Pascakualifikasi Lengkap PDF

$tllsEfi$frHfistIil*
DOIIUilHIShT
roffiulm PlsGffiullrHrlsr
PBOGRAh4;
PFTFST, ABIAIII HU P,&YS
PEKERIAAN:
PEM BANGU IYAN J EM HATAT.II SANH KOTO;VIf,FI IISAI
r9[sr ;
pHsa pANA[r $stun
*t*lffiAr4Hf
IIIRITTOMI DIHH TIBUNilTTT
Mt[l PHT$IMNil G[G[N [UD[T[
mililtBI ,
FAKTA NTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGC*SANA SUMA
dalam rangka pengadaan paket Pekerjaan Pembangunan Jembatan Candi Kotomahl@idi Kabupaten Muaro
Jambi, dengan inimenyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. Akan mengikuti proses pengadaan s@ara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasilkerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
3. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bensedia menerima sanksi
administratil menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Jambi, 15 Agustus 2018

CV. SINGGASAilA SU]IIIA
SHII{TA PUSPARIilI. SE
Direktur
silrEEASAl{ASU}tA
FORITIULIR ISIAN PENIT.AIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASANA SUMA
Alamat :Jl. Hos Cokroaminoto N0.57/RT,37 Jambi
Telepon :0741 -42372(082180109900)
Email : shintapusparini@ymail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris N0.01
(Satu) tanggal 01 September 2000 oleh Robert Faisal, SH Notaris Jambi, serta surat Akte Notaris Perubahan
nomor: 0B (Delapan) tanggal 11 Februari 2007 Halijah, SH Notaris di Jambi.
2. Saya bukan sebagai pegawai Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Muam Jambi.
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Datar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam.
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. I Nama Perusahaan CV. SiINGGASAI{A SUIIA
2. I Status CV [-f-l pusx

[f cabang
3. I Alamat Kantor pusat Jl. Hos Cokoaminoto N0.57 RT37n Kel. Simp.lll.Sipin Jambi
NomorTelepon kantor 074142372
Nomor Fax
E - mail sinooasanmuma@yahoo,com
B. IZIN USAHA
Nomor IUJK : LAA12A4-1571-2-00380
Masa berlaku : 28-03-2019
Instansi pemberi ijin : PemkotJambi
Klasiflkasi Usaha : Bangunan Sipil
Nomor SITU : 517/10693IruDPMPTSP/15.71.07.100A2A17

Masa berlaku : 30-03-2022
lnstansi pemberi ijin : DPMPTSP
C.IZIN LAINNYA
Nomor SBU 0647829
Masa Berlaku 12Februat2021
lnstansi Pemberi lzin LPJK JaMbi
KlasiflkasiUsaha Kecil
D. LANDA$AN HUKUM PE].IURNN PERUSAHAAN

1 Akte Pendirian CV.
Nomor 1
Tanggal 1 September 2000

Nama Notaris RobertFaisal, SH
2. Akte Perubahan Terakhir
Nomor I
Tanggal 19 Februari2007
Nama Notaris Haliiah, SH
E. PENGURUS
Jabatan dalam
No Nama Nomor KTP
Perusahaan
1. Shinta Pusparini, SE 'l 57f075903770061 Direktur
2. Pitawijaya Kesuma, SE 1571072409760041 Komanditer
3. Siska Endah Safifi, SE 1571075004750001 Komanditer
F. DATA KEUANGAN
Susunan modal
ilo Nama I'lomorKTP Alamat Persentase
1. Shinta Pusparini, SE 1571 075903770061 Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata 50%
BlokA. 21 Kel PaalV Kec. Kota Baru Jambi
2. Pitawijaya Kesuma, SE 1 571 072409760041 Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata 45%
BlokA. 21 KelPaalV Kec. Kota Baru Jambi
3. Siska Endah Safifi, SE rszioisoo+isooor Jl. JambiNo.ST RT.37/2 Solo

