PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PADA NY. L G3P2A0 USIA KEHAMILAN 35-36 MINGGU DI

PRAKTIK MANDIRI BIDAN FITRIANI, SST
TAHUN 2021

Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil ( Kunjungan ke-1)

Tempat : Praktik Mandiri Bidan Fitriani, SST
Tanggal/pukul : 17 Maret 2021 / 15.00 wib

Pengkajian
a. Data Subjektif
1) Identitas Pasien
Nama :Ny.L Nama Suami : Tn.E
Umur : 31 tahun Umur : 34 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama :Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Harapan,Kawal
2) Alasan Kunjungan
ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang
Keluhan Utama: Ibu mengatakan nyeri punggung bagian bawah
3) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Dismore : Tidak ada
Siklus : 28 hari Banyaknya : 3x ganti duk
Bau : Amis HPHT : 15-07-2020
Lama Haid : 7 hari TP : 22-04-2021
Warna : Merah
4) Riwayat Kehamilan Sekarang
Keluhan-keluhan pada
TM I : Mual, muntah
TM II : Tidak ada
TM III : Tidak ada
 Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : 18 mingu
Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: >12x/ hari
Keluhan yang dirasakan saat ini
Rasa 5 L (letih, lelah, lemah, lesu, lunglai) : Tidak ada
Mual muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas menggigil : Tidak ada
Sakit kepala berat terus menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri panas waktu BAK : Tidak ada
Rasa gatal vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
5) Riwayat Screening
Tanggal 21-februari 2020
Hb : 12,0 gr%
Golongan darah :B
HIV/AIDS : Non reaktif
HBsAg : Non reaktif
Protein urin : Negatif
6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Ana Kehamilan Persalinan Nifas

k
Periksa Temp Tahun Penol UK JK BB/P ASI Lochea Involusi
ke
at ong B

1 Bidan PMB 2011 Bidan 40mg LK 3.400 Baik baik baik

2 Bidan PMB 2017 Bidan 39mg PR 3.200 Baik baik Baik

3 Hamil
ini
7) Imunisasi
TT1 : Bayi
TT2 : SD
TT3 : SD
TT4 : Catin
TT5 : hamil
8) Kebiasaan Sehari-Hari
Obat/jamu : Tidak ada Merokok: Tidak ada
Alkohol : Tidak ada
9) Riwayat Penyakit Yang Menyertai Kehamilan Ini
Hipertensi : Tidak ada TB :Tidak ada
DM : Tidak ada PMS : Tidak ada
Jantung : Tidak ada Asma : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi :Tidak ada TB :Tidak ada
DM : Tidak ada PMS : Tidak ada
Jantung : Tidak ada Asma : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
11) Riwayat Operasi Yang Tidak dan Berhubungan Dengan
Kandungan
Ovarektomi : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Miomektomi : Tidak ada
12) Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke :I
Status Perkawinan : Sah
Setelah kawin berapa lama hamil : 1 bulan
Umur waktu kawin : 21 tahun
13) Riwayat KB
Rencana penggunaan alat KB : Ada
 Jenis KB yang akan digunakan : Suntik
Jenis KB yang pernah digunakan : Tidak ada
Lamanya : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Kapan berhenti jadi akseptor : Tidak ada
Alasan berhenti jadi akseptor : Tidak ada
14) Riwayat Psikologis
Keadaan emosional : Stabil
Pandangan ibu terhadap kehamilan : Senang
Hubungan dengan keluarga : Baik
Pengambil keputusan dalam keluarga : Ibu
Jenis kelamin anak yang diinginkan : laki-laki
15) Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a) Nutrisi
(1) Makan
Jenis : Nasi, ikan, telur, ayam, sayur , tahu, tempe
Porsi : 1 piring
Frekuensi : 3 x/hari
(2) Minum
Jenis : Air putih, susu ibu hamil, teh
Frekuensi : air putih 8-9 gelas sehari, susu ibu hamil 2
kali sehari
b) Eliminasi
BAK : 5-6 kali/ hari
BAB : 1 kali/ hari
Masalah : Tidak ada
c) Istirahat
Tidur siang : 30 menit
Tidur malam : 7-8 jam
Masalah : Tidak ada

d) Aktivitas
Seksualitas : 1 kali/minggu
 Olahraga : Jalan pagi
Pekerjaan :Pekerjaan ibu rumah tangga seperti menyapu,
mengepel,
mencuci baju, dan memasak.
e) Personal Hygiene
Mandi : 2-3 kali/ hari Ganti pakaian : 3-4 kali/ hari
Sikat gigi : 2-3 kali/ hari

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik Suhu: :
36,50C
Kesadaran : Composmentis BB sebelum hamil : 60 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg BB sesudah hamil :69 kg
Nadi : 80x/menit TB :
158cm
Pernafasan : 20x/menit LILA :29 cm
2) Pemeriksaan Fisik
(a) Kepala
Rambut : Lurus, hitam
Rontok/tidak : Tidak rontok
Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
(b) Muka

Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Chloasma gravidarum : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
(c) Mata

Sclera : Tidak ikterik

Konjungtiva : Merah muda
Kebersihan : Bersih
(d) Hidung

Bentuk : Simetris, ada 2 lubang hidung

Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
(e) Mulut

Stomatitis : Tidak ada

Carries gigi : Tidak ada
Gigi berlubang : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
(f) Telinga

Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
(g) Leher

Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
(h) Payudara

Pembesaran mamae : Simetris

Areola mamae : Menghitam
Puting susu : Menonjol
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
(i) Paru-paru
Bunyi nafas : Terdengar vesikuler, tidak terdengar
bunyi wheezing/ ronchi.
(j) Jantung

Bunyi : Terdengar lup dup

 Teratur/tidak : Teratur
(k) Abdomen

Luka bekas operasi : Tidak ada

Pembesaran perut : Sesuai usia kehamilan
Striae gravidarum : Tidak ada
Linea : Nigra
Palpasi
Leopold I : TFU (Pertengahan pusat-px) Pada bagian
atas perut ibu teraba bulat, lunak dan tidak
melenting yaitu (bokong janin).
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba tonjolan
kecil yaitu ekstremitas janin, sedangkan
pada bagian kanan perut ibu teraba keras,
panjang, memapan yaitu (punggung janin).
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras dan melenting yaitu (kepala janin) dan
kepala bisa
digoyangkan (belum masuk PAP)
Leopold IV : Tidak dilakukan
TFU : 32 cm
TBJ : (32-13) x 155 = 2.945 gr
Auskultasi
DJJ : 140 x/menit
Punctum maximum : Pada bagian kanan bawah perut ibu
Irama : Teratur
(l) Genitalia luar : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

