunisasi selama kehamilan : TT5 lengkap

3) Penyakit yang diderita selama kehamilan : Tidak ada

3. Riwayat proses Persalinan : ………………………..

Usia kehamilan : 40 minggu

Janin : (√ ) Tunggal, ( ) Kembar

Letak Bayi : ( ) Lintang, (√ ) Memanjang

Jenis Persalinan : (√ ) Spontan, ( ) SC, ( ) VakumEks

( ) ForcepEks

Lama Persalinan :

Kala I : 4 Jam Kelainan: Tidak ada

Kala II : 25 menit Keluhan : keluar air-air ada dorongan seperti

ingin meneran

Kala III : 10 Menit Keluhan : Terasa Lemas dan Mulas

Kala IV : 2 jam Keluhan : Perut terasa mulas

Jumlah perdaran kala I, II, III, IV :

Air Ketuban

Warna : (√ ) Jernih, ( ) Keruh, ( ) Mekonium

Bau : ( ) Anyir, (√ ) Lain-lain, Jelaskan khas Ketuban

Obat yang diberikan selama persalinan : Paracetamol, Tablet Fe

 4. RiwayatNifas

Pengeluaran lochea : (√ ) Rubra, ( ) Serosa, ( ) Alba

Penyulit : ( ) Ada, (√ ) Tidakada

Infeksi nifas : ( ) Ada, (√ ) Tidakada

Komplikasi : ( ) Ada, (√ ) Tidakada

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum bayi : (√ ) Baik, ( ) Cukup, ( ) Lemah

2. Tanda Vital :

Nadi : 141 x/menit

Suhu : 36,3 C

Pernafasan : 40 x/menit

(√ ) Teratur, ( ) Tidakteratur

( ) Apnea, ( ) Cupinghidung

3. APGAR score

APGAR Penilaian menit pertama Penilaian menit ke-5

A (Appearance) 2 2

P ( Pulse ) 2 2

G ( Grimace) 2 2

A ( Activity) 1 2

R ( Respiration) 1 2

Total : 8 10
B. Pemeriksaan fisik

a. Kepala : (√ ) Simetris, ( ) Asimetris, ( ) Pembesaran

Fontanela : (√ ) Normal, ( ) Cekung, ( ) Cembung

Mata : (√ ) Normal, ( ) Strabismus

Hidung : ( √) Simetris, ( ) Asimetris

b. Leher

Kelainan : ( ) Ada, (√ ) Tidak ada

c. Dada

Bentuk : (√ ) Simetris, ( ) Asimetris

Auskultasi jantung : (√ ) Vasikuler, (√ ) Wezing, ( ) Ronkhi

Auskultasi Paru-paru : ( ) S1 S2 tunggal (√ ) Mur-mur, ( ) Gollap

d. Abdomen : (√ ) Supel, ( ) Distended, ( ) Meteorismus, ( ) Flat

e. Tali pusat :

Perdarahan : ( ) Ya, (√ ) Tidak

Bau : ( ) Ya, (√ ) Tidak

Hernia : ( ) Ya, (√ ) Tidak

f. Kulit : (√ ) Kemerahan, ( ) Biru, ( ) Pucat, ( ) Kuning, ( ) Odema

( ) Kering, ( ) Mengelupas, ( ) Transparan

Turgor : (√ ) Baik, ( ) Menurun, ( ) Jelek

Lanugo : (√ ) Ada, ( ) Tidak ada

Verniccaseosa : (√ ) Ada, ( ) Tidak ada

g. Ekstermitas

Atas : (√ ) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili

Bawah : (√) Normal, ( ) Polidaktili, ( ) Sindaktili

Tonus otot : (√ ) Baik, ( ) Kurang, ( ) Buruk

Pergerakan : (√ ) Aktif, ( ) Kurang, ( ) Buruk

Reflek patella : ( + ) Kanan (+/-) , ( + ) Kiri (+/-)

 h. Genetalia

Wanita : Labiya mayora : (√ ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan ………...

Labiya Minora : (√ ) Normal, ( ) Kelainan, Jelaskan …………

Pengeluaran :-

i. Reflek : (√ ) Moro, (√ ) Rooting, (√ ) Babinski, (√ ) Swalowing

(√ ) Palmar grasping, (√ ) Tonic Neck

j. Antropometri :

Berat Badan : 3100 gram

PB : 50 cm

LD : 33 cm

LK : 35cm

C. Pemeriksaan Laboratorium( Jikadiperlukan )

C. ASSESMENT

Diagnosa : Bayi baru lahir spontan pervaginam cukup bulan sesuai dengan masa kehamilan

D. PLANNING OF ACTION

Tanggal : 17-11-2020

Pukul :18.30

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarganya tentang keadaan bayinya bahwa dalam keadaan
normal, baik dan tidak ada kelainan
2. Mengeringkan tubuh bayi dengan handuk kering
3. Menjepit tali pusat dengan klem pertama berjarak 3 cm dari umbilicus dan klem kedua
berjarak 2 cm dari klem pertama, lalu potong tali pusat dengan gunting tali pusat lalu
klem tali pusat menggunakan klem tali pusat
4. Memposisikan bayi diatas perut ibu untuk melakukan inisiasi menyusu dini (IMD)
selama 1 jam
5. Menjaga agar bayi tetap hangat dengan menyelimuti bayi dan ibu dengan kain bersih
6. Melakukan pemeriksaan fisik dan antropometri
7. Memberikan vitamin K 0,5 mg secara IM pada paha kiri bayi dan salep mata tetrasiklin
1% agar terhindar dari infeksi mata, bayi telah diberikan vitamin K dan salep mata.
8. Memakaikan pakaian bayi agar bayi tetap hangat serta meletakkannya ditempat yang
hangat agar tidak terjadi hipotermia, sednagkan ibu dibiarkan istirahat sementara bayinya
diletakkan ditempat yang hangat.
 LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning of Tanda

Jam Action Tangan
Nama
Terang
17-11- Bayi TTV Bayi baru 1. Menjaga
2020 Belum mau Normal lahir kehangatan bayi
18.30 menyusui spontan 2. Melakukan IMD
pervaginam 3. 1 Jam pertama
cukup bulan Suntuk Vit K
sesuai dan pemberian
dengan Salep Mata
masa
kehamilan

Bayi Sudah
18-11- BAB TTV 1. Memandikan
Bayi Baru
2020 Nomal lahir Usia Bayi
12 Jam
07.00 2. Menyuntikan
HB0
3. 3. Mengajarkan
perawatan Tali
Pusat
Tali Pusat
Bayi sudah
25-11- lepas TTV Bayi Baru 1. Tetap
Lahir Usia 8
2020 Normal Menganjurkan
hari
16.00 menyusui
bayinya secara
on demand
2. Mengajarkan ibu
memerah ASI