Kel. Simp.lll.Sipin Jambi
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.00t1.9'18.S331,000

t,
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhk :S- 050261/PPWBIDRMPJ,2TIKP.0103/2018 Tanggal 25 Aptil 20,18
-Sb.ifi"r.^"
,,4.4
o
EE
Eg
(!)
o
(v)
(
(5T
o
a qR E5 C
(o
6l
R v
r Zs =
=
=
. (f)
Y:
l{) (O t\ lr) t()
gN
iEF
@(o(oo
rf,F*F- o <-
6INN
€(o(oo N
(o *.6=
t=
o)o
o &Q
= FO
-f :<
'a
E
(!
(]l,
c(s o)
c
E(! G
lt E_b
a;>r
E
ao
= EEe
E.*d
EZ=BC
G G,
(U (s
-(:
E i 3B e
(D
E
(t) v(D -EO-
- o- =-?(!
EF
l:(
g
.E g :E€
=
d)
!-
E E E E EE
(t t
4
E
(E
Y
0) (9
(D
c
E (E
C,,
(!
e $,
\XS
J
(o
o)
=o -
E
(o
o)
$
6)
6
E
6
:'a,
g
{o
T' @
F\ s
6
tt o) 6) C? <re
60
e
e
6
(t)
-o
o
o@
6)
'Ee
Ct)
EEBS
cL= o
c
J
o o-(l,
ESgA
si t\ lr, (O
-9
J
.c
=
.E
t
6
ID
e
E
d,
F
-g
6
c
o
aa
.'
G
6
oo
(,
sggg
====
o) E EEE
ccce cD 6' t,'
3==3
-ts -- .Y _g
o c]oo
EEEEtrEEEE
-EEEEEEEFE
---?-?---55
$$s$$$$$$
EP88AP=SP
RRRRRRRRR
U, .c
-c U' -c
T'' P.e
d,
(U
€e-e!
===
tt, u) .A
,gB
E
o
\z
-c
>==
H -c -c
v *
gEE
=
o-
E.
(E t
Y
o =
c)
lr)
<,,
a
o- s
)ns
L
(D o
C\i d$
(L ts
-
(f}
caEEs
Eoo-ro
G€gA
-v -E
nc)
-t .sf F rr) l\ -f
Gt$
'-
1?
65
c
(o
=.s
CD C)
E;(P
EH=i gfieE
HEEE
PE=E
rrJ<ora s.3gg
-GlODrrftr)(ot\@O)
@tu-
N o
N
o
N
o
o o fi d
o o e o
N o
N N =
a N
@
a
o o o o
(fo
=
6
ct
F
o o =
N
6
o o
o
o
N
N N (o m o
o o o o o o L
N o N N N 6
a .E 3
oo 6o o
@
o a)
o = ts t
N F
G
o- o
o"
o
o- e
o-
o
o o
o
o
q
o
o
o
o
o
q t o
o
q
o
<t
o
o
oi
N oi o c.i o
o q
o
o
o
o
o
o
o
D
Q
\
6
6
o
q
o t
o @ 6 6 N
..i, o l =
il= o oE 4
Oo
.L
cfo
4NN qS vo- @b mo
o QQ o
==E
=o
SE t5E *s E da tN
SE
=x=
Ps{o 6<
>@
sE=
DY-
EBE
N-o
L=
arroS aDO <
o-oN BN N at o EF=
@- ttr
F =6 H8F EH} F(=E,
=RT E*p
E o
c E E 5E
E 6 Eo E E
-ad G
o si
-
6
ci
G
6
G
ci
= = = =
q
(D ao
F .F .F
-ts
E@ U) a Eo) = E
co
at) G
E.s .-- g
o ?.e 6
6E
as
EE
G
H ts
AE
=i
6E
=€
EE
.L
o
6
6
.L
o
6
,FF o
= ,pF ss e
c
E
5E ts
-E
6
6
E-
6 (,o I -6
9lo 'ts o o
CJ'
xE - Fh
g.=
E
E e
a
I
6
.:<
E
G
€q
E
o
c Lt ri
o6
-o
G
d
=
ar>
Li
o
=
I C;
o
E
d
o
c6 VV :z
o
sg 6.b EB Eg
ab
*E € {-'E
f
v
6 ao
f?=Ei=E+ tsiIs !l t
B E EoB I C?= <r jiE S :f :)
, ECDtrI c
60
E
8A
x5 SE*#EBE fi?? fiE*fiEBE $E=#ETE oo
c6 CN
-s-
6
(o
E 6==
bEE
E OO
E?E.eies
vo--Bk€.o
E?EBiEE -E! -
6O
d_o .s..8
60
E
E
G EEEEEE$ a- <( <(
+4€49++ E4E6$E{ E6 rO dt dl
G 6
6
>
@
c
€o -6 .E S
qo3=E.E
.g g aa= EqE
G-
eEs
o
.+ -(9 E$$ s €'E ?eE
E
o
>,E 6
E'=E
\
q:<OJ g)
Ev
\
qv OJ q, E*Sg
c
6
(t)
Eqd, E.E E
gEE EtsE =
(,oEo=(9
=!
dtE = e€ EEB
o 8EE oE E