Warna : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Varises : Tidak ada
(m) Ekstremitas
 a. Atas
Kebersihan : Bersih
Oedema : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Kuku : Tidak pucat
b. Bawah
Kebersihan : Bersih
Varises : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Perkusi
Reflek patella ka/ki : +/+

c. Assesment
Diagnosis : Ny.L G3P2A0 UK 35-36 Minggu
dengan kehamilan normal
Masalah : Ketidaknyaman ibu karena nyeri
punggung bawah
Kebutuhan : Penkes Ketidaknyamanan ibu karena
nyeri punggung
Diagnosa dan masalah potensial : Tidak ada
Tindakan segera, kolaborasi, dan rujukan : Tidak ada

d. Planning
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan dengan keadaan umum ibu baik yaitu TD : 110/80 mmHg,
BB sekarang 69 kg, usia kehamilan 35-36 minggu, tafsiran berat
janin 2.480 gr, dengan keadaan janin DJJ 138 kali/menit, letak janin
dengan posisi kepala janin belum masuk PAP (Ibu mengerti dengan
hasil pemeriksaan).
2. Memberitahu ibu tanda bahaya trimester III seperti sakit kepala yang
berlebihan, pandangan mata kabur, pembengkakan pada wajah dan
jari-jari tangan, gerakan janin berkurang (ibu mengerti).
3. Memberitahu ibu ketidaknyamanan trimester III seperti: sering
buang air kecil, keputihan, sembelit, perut kembung, tegang pada
bagian bawah perut, nyeri punggung dan varises pada kaki.(ibu
mengerti).
4. Menjelaskan kepada ibu tentang keluhan yang ibu rasakan yaitu
nyeri punggung bagian bawah bahwa hal tersebut normal yang
disebabkan semakin membesarnya uterus sehingga terjadi perubahan
padapostur tubuh ibu. Memberitahu ibu cara penanganannya yaitu
ibu bisa tidur dengan posisi menyamping, tidak melakukan aktifitas
yang terlalu berat, melakukan senam hamil atau yoga dan mengatur
postur tubuh ibu ketika duduk atau berbaring senyaman mungkin
(ibu mengerti)
5. Mengajarkan ibu posisi tidur yang nyaman dengan mengunakan
bantal penopang dan posisi miring secara bergantian untuk
memberikan rasa nyaman dan menghindari rasa nyeri. kompres
hangat atau dingin pada bagian nyeri (ibu mengerti)
6. Memberitahu kepada ibu persiapan persalinan seperti, kendaraan,
pendonor darah, biaya, pakaian ibu dan bayi, penolong, tempat
persalinan, dan pendamping persalinan (Ibu mengerti dan bersedia
melakukannya).
7. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsi Kalk 1x1 dan tablet Fe
1 x 1 diminum pada malam hari sebelum tidur agar ibu tidak mual
dan sebaiknya tidak diminum secara bersamaan dengan kopi,
teh,atau susu karena dapat mengganggu proses penyerapan obat
tersebut. Menjelaskan juga tentang manfaat obat-obatan yang
dikonsumsi yaitu tablet Fe sebagai tablet penambah darah dan
Kalsium Laktat yaitu untuk membantu pertumbuhan tulang pada
janin (ibu mengerti dan bersedia mengkonsumsi obat yang diberikan
bidan).
 Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang
2 minggu kemudian yaitu pada tanggal 31 Maret 2021 atau jika ibu
ada keluhan (Ibu mengerti dan bersedia datang untuk kunjungan
ulang.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL PADA NY. L
G3P0A0 USIA KEHAMILAN 37-38 MINGGU DI
PRAKTIK MANDIRI BIDAN FITRIANI, SST
TAHUN 2021

Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil ( Kunjungan ke-2)

Tempat : Praktik Mandiri Bidan Fitriani, SST
Tanggal/pukul : 4 April 2021 / 16.30 wib

Pengkajian
a. Data Subjektif
1. Identitas Pasien
Nama : Ny L Nama Suami : Tn. E
Umur : 31 tahun Umur : 34 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.harapan,Kawal
2. Alasan Kunjungan
ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan ulang
Keluhan Utama: T.A.K

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Dismore : Tidak ada
Siklus : 28 hari Banyaknya : 3x ganti duk
Bau : Amis HPHT : 15-07-2020
Lama Haid : 7 hari TP : 22-04-2020
Warna : Merah
4. Riwayat Kehamilan Sekarang
Keluhan-keluhan pada
TM I : Mual, muntah
 TM II : Tidak ada
TM III : Tidak ada
Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu : 18 minggu
Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: >12x/ hari
Keluhan yang dirasakan saat ini
Rasa 5 L (letih, lelah, lemah, lesu, lunglai) : Tidak ada
Mual muntah yang lama : Tidak ada
Nyeri perut : Tidak ada
Panas menggigil : Tidak ada
Sakit kepala berat terus menerus : Tidak ada
Penglihatan kabur : Tidak ada
Rasa nyeri panas waktu BAK : Tidak ada
Rasa gatal vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak ada
Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
5. Riwayat Screening
Tsnggal 21-februari 2020
Hb : 12,0 gr%
Golongan darah :B
HIV/AIDS : Non reaktif
HBsAg : Non reaktif
Protein urin : Negatif
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu

Ana Kehamilan Persalinan Nifas

k
Periksa Temp Tahun Penol UK JK BB/P ASI Lochea Involusi
ke
at ong B

1 Bidan PMB 2010 Bidan 40mg LK 3.400 Baik Baik Baik

2 Bidan PMB 2017 Bidan 39mg PR 3.200 Baik Baik Baik

ini

7. Imunisasi
TT1 : Bayi
TT2 : SD
TT3 : SD
TT4 : Catin
TT5 : Hamil
Kebiasaan Sehari-Hari
Obat/jamu : Tidak ada Merokok: Tidak ada
Alkohol : Tidak ada

8. Riwayat Penyakit Yang Menyertai Kehamilan Ini

Hipertensi : Tidak ada TB :Tidak ada
DM : Tidak ada PMS : Tidak ada
Jantung : Tidak ada Asma : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada

9. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi :Tidak ada TB : Tidak ada
DM : Tidak ada PMS : Tidak ada
Jantung : Tidak ada Asma : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada

10. Riwayat Operasi Yang Tidak dan Berhubungan Dengan Kandungan

Ovarektomi : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada
Miomektomi : Tidak ada
11. Riwayat Perkawinan
Perkawinan ke :I
Status Perkawinan : Sah
 Setelah kawin berapa lama hamil : 1 bulan
Umur waktu kawin : 21 tahun
12. Riwayat KB
Rencana penggunaan alat KB : Ada
Jenis KB yang akan digunakan : Suntik
Jenis KB yang pernah digunakan : Tidak ada
Lamanya : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Kapan berhenti jadi akseptor : Tidak ada
Alasan berhenti jadi akseptor : Tidak ada
13. Riwayat Psikologis
Keadaan emosional : Stabil
Pandangan ibu terhadap kehamilan : Senang
Hubungan dengan keluarga : Baik
Pengambil keputusan dalam keluarga : Ibu
Jenis kelamin anak yang diinginkan : laki-laki
14. Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a) Nutrisi
(1) Makan

Jenis : Nasi, telur, ikan, ayam, sayur , tahu, tempe

Porsi : 1 piring
Frekuensi : 3 x/hari
(2) Minum
Jenis : Air putih, susu ibu hamil, teh
Frekuensi : air putih 8-9 gelas sehari, susu ibu hamil 2 kali sehari
b) Eliminasi
BAK : 6-7 kali/ hari
BAB : 1 kali/ hari
Masalah : Tidak ada
c) Istirahat
Tidur siang : 30 menit
Tidur malam : 6-7 jam
 Masalah : Tidak ada
d) Aktivitas
Seksualitas : 1 kali/minggu
Olahrag : Jalan pagi
Pekerjaan :Pekerjaan ibu rumah tangga seperti menyapu, mengepel,
mencuci baju, dan memasak.
e) Personal Hygiene
Mandi : 2-3 kali/ hari Ganti pakaian : 3-4 kali/ hari
Sikat gigi : 2-3 kali/ hari

b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik Suhu : 36,50C
Kesadaran : Composmentis BB sebelum hamil : 60 kg
Tekanan darah : 120/70 mmHg BB sesudah hamil : 70,2 kg
Nadi : 80x/menit TB : 158 cm
Pernafasan : 20x/menit LILA :29 cm
2) Pemeriksaan Fisik
(1) Kepala
Rambut : Lurus, hitam
Rontok/tidak : Tidak rontok
Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe
(2) Muka
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Chloasma gravidarum : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
(3) Mata
Sclera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Merah muda
 Kebersihan : Bersih
(4) Hidung
Bentuk : Simetris, ada 2 lubang hidung
Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
(5) Mulut

Stomatitis : Tidak ada

Carries gigi : Tidak ada
Gigi berlubang : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
(6) Telinga

Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
(7) Leher

Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
(8) Payudara

Pembesaran mamae: Simetris

Areola mamae : Menghitam
Puting susu : Menonjol
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : belum ada
Benjolan : Tidak ada
(9) Paru-paru
Bunyi nafas: Terdengar vesikuler, tidak terdengar bunyi wheezing/ ronchi.
(10) Jantung
Bunyi : Terdengar lup dup
Teratur/tidak : Teratur
(11) Abdomen
Luka bekas operasi : Tidak ada
Pembesaran perut : Sesuai usia kehamilan
Striae gravidarum : Tidak ada
Linea : Nigra

Palpasi
Leopold I : TFU (Pertengahan pusat-px) Pada bagian

atas perut ibu teraba bulat, lunak dan tidak

melenting yaitu (bokong janin).
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba tonjolan
kecil yaitu ekstremitas janin, sedangkan pada
bagian kiri perut ibu teraba panjang,
memapan yaitu (punggung janin).
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,
keras dan melenting yaitu (kepala janin) dan
kepala tidak dapat digoyangkan lagi.
Leopold IV : Divergen
TFU : 32 cm
TBJ : (32-11) x 155 = 3.255 gr
Auskultasi
DJJ : 143 x/menit
Punctum maximum : Pada bagian kiri bawah perut ibu
Irama : Teratur
(12) Genitalia luar : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

Warna : Tidak ada
 Pengeluaran : Tidak ada
Varises : Tidak ada
(13) Ekstremitas
Atas
Kebersihan : Bersih
Oedema : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Kuku : Tidak pucat
Bawah
Kebersihan : Bersih
Varises : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Perkusi
Reflek patella ka/ki : +/+

c. Assesment
Diagnosis : Ny. L, G3P2A0 UK 37-38 Minggu dengan
kehamilan normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak Ada
Diagnosa dan masalah potensial : Tidak ada
Tindakan segera, kolaborasi, dan rujukan : Tidak ada

d. Planning
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan yaitu TD 120/70 mmHg, BB 70,2
kg, Usia kehamilan 37-38 minggu, TBJ 3.255 gr, keadaan ibu dan janin.(Ibu
mengerti dengan yang dijelaskan)
2. Memberikan dukungan psikologis kepada ibu dengan cara menganjurkan kepada
ibu untuk selalu berdo.a agar persalinannya nanti diberi kelancaran, dan ibu dan
janin yang dikandungnya selalu sehat
3. Memberitahu suami agar selalu mendampingi istri dan memahami setiap kebutuhan
yang dibutuhkan istri.
4. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya TM III yaitu ibu merasakan sakit kepala
yang hebat, perdarahan, nyeri abdomen, pandangan kabur, keluar cairan pervagina
dan gerakan janin tidak terasa atau berkurang. Jika ibu mengalami salah satu gejala
diatas segera ketenaga kesehatan terdekat. ( ibu mengerti dan bersedia)
5. Menginformasikan kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir
bercampur darah dari jalan lahir, merasakan kontraksi yang kuat dan terus-menerus,
sakit yang menjalar dari bawah perut ke pinggang. Jika ibu sudah mengalami salah
satu tanda tersebut ibu dianjurkan segera ke pelayanan kesehatan. (Ibu mengerti dan
bersedia)
6. Menginformasikan kepada ibu persiapan persalinan yaitu:
a. mempersiapkan pakaian ibu seperti: baju berkancing depan, gurita, kain sarung,
pampers dewasa, under pad dan perlengkapan bayi seperti: baju bayi, popok,
bedong, handuk, perlengkapan mandi, topi bayi, sarung tangan (terlaksana)
b. menginformasikan kepada ibu untuk mempersiapkan alat transportasi yang
diperlukan untuk mengantar ibu bila waktu bersalin tiba (terlaksana)
c. menginformasikan kepada ibu tentang biaya yang diperlukan untuk persalinan
normal dan jaminan kesehatan yang biasa dipakai untuk persalinan (terlaksana)
d. memberitahu kepada ibu untuk mempersiapkan calon donor darah, ibu telah
menyiapkan calon pendonor darah yaitu saudara laki-laki ibu. (terlaksana)
7.
8. Menginformasikan kepada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi yaitu tanggal
11-04-2021 atau jika sewaktu-waktu ada keluhan ibu segera kepelayanan kesehatan
terdekat (ibu mengerti dan akan datang kembali sesuai dengan jadwal atau apabila
ada keluhan).
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PADA NY. L DIPRAKTIK MANDIRI BIDAN

