SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Istri/Suami : Ny. Lilis/Tn. Edi
Pekerjaan Istri/Suami : IRT/ SWASTA
Alamat :JL. Wisata bahari,Kp.kencana RT.2 RW.2 No. 047
No. Hp : 082116329045
Dengan sesungguhnya mengatakan bahwa :
Telah memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan,
manfaat tindakan dan resiko yang mungkin timbul dalam kegiatan ini, serta tidak menuntut
apapun apabila terjadi hal-hal diluar kewenangan bidan dan pelaksana. Maka saya Setuju/Tidak
setuju diikutsertakan dan bersedia berperan serta dalam laporan kasus yang i : “Laporan Kasus
Asuhan Kebidanan Komprehensif pada Ny. I usia 28 tahun di PMB Fitriani,SST”.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan.

Penggambil keputusan Yang Menyatakan

Utama

(Edi Sugianto) (Lilis setiawati)

CI Pembimbing Pelaksana

(Fitriani,SST) Suzita Putri Hakiki

NIP : 19701130 199103 2 010 NIM : PO7224218 1857

Dosen Pembimbing Utama

(Rahmadona. SST. M.Keb)

NIP : 19850815 200912 2
001

Saksi-saksi
1. Amriyani ( )
2. Yansana Gumay ( )
*) Coret yang tidak perlu