(,oEor(9 cOO
E;p -
c
p6 E$9.
e: E a eEg
-6F
6E6
EUIE E.E de
-o €ee. s 9,* E, E=Itr rgE.E
@
,6
fi&58 E 6. P.E GOG ooG o o a'=
o- o- if ca $$Es
5
e -c o
oe,6
@ (,= oc
C@
CE
o
s.E o
cG
€
G,
63
-co
IDf;
Cd
l=
E
(Dc EEg i5 E Ee
EE
=E
>F
OE
oia -o
dF 6A- c,9 oo
=e
56 €eG E
d, .EE 98 yG
LO
TE N
dY EOE
Edc
E:=h
t
d.- f6
-3
3e tE
-c
Eg
co
: E9 gE8 P ES =6 Eo c-
838
ip= EEE Ra9
e ts,P EA =e
6L
EE
6Eb
k6t
-q
E.!!l
Za
e QE
€qE
5<
2 A-.
EEd
oQ
5 bE
6S
e=
bb:Z =GC
o!D
o-ff !flE
=tse Et
N
E
o-
aoo
o t
(L
ro
.E.q e
@
CO
!'G
.c
ts
6 o F F @
n 6
o o
N o
3 o o o
o
N N N N a
o a
o (fo =
6 o 6
ah
a
o
.J'
g
o o a (t, o o o
0 o
N ts ts o
0 6
o o o
N o
a o
N
o o
N N o N
e
o
a
oo
5
B o 6
<r> oIt
g
-o=
o @ o o
o o
o o
o
o o-
o_ o- o- e_ o-
o
e o
o o
o a
o o
o
6'
o
o
o
q q q o q o q
o o @ o 0 o o
o
o
q @ o
q o o 6
o
@
al.
@
o
N
o
s
<t
o
t6
u?
a
-t
@
C'
o
6
*
N
o
ct a
o-
,n
XoE ,i8
o-@ I
o
Se
F6
z.N
EF=
SFR
=o
SH=
d-
-?
Xtr=
Yo
ER
L*ESC
>N
o_o-
d-+{
N
V- ,J=F Q5S e+R F-
<'E
a= 3 <i= o
= Nb-
E
PEE SA E BE= HE
QTJN
8gt,
Et-e
E*Hp
6N-
Q+o
!I#g
6>@
t{=[ BE
N=-
@UN
>@
E*P
dlo
iiN
NJ
,LO
F E
'o
a
E
G
Ep (,o
E 5 a3 5 E
E
o
E .i
o
E E E
6
a
6 'ajs€ 6
-d
G
-si
G U'
( <hte d
ci
= =
+$8 =
ai
l-
=
F
= vo
F
(n
F
ID
G <J' .t) 6 q
o i
o
=.-
da
c- q G
4
E6 o)
d e G a GE NE
d) !o E6
6ts
Eo E
3o ==
vt-
Es?
!u =6= =G E.B F6
- y, al, cn a EE s9 Y
{
e
6
.!g :)
Gv
cdiZ
E .=
f g E
6
g
o
U' o $€E =o o G
E o FY
q a o a b (}
E 'ai
o
aD :l= F
-
PE
6c
3 E
:<
o
<n at)
d I SEfi d ri
$
o o Vrt
:< :c -rd
G
a-E
+E e
G
E
G
c
6 s_
-;g s€
E +zE
$E fE
KE
EEI Eg
E3H *; EE
o6 @
6G
o-
EE
o!
EE E SE
E 5'E
=u
*B
EEE EE* E} H
.-d
:<
E
98.
EC
98.
€c
:.8 .Egfl -60
E.qE
=.=t gBa 6
pB$ I'a
#ge: EEt
-c!L6w b E96 ts
E O- 6 t f
oG=€o'=
o-8€5EE
,a=a.c o=c b o=E o=E o oE
=lG =nE =d.sl
,6 ,d
E-.-s $$$
-6
'in
Cr sSl .pg
qq=>E.E
E-.-s
E=EE g<Ea E**E Errs $$F \ OJ
g, )4 q)
E E ESc E;E
Esa E F:.8 E;'g xE E dEt
(,oeo
cl6 G c
Eo.a =c= 8a-a Y=E
EEEE = =o
= = ESE EffE -G-
H EE E -E EE F H EE E =E8E *es$
GEG
EDIEg,
E-P€E XPEE EPCE EgEE E,*
o60E ocoE
o- (o o- o- E EgE OGOE o60E
o- ao {L o- f; AF.E 606
6t!-a6
o^
'do Eo eo F
EE
Ei;
E d) G
=c
EE :a dt
sF- nG
344
d=
.N c
(]
o6
E6
gs ct)
si
c] SE E
c
E*'o a-
Bp 68 FE :o
-e
GO
6
6tr)PE E3 ET G
c
-;EE* 5.8
.Dd
'6 Eo
6v
:+E : .fiq
fi,F E
(t)
gE
;U'
E! si oE
e
E,EEi
Ei qo c=
60
6C
*d
EE
GJ
Ee i .gP
6u
=6
P9s
i6
ro-
EE.<
E€STg
Ec io^-+-mo ic EE
dc
E!
oa
tr.
=EY
E EE
F5
.EE
1?
EE
dF
itr
=
c{
EEE
ts N
F
rJ, o
N F F
.o 6 @
o o o o o o
o N
N e0 N N N
L
o 6o o =
6 6