FITRIANI ,SST TAHUN 2021

Asuhan kebidanan pada Ibu Bersalin

Tempat : PMB Bidan Fitriani, SST

Tanggal/pukul : 07 April 2021/23.00 WIB

KALA I
a. Subjektif
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan mules dan sakit perut yang menjalar sampai
kepinggang sejak pukul 17.00 WIB.
2. Pemenuhan Kebutuhan Rutin
a) Pola Nutrisi
(1) Makan : Ibu mengatakan sudah makan 1 porsi sedang pukul 18.00 WIB
sebelum datang ke PMB Fitriani, SST.
(2) Minum : Ibu mengatakan sudah minum air putih 2 gelas sebelum datang ke
PMB Fitriani, SST.
b) Pola Eliminasi
(1) BAK terakhir
Pukul : 19.10 WIB
Warna : Kuning jernih
Masalah : Tidak ada
(2) BAB terakhir
Pukul : 19.10 WIB
Warna : Kecoklatan
Masalah : Tidak ada
Konsistensi : Lunak
 c) Pola Istirahat dan Tidur terakhir
Tidur siang : Tidak ada
Tidur malam : Tidak ada
Masalah : Ibu merasakan nyeri pinggang
d) Personal hygiene
ganti pakaian dalam : 3 kali sehari

b. Objektif
1) Pemeriksaan Umum
KU : Baik Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36˚C Nadi : 80x/i
TB : 158 cm BB sebelum hamil : 60 kg
BB Sekarang: 70,2 kg Lingkar Lengan : 29 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala : Rambut :Lurus/hitam
Rontok/tidak : Tidak
Kebersihan : Bersih
b) Muka : Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Chloasma gravidarum : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
c) Mata : konjungtiva : Tidak pucat
Oedema : Tidak ada
Sclera : Tidak kuning
d) Hidung : Bentuk : Simetris
Polip : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
e) Mulut : Stomatitis : Tidak ada
Caries gigi : Tidak ada
 Gigi berlubang : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
f) Telinga :Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
g) Leher : Kelenjar tyroid :Tidakada pembengkakan
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : Tidak ada pembengkakan
h) Dada : Pembesaran mamae : Normal
Areola mamae : Menghitam
Pengeluaran : Colostrum
Puting susu : Menonjol
Kebersihan : Bersih
i) Abdomen: Luka bekas operasi : Tidak ada
Striae livide : Tidak ada
Linea : Nigra
Leopold I : Pada bagian atas perut ibu teraba bulat, lunak dan tidak
melenting kemungkinan bokong.
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba keras, panjang, memapan
yaitu punggung janin, sedangkan pada bagian kanan perut ibu
teraba tonjolan kecil yaitu ekstremitas janin.
Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras san melenting
yaitu kepala janin dan tidak dapat digoyangkan.
Leopold IV : Divergen
TFU (Mc.Donald) : (32-11) x 155 cm
TBJ : 3.255 gr
DJJ :140x/i frekuensi his : 4x10”40”
Irama : Teratur punctum max : puki
j) Genitalia :
VT: Vulva Vagina : 23.00 WIB
 Portio : Tebal, lunak
Pembukaan : 4 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Posisi : UK kiri depan
Penurunan kepala : Hodge I-II
Moulage : Tidak ada
Pengeluaran : Lendir campur darah

c. Assesment
Diagnosa : Ny. L G3P2A0H2 UK 38-39 Minggu infartu kala I Fase Aktif
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Relaksasi
Diagnosa potensial dan antisipasi masalah : Tidak ada
Tindakan segera,kolaborasi dan rujukan : Tidak ada

d. Planning
1. Memberitahukan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan umum ibu dan
janin baik, UK 38-39 minggu, DJJ 140x/i, saat ini pembukaan 4 cm. Ibu mengerti
2. Memberikan dukungan kepada ibu agar ibu semangat menghadapi proses persalinannya
nanti. Terlaksana
a. Memberitahu kepada suami atau keluarga untuk memberikan dukungan semangat
kepada ibu dan mengusap atau memijat pinggang ibu, agar sakit berkurang dan ibu
merasa nyaman. Suami dan keluarga mau memijat pinggang ibu.
b. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat his dengan cara menarik nafas dalam
melalui mulut dan jangan mengedan terlebih dahulu karena pembukaan belum
lengkap. Ibu mengerti dan melakukan pernafasan yang benar.
c. Menganjurkan kepada ibu untuk berjalan-jalan di sekitar klinik jika masih kuat,
menggoyangkan pinggul pada saat his, atau berbaring miring kekiri diatas tempat
tidur apabila merasa nyeri. Ibu mengerti dan bersedia untuk jalan-jalan disekitar
klinik.
 3. Memberitahukan kepada ibu bahwa nyeri perut yang menjalar sampai kepinggang adalah
salah satu tanda-tanda persalinan. Ibu mengerti.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk makan dan minum untuk menambah tenaga saat
persalinan nanti. Ibu mau makan dan minum walaupun sedikit.
5. Menganjurkan kepada ibu untuk beristirahat apabila dapat tidur, demi kesiapan ibu pada
saat persalinan. Ibu mengerti dan mau beristirahat.
6. Menganjurkan ibu untuk BAK dan BAB, karena apabila rektum dan kandung kemih ibu
penuh dapat menghalangi turunnya kepala (kemajuan persalinan). Ibu mengerti
7. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan menggunakan lembar observasi.

Tangga Pukul DJJ VT Kontraksi TD N S RR

l (Kali/ (mmHg (Kali/ (˚C) (Kali/
menit ) Menit) Menit)
)
07 23.00 143 4 3x10”40” 110/70 80 36, 20
April WIB cm 5
2021 04.00 145 10 5x10”55” 120/80 80 36, 19
cm 6

Tanggal/: SOAP PERKEMBANGAN

08-04-2021 KALA II
04.30 WIB S : ibu mengatakan perutnya semakain mules dan ada rasa ingin
mengedan
O : KU : Baik Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg DJJ : 142x/i
HIS : 5x10”55” Nadi : 80x/i
RR : 20x/i Perdarahan : ±30 cc
Penurunan : 0/5
Pemeriksaan Dalam
Vagina : Normal Posisi : UUK kiri depan
 Portio : Tidak teraba Presentasi : Kepala
Ø : 10 cm Ketuban : Pecaha spontan saat lahir
Molase : 0
A :
Diagnosa : Ny. L G3P2A0H2 dengan inpartu kala II
Normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan Persalinan kala II
Diagnosa potensial dan antisipasi masalah : Tidak ada
Tindakan segera,kolaborasi dan rujukan : Tidak ada
P:
1) Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua
2) Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat-obatan
esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana
komplikasi segera pada ibu dan bayi baru lahir.
3) Memakai celemek plastik atau dari bahan tidak tembus
cairan
4) Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci
tangan dengan sabun & air mengalir.
5) Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan yang akan
digunakan untuk melakukan pemeriksaan dalam.
6) Memasukkan oksitosin kedalam spuit ( gunakan tangan
yang memakai sarung tangan DTT atau steril dan pastikan
tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik.
7) Membersihkan vulva dan verineum, menyekanya
denganhati-hati ddari anterior (depan) ke posterior
(belakang) menggunakan kapas bassah yang telah dibasahi
air matang (DTT).
8) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
pembukaan sudah lengkap.
9) Mencelupkan tangan kanan yang masih memakai sarung
 tangan kedalam larutan klorin 0,5%, membuka sarung
tangan dalam keadaan terbalik dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan
setelah sarung tangan dilepaskan.
10) Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus
mereda untuk memastika DJJ dalam batas normal ( 120-160
x/i).
11) Menginformasikan kepada ibu bahwa pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik, kemudian bantu ibu
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai keinginannya.
12) Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu
untuk meneran (pada saat his, bantu ibu dalam posisi
setengah duduk dan pastikan ibu merasa nyaman.
13) Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan yang kuat untuk meneran.
14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau
mengambil posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada
dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi)
diperut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm.
16) Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah
bokong ibu.
17) Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan.
18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan.
19) Saat kepala janin tampak dengan diameter 5-6 cm membuka
vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang
dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang lain
menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi
defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu
 meneran secara efektif atau bernafas cepat dan dangkal.
20) Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (ambil
tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi), segera lanjutkan
proses kelahiran bayi.
21) Setelah kepala bayi lahir, tunggu putaran paksi luar yang
berlangsung secara spontan.
22) Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara
biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi.
Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan
kemudain gerakkan kearah atas dan distal untuk melahirkan
bahu belakang.
23) Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk
menopang kepala dan bahu. Gerakkan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24) Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri
punggung kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk
memegang tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut janin). Bayi lahir spontan pukul 04:30
WIB
25) Melakukan penilaian sepintas :
a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernafas tanpa
kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif?
26) Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh laainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.
27) Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi
bayi dalam uterus. Tidak ada janin ke dua
08-05-2020 KALA III
04.45 WIB S : Ibu menngatakan perutnya masih terasa mules
O : KU : Baik Kesadaran : CM
Plasenta : Belum lahir Kontraksi : Baik
TFU : Sepusat Pendarahan : ±80 cc
A:
Diagnosa : Ny. L G3P2A0H2 dengan parturien kala
III Normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Manajemen aktif kala III
Diagnosa potensial dan antisipasi masalah : Tidak ada
Tindakan segera,kolaborasi dan rujukan : Tidak ada
P:
1. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar
ari-ari dapat segera dilahirkan. Menyuntikkan oksitosin 10
unit 1/3 paha atas bagian luar secara IM (Intramaskuler).
Terlaksana
2. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kea rah ibu dan
kemudian menjepit tali pusat pada 2 cm dari klem pertama.
Dengan satu tangan memegang tali pusat yang telah di jepit
dan melakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem
tersebut. Mengikat tali pusaat dengan benang steril.
Terlaksana
3. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan
memasang topi di kepala bayi untuk dilakukan IMD 1 jam
pertama agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi.
4. Memberitahu ibu bahwa keadaan ibu baik dan mules yang
ibu alami adalah karena uterus berkontraksi dan ari-arinya
akan segera keluar. Ibu mengerti dengan infomasi yang
diberikan
5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT),
 pindahkan klem tali pusat 5-10 cm didepan vulva kemudian
lakukan peregangan tali pusat sejajar lantai dengan jalan
lahir dan tangan 1 lagi berada diata simpisis pubis dengan
mendorong secara dorso kranial. Plasenta tampak 5-10 cm
didepan vulva kemudian sambut plasenta putar searah jarum
jam dan letakkan didalam wadah. Plasenta lahir pukul 02.28
WIB.
6. Melakukan masase uterus searah jarum jam 15 kali selama
15 detik, uterus teraba keras dan kontraksi baik.
7. Kemudian memeriksa kedua sisi plasenta. Selaput ketuban
utuh, kotiledon 18 biji, diameter 20 cm, panjang tali pusat
45 cm, inersi sentralis. Kemudian membungkus plasenta ke
dalam kantong plastik. Terlaksana.
8. Mengevaluasi laserasi pada vagina dan perineum. Tidak ada
laserasi dan perdarahan dalam batas normal.
08-04-2020 KALA IV
06.45 WIB S : Ibu mengatakan lelah tapi senang melihat bayinya yang
mencoba menyusui.
O : KU : Baik Kesadaran : CM
TD : 110/80 mmHg Nadi : 80x/i
RR : 20x/i Suhu : 36˚C
TFU : 2 jari dibawah pusat Pendarahan : 50 cc
Kontraksi : Baik KK : Kosong
A:
Diagnosa : Ny. L G3P2A0H2 dengan parturien kala
IV normal.
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Asuhan kala IV
Diagnosa potensial dan antisipasi masalah : Tidak ada
Tindakan segera,kolaborasi dan rujukan : Tidak ada
P:
1. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam. Terlaksana.
2. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5%, bersihkan noda darah dan
cairan tubuh, lepaskan secara terbalik dan rendam sarung
tangan dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci
tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, keringkan
tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan
kering. Terlaksana.
3. Pastikan kandung kemih kosong kandung kemih kosong.
4. Ajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus
dan menilai kontaksi. Ibu mengerti.
5. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Perdarahan
kala IV 50 cc.
6. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik.
7. Pantau keadaan bayi dan pastikan bayi bernafas dengan baik
(40-60x/menit). Pernafasan bayi 50x/menit).
8. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan
klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas
peralatan setelah didekontaminasi. Terlaksana.
9. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah
yang sesuai. Terlaksana.
10. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan
menggunakan air DTT. Bersihkan cairan ketuban, lendir dan
darah di ranjang atau disekitar ibu berbaring. Bantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering. Terlaksana.
11. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI.
Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan
makanan yang diinginkannya. Keluarga memberikan teh
manis dan bubur ayam.
12. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
 Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%,
balikkan bagian dalam keluar dan rendam dalam
larutanklorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan
dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan
dengan tissu atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
Terlaksana.
13. Pakai sarung tangan bersih atau DTT untuk melakukan
pemeriksaan fisik bayi. JK: Laki-laki BB : 3.400 gr, PB : 54
cm, LK : 34 cm, LD : 34 cm, LP : 31 cm. Lakukan
perawatan bayi baru lahir. Terlaksana.
14. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa
tanda vital dan asuhan kala IV persalinan. Partograf
terlampir.
Partograf
 ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS KUNJUNGAN I PADA NY.L P3A0H3 POSTPARTUM 6
JAM NORMAL DI PRAKTIK MANDIRI
BIDAN FITRIANI, SST DI TANJUNGPINANG
TAHUN 2021

Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas

1. Kunjungan ke-1
Tempat : BPM Bidan Fitriani, SST
Tanggal/pukul : 08 April 2021/ 10.30 WIB

A. Subjektif
1. Keluhan Utama : ibu mengatakan lelah dan sedikit nyeri pada jalan lahir karena jahitan
1. Tanda bahaya Masa Nifas
a. Perdarahan dan pengeluaran abnormal : Tidak ada
b. Sakit daerah abdomen/ punggung : Tidak ada
c. Sakit kepala terus menerus/ penglihatan kabur: Tidak ada
d. Nyeri ulu hati : Tidak ada
e. Bengkak pada ekstermitas : Tidak ada
f. Demam atau muntah : Tidak ada
g. Sakit saat BAK : Tidak ada
h. Perubahan pada payudara : Tidak ada
i. Nyeri atau kemerahan pada betis : Tidak ada
j. Depresi postpartum : Tidak ada
2. Riwayat persalinan sekarang
a) Ibu
Tanggal dan pukul :08 April 2021/ 04.30 WIB
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Bidan
Komplikasi : Tidak ada
Jumlah perdarahan : Normal
Kala I : ±10 cc Kala III : ±80 cc
 Kala II : ±30 cc Kala IV : 50 ccc
b) Bayi
JK : Laki-laki kelainan : Tidak ada
BB/PB : 3.400gr/54cm
c) Plasenta, selaput ketuban, tali pusat
Plasenta : Lengkap Talipusat : Normal
Selaput ketuban : utuh
3. Pemenuhan Kebutuhan Rutin
a) Pola kebiasaan sehari-hari
(1) Makan
Jenis : Nasi dan lauk
Frekuensi : 1x/6jam
Masalah : Tidak ada
(2) Minum
Jenis : Air putih, susu
Frekuensi : Air putih 2 L, air susu 1 gelas
Masalah : Tidak ada
Pola Eliminasi
(3) BAK
Frekuensi : 5x Masalah : Tidak ada
Warna : Kuning jernih
BAB
Frekuensi :1x BAB
b) Pola kebiasaan sehari
Tidur malam : 4 jam
Tidur siang : tidak ada
c) Personal hygiene6
Ganti pembalut : 3x/6 jam
B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM
Tekanan darah : 110/70 mmHg Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36,5˚C Nadi :80x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a) Muka
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak
Kebersihan : Bersih
b) Mata
Sclera : Tidak kuning
Konjungtiva : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
c) Payudara
Pembesaran mamae : Normal
Areola mamae : Menghitam
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada (Kolostrum)
Benjolan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Pembengkakan : Ada
d) Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik
e) Ekstremitas
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Reflek Patella : positif
 f) Genitalia
Luka perineum : Tidak ada
Pengeluaran : Ada
3. Pemeriksaanpenunjang
Hb : Tidak dilakukan
Lain-lain : Tidak dilakukan

C. Assesment
Diagnosa : Ny. L P3A0 H3 dengan postpartum 6 jam normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
Tindakan segera, : Tidak ada

D. Planning
1. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi baik (ibu
dan keluarga mengerti).
2. Memberitahu ibu untuk mobilisasi miring kiri dan miring kanan, duduk dan
berjalan perlahan (ibu mengerti dan bersedia melakukannya).
3. Mengajarkan ibu cara masase jika Rahim lembek yaitu dengan cara masase searah
jarum jam 15 kali dalam 15 detik (ibu mengerti dan bersedia melakukannya).
4. Menganjurkan ibu makan dan minum air putih dan air the hangat untuk
memulihkan tenaga setelah persalinan (Terlaksana).
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup, yaitu ibu tidur disaat bayi tidur. (Ibu
mengerti)
6. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya nifas yaitu pendarahan yang
menguncur seperti keran, demam, payudara bengkak, sakit kepala yang hebat. Jika
ibu menemui salah satu tanda tersebut hubungi tenaga kesehatan terdekat (ibu
mengerti dan bersedia)
7. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara langsung, agar tidak terjadi
bendungan yang membuat payudara bengkak, yang dapat menjadi tanda bahaya
nifas (Terlaksana)
8. Menginformasikan tentang perawatan payudara dan mengompres atau
membersihkan payudara sebelum dan sesudah menyusui bayinya. Ibu mengerti.
9. Memberitahukan kepada ibu untuk tetap minum tablet Fe 1x1 sehari setiap malam
selama 40 hari dalam masa nifas
10. Menginformasikan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ke Puskesmas jika ada
keluhan-keluhan yang dirasakan.
ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS KUNJUNGAN II PADA NY.L P3A0H3 POSTPARTUM 7
HARI NORMAL DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN FITRIANI, SST
DI TANJUNGPINANG
TAHUN 2021
Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas
1. Kunjungan ke-2
Tempat : Rumah Ny. L
Tanggal/pukul : 15 April 2021/ 15.00 WIB