.t) (t&
g
o o
o o o o
o 6
N
o
ts
6 o
N ts F
t, ro @
o o e o
N
@
a o
N o
N o
N
N
c)
N
ao
o
o ,
6
o
a
oo
e
o
CD
.E
a
o 6
o o 6
o o a G
o
o- o"
o
o- o
q I
Q. e-
o
o o
o o
o o
o o
o
o
o
<? 6 q o q q
, o
o
<1
d
o
rq
6
o o
u?
o
o
D
o
o
q I
o
6 o di
6 @
o @ tts s
$ @
o @
$*
a
d$
Q o-
,(, #e
Y
*E e.
7 Yo
XoE -*
.l_d,
E
o Fo
Z,N EEH
h'C! x
dro Ee= 6R
r *R'= CLO.
iS
N
Y* 5 (r=F a5: &+R tr'E
EEE sA sE=
Et-*=
ol5 <n) o Nb- 5 o-<
Et* €s5 8t3 A=-
1?
600
BE$ =5- outs
>E aN
EEp Eg5E, Eap
'6
F
5qE) ,No
.J>
e
6
=ag E
(9
5 ii EC
<a 5 E E
o
-.E G
E
G 'ai=€
<DF=,
E
6
E
6 sE .t)
36o C, qi
=
ci
=
d
B d [{
:a
= =-QS =
'.9.
It
F
<,
*
4'
j
s._
tuo
a aD
.i
G q
.J
c
o
E (o
io
a
i
o
o
c- G
6
6
sG Eb
GC 'E
tt,
ct
3 a =-. d! co =-_
ak
'6' E q :@
€s E6 EE e -.a
G
o o Eui EE q12
J=
p6 5
e
c f f 3 E E
=
E6
6 8_
EE=
oJ.b o
A
E
o
o
6
c
b
-E
(,o
E e- a E E
tq a 3 o o
.E
6 '6 x5 S PE :z t aD <r>
E 6 d - 6L d d d
o o
J
o s.d s g Y
o o
}<
o
:<
c
G
G
s .cff E
8.E 6
6 E 6 E-
:E
Eo
6 =E* E
$E trl
EE
E
EE
'dE EEfi
-o
Eg
=[
=
d
3
t EEE HE oo
EE E
6
6 6E
EE
60
EE
ell € FE *s
EEE EE s8. c €;
o
o
EC
--d E
EE
.-d 6Efr
EE;
-65
EBE
+G *gIEE5
o-8E6 o. g
pBa o
G
=€-
BBE pBa EEt
=E
bE
t6a6t-
o=g
=
d_sI
o
d
o=c
=
dTI
o=E
=d-g
FfiF5 o oo
=o
i*
,6
=a
EE-
'6
EE qS C& '6
frE c .!5 .E I
o)=
5iE€ fi$F $$F
=d
Fd
{_E
g<5€ E<sE St-aE TEE
e:< B
o ts F eB E eSc
gg E G EEE E E E# E E;-E Ee-E Ev E
EEE
!= Eg 6 E E4 6 E
a3
z 30-a ;TE
- =E : E 8..; Eo-a l'68
o-!! E
oco
C,, ('
=s
-2
L6
SeEe
=Eo-a H EE E E r.E g EEEg
= gkg
=6=
=-
-5 *PEE f; EE
oGog
g
EegE
#AEiE
ooou *PEE Ee$s
Etr F
606
E€
t€
il6Lil ao o- dt
?(o P= c
o:E 'Es Ea sl F
-E
!X
EE
dE .E
.g 6o co
!5 EE -F
<n
oG
dI
ie
;ts
50 -q€
=40
BE'a a'
i
ao
'G^
eo
EG
a€
Ec aai
C
qE
Eb
.b
e
G
:<
oo F.E
O-c c\l
ESgE OP
EP
E
E6 o
e
i=
-6
-'sEE* AEco E19 f .F 6=
t) ;
EA
cr)
p*
E
E6
a6
E Ps*9
'5
GO
6E
6'=
EJ i'88
=
$g qr@
=s
kc
5it
XfL
EE
:G
EE oo Ea
e5 €t c E.:
3 6g
oi
6-'D E€^H,EH
F L56[
EE
GE
EA
&.1
=#e
EEE
F=
EP dF
Lfi EPE
s-?
a3
=o- o o (',
aE
+g
K. Modal Keria
Surat Keterangan dukungan dari Bank :
Nomor : 2040.08/KCU.Krd
Tanggal : l3Agustus 2018
Nama BanK : PT, BANK PEMBANGUNAN DAEMH JAMBI
Nilai : Rp.212.783.900,.
Demikian Formulir lsian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenamya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bensedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secam perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak benrenang sesuai
dengan ketentuan peratu ran perundang-undangan.

CV. SINGGASAM SUMA
SHINTA PUSPARINI. SE
Direktur
BANKVIAMBI
SURAT KETERANGAN D!'KUNGAN KEUANGAN
Nomor : 2040'08/KCU.Krd
yang bertanda tangan dibawah ini, Edi Lastono. K dalam jabatan selaku Pemimpin Kantor Cabang
Utama dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. Bank Pembangunan Daerah Jambi
KantoiCabang'Utama berkedudukan di Jambi
Bahwa atas permintaan Dukungan keuangan dari CV. SINGGASANA SUMA

Sebagaimana Surat Nomor: 15/SSS/JBUV!|I/2018 Tanggal : 13 Agustus 2018
untuk memenuhi salah satu persyaratan kualifikasi pengadaan pekerjaan :
pembangunan Jembatan Gandi Kotomahligai Kabupaten Muaro Jambi, Provinsi Jambi
Tahun Anggaran 2018
Pada :
BALAI PELESTARIAN CAGAR BUDAYA JAMBI
Alamat Pekerjaaan : Desa Danau Lamo, Kec. Marosebo, Kab. Muaro Jambi, Prov' Jambi
dengan ini menerangkan kesediaan memberikan dukungan keuangan pada:.
Nama Perusahaan CV. SINGGASANA SUMA

guz simpang III Sipin Kota Baru |ambi
Alamat Jl. Hos Cokroaminoto No. 57 Rt.
Nomor Rekening 101229637

Nama PenanggungJawab Shinta Pusparini
Dengan jumlah dukungan sampaidengan 10% atau sama dengan Rp 212,783,900

dari niiai proyek sebesar Rp 2,127,839,000
layak
Dukungan keuangan untuk keperluan diatas hanya dapat diberikan bilamana proyek tersebut
serta memenuhi ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Pembangunan Daerah Jambi'
JAMBI Agustus 2018

PT NAN DAERAH JAMBI
KANTOR
Edi Lastono. K
Pemimpin Cabang
Kantor Cabang Utama

Jln. Jend. A. Yani No, 18, lambi 36122
Telp. : (0741) 60416, 60665 Fax. i (0741) 64882
email : bankjambi@bankjambi.co.id
SlllEEASAllfiSU!,lA
SURAT PERNYATAAN

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata Blok A.21 RL30
Kelurahan PaalV Kecamatan Kota Baru Kodya Jambi
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASAIIA SUMA
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami dan manajemennya atau peserta perorangan,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan
usahanya.