A. Subjektif
1. Keluhan Utama : Tidak ada
2. Tanda bahaya Masa Nifas
a. pPerdarahan dan pengeluaran abnormal : Tidak ada
b. Sakit daerah abdomen/ punggung : Tidak ada
c. Sakit kepala terus menerus/ penglihatan kabur: Tidak ada
d. Nyeri ulu hati : Tidak ada
e. Bengkak pada ekstermitas : Tidak ada
f. Demam atau muntah : Tidak ada
g. Sakit saat BAK : Tidak ada
h. Perubahan pada payudara : Tidak ada
i. Nyeri tau kemerahan pada betis : Tidak ada
j. Depresi postpartum : Tidak ada
3. Pemenuhan Kebutuhan Rutin
a) Pola Nutrisi sehari-hari
(1) Makan
Jenis : Nasi dan lauk pauk
Frekuensi : 3x sehari
Masalah : Tidak ada
(2) Minum
Jenis : Air putih, the
 Frekuensi : 7-8x sehari
Masalah : Tidak ada
b) Eliminasi
(1) BAK
Frekuensi : 6x/hari
Warna : Kuning jernih
(2) BAB
Frekuensi :1x/hari
Masalah : Tidak ada
c) Pola Istirahat
Tidur siang : 1 jam
Tidur malam : 5-6 jam
d) Aktivitas : Mengurus anak, pekerjaan rumah tangga
e) Personal hygiene
Ganti pakaian : 2x sehari.
Mandi : 2x sehari
Gosok gigi : 2x sehari

B. Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM
Tekanan darah : 110/70 mmHg Pernafasan : 20x/i
Suhu : 36˚C Nadi : 80x/i
2. Pemeriksaan Fisik
f)Muka
Bentuk : Simetris
Oedema : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak
Kebersihan : Bersih
g) Mata
Sclera : Tidak kuning
 Konjungtiva : Tidak pucat
Kebersihan : Bersih
h) Payudara
Pembesaran mamae: Normal
Areola mamae : Menghitam
Puting susu : Menonjol
Pengeluaran : Ada (Kolostrum)
Benjolan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
i) Abdomen
Bekas luka operasi : Tidak ada
TFU : pertengahan pusat dan sympisis
Kontraksi : Baik
j) Ekstremitas
Varices : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Diastasais Recti : Tidak ada
Reflek Patella : positif
k) Genitalia
Luka perineum : Tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
3. Pemeriksaanpenunjang
Hb : Tidak dilakukan
Lain-lain : Tidak dilakukan

C. Assesment
Diagnosa : Ny. L P3A0H3 postpartum 7 hari normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Diagnosa potensial dan antisipasi masalah : Tidak ada
Tindakan segera,kolaborasi, dan rujukan : Tidak ada
D. Planning
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa TD 110/70 mmHg kontraksi
baik, involusi uterus normal, perdarahan normal. Ibu mengerti dan mengetahui hasil
pemeriksaan
2. Menginformasikan kepada ibu serta mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan
payudara yaitu dengan menggunakan bra yang menyokong payudara serta
perawatan payudara tang berfungsi untuk melancarkan ASI. Mengatasi payudara
yang bengkak. Cara melakukan perawatan payudara yaitu membersihkan puting
susu dari tengah kepinggir dengan kapas yang sudah diberikan baby oil, meletakkan
kedua tangan diantara kedua payudara kemudian tarik keatas memutar seluruh
bagian payudara dan melepaskan kearah depan (lakukan 20-30 kali), menyisir
payudara dengan bagian sisi kelingking keseluruh bagian payudara (lakukan 20-30
kali), mengepal tangan kemudian menyisir payudara dengan bagian buku-buku jari-
jari tangan keseluruh bagian payudara (lakukan 20-30 kali), membasuh payudara
dengan air hangat kiri dan kanan sebanyak 5 kali kemudian bilas dengan air dingin
sebnayak 5 kali. Ibu mengerti dan akan melakukan.
3. menganjurkan ibu unuk istirahat yang cukup agar tidak kelelahan. ibu mengerti
4. Menginformasikan kepada ibu tentang ASI eklusif yaitu pemberian selama 6 bulan
tanpa makanan tambahan termasuk air putih dan madu. Ibu mengerti
5. Menginformasikan tanda bahaya nifas yaitu demam lebih dari 3 hari, lochea berbau
busuk, payudara bengkak dan merah, nyeri perut yang hebat. Ibu mengerti
6. Menginformasikan kepada ibu tentang KB pasca bersalin, yaitu KB yang sesuai
untuk ibu menyusui yaitu KB depo, mini pil, dan IUD. Ibu mengerti.
7. Memberitahu kepada ibu untuk tetap minum tablet Fe 1x1 sehari setiap malam. Ibu
mengerti dan sudah melakukan.
8. Memberitahu kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 3 minggu lagi untuk
kontrol ibu dan bayi. Namun, jika ada keluhan ibu bisa datang sebelum waktunya.
Ibu mengerti dan mau datang jika ada keluhan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. L
DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN FITRIANI, SST
TAHUN 2021

Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir

1. Kunjungan ke-1
Tempat : PMB Bidan Fitriani, SST
Tanggal/pukul : 08-04-2021 / 09.30 WIB

A. Subjektif
1) Biodata
Nama bayi : By. Ny. L
Umur : 6 Jam
Tanggal/jam kelahiran : 08 April 2021/04.30 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki
2) Keluhan : Tidak ada
3) Riwayat Antenatal

a. Usia kehamilan : 38-39 minggu

b. Periksa kehamilan : Ada

c. Penyakit yang menyertai kehamilan : Tidak ada

d. Kebiasaan waktu hamil : Tidak ada

e. Komplikasi ibu dan janin : Tidak ada

4) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari

a. Pola nutrisi : ASI (3x/6jam)

b. Pola Eliminasi

1) BAK : 1x/6jam

2) BAB : 1x/6jam

B. Objektif
1) Pemeriksaan umum
 Keadaan Bayi : Tidak ada caput succedaneum, cepal hematoma, atau cacat
bawaan
TTV : Nadi : 139x/ menit
Suhu : 36,7˚C
Pernafasan : 50x/ menit
Antropometri : Berat badan : 3400 gr
Panjang badan : 54 cm
Lingkaran kepala : 34 cm
Lingkaran dada : 34 cm
Lingkaran perut : 31 cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Ubun-ubun besar : Datar
Ubun-ubun kecil : Datar
b) Mata
Sclera : Putih
Konjungtiva : Merah muda
Tanda infeksi : Tidak ada
c) Telinga
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
d) Hidung
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
e) Mulut
Bibir : Normal
Langit-langit : Normal
Refleks rooting : Ada
Reflex sucking : Ada
f) Leher
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembngkakan
 Vena jugularis : Tidak ada pembngkakan
Reflex tonick neck : Ada
g) Dada
Bentuk : Tidak ada retraksi dinding dada
Bunyi jantung : Lup-Dup
h) Abdomen
Perdarahan tali pusat : Tidak ada
Penonjolan tali pusat saat menangis : Tidak ada
i) Ekstremitas
(1) Atas
Gerakan : Aktif
Jumlah jari : Lengkap
Refleks graps : Ada
Refleks moro : Ada
(2) Bawah
Gerakan : Aktif
Jumlah jari : Lengkap
Refleks walking : Ada
Refleks babynsky : Ada
j) Punggung
Benjolan : Tidak ada
k) Kulit
Warna : Kemerahan
Tanda lahir : Tidak ada
l) Genitalia :
Kelainan : Tidak ada
m) Anus
Berlubang : Ada
Pengeluaran : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
C. Assesment
Diagnosa : By. Ny L Usia 6 Jam bayi baru lahir normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Diagnosa dan masalah potensial : Tidak ada
Tindakan segera, kolaborasi dan rujukan : Tidak ada

D. Planning
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu keadaan bayi baik
( tidak ada tanda-tanda kelainan). Ibu mengerti.
2. Menginformasikan kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi yaitu
memakaikan topi, baju, bedong dan selalu menggantikan popok apabila sudah
basah. Ibu mengerti
3. Menginformasikan kepada ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir yaitu
demam, tubuh berwarna kuning, tali pusat berbau dan berdarah, anak tidak mau
menyusu. Ibu mengerti
4. Menginformasikan tentang perawatan tali pusat, yaitu tali pusat harus tetap
kering dan tidak perlu di berikan betadin dan ramuan lainnya karena dapat
menyebabkan infeksi pada tali pusat. Ibu mengerti.
5. Menginformasikan kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin untuk
mencegah bendungan ASI pada ibu. Ibu mengerti
6. Memberitahu kepada ibu kunjungan ulang 1 minggu lagi pada tanggal 15 April
2021. Namun jika ada keluhan, ibu bisa segera datang sebelum waktunya. Ibu
mengerti dan mau melakukan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR PADA BY. NY. L
DI PRAKTIK MANDIRI BIDAN FITRIANI, SST
TAHUN 2021

Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir

1. Kunjungan ke-2
Tempat : Rumah Ny. L
Tanggal/pukul : 15-04-2021 / 15.00 WIB

A. Subjektif
1) Biodata
Nama bayi : By. Ny. L
Umur : 7 hari
Tanggal/jam kelahiran : 08 April 2021/04.30 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki

2) Keluhan : Tidak ada

3) Pemenuhan kebutuhan nutrisi sehari-hari

a. Pola nutrisi : On demand

b. Pola Eliminasi

1) BAK : 8x/ hari

2) BAB : 3-4x/ hari

B. Objektif
1) Pemeriksaan umum
Nadi : 120x/ menit
Suhu : 36,5˚C
Pernafasan : 50x/ menit
Berat badan : 3400 gr
2) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Ubun-ubun besar : Datar
Ubun-ubun kecil : Datar
b) Mata
Sclera : Putih
Konjungtiva : Merah muda
Tanda infeksi : Tidak ada
c) Telinga
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
d) Hidung
Bentuk : Simetris
Pengeluaran : Tidak ada
e) Mulut
Bibir : Normal
Langit-langit : Normal
Refleks rooting : Ada
Reflex sucking : Ada
f) Leher
Kelenjar thyroid : Tidak ada pembngkakan
Vena jugularis : Tidak ada pembngkakan
Reflex tonick neck : Ada
g) Dada
Bentuk : Tidak ada retraksi dinding dada

Bunyi jantung : Lup-Dup

h) Abdomen
Perdarahan tali pusat : Tidak ada
Penonjolan tali pusat saat menangis : Tidak ada
 i) Ekstremitas
(1) Atas
Gerakan : Aktif
Jumlah jari : Lengkap
Refleks graps : Ada
Refleks moro : Ada
(2) Bawah
Gerakan : Aktif
Jumlah jari : Lengkap
Refleks walking : Ada
Refleks babynsky : Ada
j) Punggung
Benjolan : Tidak ada
k) Kulit
Warna : Kemerahan
Tanda lahir : Tidak ada
l) Genitalia :
Kelainan : Tidak ada
m) Anus
Berlubang : Ada
Pengeluaran : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

C. Assesment
Diagnosa : By. Ny L Usia 7 hari bayi baru lahir normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Diagnosa dan masalah potensial : Tidak ada
Tindakan segera, kolaborasi dan rujukan : Tidak ada
D. Planning
1. Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yaitu keadaan bayi baik
(tidak ada tanda-tanda kelainan). Ibu mengerti.
2. Memberitahu kepada ibu untuk tetap memberikan ASI selama usia 6 bulan tanpa
makanan lain. Ibu mengerti dan mau melakukan.
3. Memberitahu kepada ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi yaitu
memakaikan topi, baju, bedong dan selalu menggantikan popok apabila sudah
basah. Ibu mengerti.
4. Menginformasikan kepada ibu untuk tidak meletakkan daun-daunan di daerah
pusat bayi yang sudah lepas. Ibu mengerti
5. Memberitahu kepada ibu untuk melakukan imunisasi BCG dan polio 1 pada usia
1 bulan, ibu bisa datang keposyandu terdekat. Ibu mengerti dan mau melakukan.