CV. SINGGASAiIA SUMA
SHIilTA PUSPARINI. SE
Direktur
Jl. Hos Cokoaminob No.57 RT.37 Kel. Simo.lll.Sioin Kec. Kota Baru Jambi
iw
SIHEEASAI{ASU}iA
SURAT PERNYATMN
Nama : SHINTA PUSPARll,ll, SE

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. P Hidayat Perumahan Villa Nusa Permata Blok A.21 RT.30
Kelurahan PaalV Kecamatan Kota Baru Kodya Jambi
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASANA SUMA
Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan / atau semua pengurus dan badan usahanya atau
peserta peserta percrangan tidak masuk dalam Daflar Hitam.
SHIilTA PUS.PARINI. SE
Direktur
Jl. Hos Cokroaminoto No.57 RT.37 Kel. Sirn-lll.Sinin Kec. Kota Baru Jambi
i,pfi,pfi.:pfi,,p fi ,qP ElPi i0 fi 1@ fi 1'.P fi ''rP ffi iP a,:P f '';P i,,;F fi
,,:ft I Bi 8,..PE:
i^.r .<-r
ti..GDg' 1il.€U 9::
F
t'.Y 2=
N
'"Pi
'$g JgI lF-
r*rffil
s
I i"Pfii
\s/ E
i,.totl5;
j...'1*.<n
II
'I
"",. a 2
;
r'...9a;
,-@
g
I i{rA€i
i""H g:
i^.'vi **
i,.13, g-
r r'".' <E
I ..,^. a!:
E
:,.:foE' -
a- : ;itqr] 5:
<aa -t
rl tt I'c\-1 a.i
t- 2E
ia ;i]t .r
\
-)
r2
E{ ZIE
ilj
j",pfi=
=,'Ffi: tf] 2s i .."^. ali
jryg,
.y:-;:i
JFlV' vb
lr.; ,-,
A=
=.;p*i
*':, i:
z= =i
r':'ra6:
".1
-.'r . <.
9++
o= = t^.r . <=.
"]ry; 2. 4
1'!9?
C'8,
<P
r z,-
;
= i,,:pgE
# QE ,
l':(oE;
!^< -
i9E '
UDA
<= "
<=
V-'.lC
iJ _
;
r-ill
.-
F
,'ry
;,:frh;'
9:,
fi:
:r_
rA Al)
,i 22
-
i El E sc l,fh6;
I
==
aa I Elld
El.q B l''>,:a ?=
O*= A
A4
- a.
l-1
'o
'
',,
-t-{' =
I ,7 'd f',:foEi
Z '\Y
+'"P;.
,,;.[€*
:-".Y
€,
?'
o
O ""-..,
o '
a
; o-
5=
= x'1.
; EO 7
;J
2-
: ..,.. a;i
,,:"'iGit6;
*6 i ;e
s
r"1 ) L., ir
rr_ s
(n '!-
=':.[99 rry8:
H? Z ,mJ
8rt
C\=
=
r-"*i ti
i'.{sr 9;
Q a 't :j ol -.t p '1::,...1.*
1
=E 4
'.Ffi:
="8fii c=rr=l
=\2lE5
\
Sa i:tq
_?{
1,,:(?)8;
,:, ".^. a.
-J
A tq 3l ;=+
;,.:.kI9,
ls r1 rJ \ ==
<.1 c ai
i'pfie
w
oi -T
la*
I|
I E=
=E*
-
2 U i€*1
s 5
= ;c Ig
J./
z\n\.zl
=
VZ6E
++ Fl,lJ; st
Er-c(-j-- u\jr'4
\ di
E
.E
iO
.':fc}Ei
i
r'."$S.
,":98.
.....s
lrl'
I
s
=ffiii
'PI
I
I
I
;4
E
:'';e*=
i .%.i Ii
J t^.r . <=,
;ioIi 6 .it{U 0i
i i,\--l a -:
,'**/ 4? .; '\o,\ <+
&fi.Ofilpfi.@ fi 'B H,,o i'P fi 'p *a €':(o 6,6) 3lfu €.60€.

fi
',P
i.P 6,:frh 6'jh 6,m 6'tA
@ \V o 1.V o 1\-/
5:i.:--?=::;!]i*igE@..t::--:.-::
a rV
6
@ ",V @ \V @ o..V a a.V
I ::. j.:.f
2'"Y 2..
H=TH
'd. :
,n O
H3z6v
J3:3Ht
Z==affiz
33 E i E
; i
?
?e 8 ;= = a
-r*
sv EE
fie
=
11= i E
3 ==fii€t
8 Ex*EH
=s
sEEgi
i
=
t
E
n-l"i*p ; g
=
*v
=6
E=;59 Z
gH 3i E
=eZ*
HH ='H H* EP
-ic.i od+r;
H
i*---r'---r
tii
ilî
!it0lrrrlu
l,-
i(U io
I
tts
o t.*
i
I
ii $ i- |
I
! A l.+ i
irJ lO
t
i
?
l-
l.d
i-
i
i
ti=ifi i4-
:
roi
: F u-....*i:-..-
I
iffir i
l
I
I
I
I
fr I
I
lr
t:
llii
H
q
I
I
tr
il
.!J I
ti
2,r
I
i
I
Xa
I
trz
-io
I
I
l
\
av
{
I
I
(
*rfu LrE
i
3{ lo
,
i>r u)|il
ls
itr
ig c'A \'inriq
fi0 Ut i:;= s
tE
l.Y
ru a
!4,
I* \ EIH
-E
J
(E
'a
F
g ic c
IE
IC
itl}
lo- !z
O
$
O
J
I'
a
(9
\1*Ui*
Hl6
c
$H {-g
)
l($ $ lc
l:,
c
3 5
$
c
I
\
i
A lot ot
IC C C
o)
E{ !m m 0$
i$
I
($
i,i;
lu, (f, a
I'E
ils llc l( J(
l:r
It-
l&
3 t-J
t-
i9 s,9, .r/ #
L'-"**-*_"--_-*__--i
ii
i -*to$l- (l)
_.jR-< ,
a# () iL L I*
io vo \(o
(j}= { llc
ll( -r( l<
Eur
3tr i:r:,
I# #
f d
(o,I lc c c
#3 {E
10
Iq+
]J
io
IC C C
J
$
J
tE
E
gc rn
i$
to $ $
o l4
o L-.-"
6 HE T
iL fc
i$ (s $
io Lo o-o
I-
-___-__*-.---_.-,-.*l
n
'&
i
t9
$ Ft Q
* G qtl, i
i
io- (U
i$ U) $
ieD (0 s.h '=
E
g
U,0y<( I ifir Es
iF.---_-_.--,-+-+
I .-
la -) - E
Tfi
i(,ni
i(Ui
I
.g
!t
5
iI --
lg.=
# ir','- co cD
rc) C) o
.v
E
*
Se
IE
ii *A iE EE
rftr cO 6
T'
(E
$G
I-J.
(al
tJl
E
1
GI$
aa lI
I col
tfi L:*-. .- I
c!
14
(D-r-r I '- IrS
t4* lar (Ui r
s
*t FBo
E #t t
0,
fit o.w 6
-815
f;fi8
A
B E
}(l
_oi
ir v S
-, o
Ga
l,,E
CB
8>
EEEE
rsEE
6E
6St
!48
p6 tt
E
$tu=c
6;
zv \( <
**--T* -*-T-
I
iiî
ilt
liO.
i id
lrrr
I
,- io
(E
q, iE i .:a
o$ i'#im
hiz
-t
o-i
E
fi,
i--
Ei
I
l9ici
t- !f i
i lC lr I I
I l(si
i iF
iil
i
l t__f..-_=--=::_:
lif/J
**-----_--_l
6
v
T*-**_--
ii
t,
-\ ri
T4 lilr
ET
X'or
trz
-io \
av *"*'-&
(HH
{fif
l(z h*fr
iiul laF,
frfi a \ el$
Ea
fl
i\*N Hlfi
3* =
-o
CN
$
1
t
i
E{
*< l-----***--_ _-*
--i
(}
3#
$=
q,
C}3 {E
(I
E
3 -
o
U'*
#3 *fr $
F PH
.o
& EE g *.fi E*
{'
q
GI (E
(95 ft e
g BE V T {E $
3
* G ot(/)
(aEv< 3
i
r!-l
I
ssE
rH t v r
E6
,fi
rS
i.Dt
t$i
.v
isr s
i*E
r ii (u iE
io Ic) Io Jg
a,
rc
o-
isEf i6 a 6
6l
E
rpg
-t- +-
,E
:]
(IIfi, CN fit
(r)
aa
E== E
.G
G
E PPo
*t(tr$.:g
E
s($
-r.Z.a '(f ]C ul ''o t
E-
EOM
.- .-
'n .lH
lgB
(De
E(t
6>
n$$E
oEE Ft
-sg
o6
!( {f
E EE E
(Ug:JC
z,Y )d <
PEMERTNTAII KG?]A JAMBI
u,tru tisnxa.ras
NONlOl{:l 00i20.1 i.\71 2 00i80
I'iani:i Peruslhaari : CV. SI|{GGASAi\A StiMA

,/\ inn rat I(antor Perusairaar-r :
.lalrn Noirror : .ii . HOS ('OKROAIvIIN(l I'O NO 57

ii i,i{W
Kci,.illl-r;irr : SI\IP,,\Nii ltl SIPIN
Keci,il'r'tzltan : ItO l-r\ BAITLJ
I(cita : .lAMBl Kciilc Pos :
Proi-rii-rsi : .lAMtll
i'Joi::cr l-elrpoir : (07.1 1) Nrr lrar :(O'i,ii )
l''.' ;-'i' rt li Penlit'i ggirttg .J a$,r b Pciusahaan / Dit'e litLir L]tanta

Nltn-,a : SHIN.il,\ PUSP;\RINI
|i I'\VP Pe;'iisirhaan : 0l 00,-i.91 8.-5-li I .000
ii:tr, i- l:,:.rlia .iaslr K,lttstnrksi (ltl.f K) ini beriaku urrtlili nte lal:lriiuit i.:egiai;,r: i. is.r ji,r
i.isG t i( () r..i l'R A K -i O R ) Peliiksartaatt i(oitsti'ulisi rliselurirh Wilaralr Ir,eitLrtriii.. l:r11,.,rrcriir.
: Kecil
: CIiPI ARtE,li SIINJAYA, S'f
: 1.2.2Ui.i.056.05.i0:,7i)7r
: ( lertera rlilentbar belaiiang lli.lK liasi,lrlrl r
i1.'l'i-lirLi w Ayl 20tq
?! th
Plt. l(llirAi ' l-,,.1-:,ri.:'

[] Li.,r",A.N A it,l i\lrl N;l i i )A L I ),iFl :, I i
) rr \,,,\N A r.r
N., \ ;i:i DL
is TA \,', t./ ti
i: fi-i j
ii a-i
i1
t
1
,1 t
JTIMI,AFJ T.E,NZ\CA TEKNIK PE.RUSAHA,\N
J A S A PIi I- A K S A N A K O N S]-R [i K:i I I 4t)-N-{L!\ li,t
{i Lt)
r' - - -.-
l- tirdiAs -rx i'exiiFi- l
No I BrDrrNG KE\r{i,lAN - I S, I jr-l ,s-o l- b: I i iirrl l
.,,cl'rlikSi1.,iiIilIiurr,rlrr;\l
i. ..!l
-
. i ,.i,.;it;.,,.i1
-. _t I
\ l
I ' r I ' \ '\ ]
Nanrt Baclan Usah:r :{lV. SINGGASAF{A StiMA

Nt-,nt ()f lLi.lK ; 1-00 i20.1-t571-2-00380
i. I
;aha : .lasa Pelaksatta -
.!,:tr
I
'T
L
xi,iio itoo.t- f--t'.l.'u'i I
xiiri l
l SLrb Klasitij.:asi l
Pek cr-iaau l'eleksanalrrt ['ekeriaan ] Keterangart
l\ tr
I
Kiasil'rl',isi Usaira I
eriaan !
Peli I -te11lrgg! Pt't,t cl' tRitJ

I
+it
I --
,l l
6
--f
l-t
I
I
') .1
. .i
iilalllirsi l-.lsaha )'akni l
ii. .la\lt l)r'l3l\saillll
I nflrk i\ontr'uksi
1
I
ll l
Air.
1
a. llzintLrrran SiPil I
SalLrran ]
b. Battiir-tttatr Cedung I
Pelabrrhan. Dant . dan j
Prirsarana Srttnber'
Daya Air Lainrrf it
i;..lasa 1;elaksarra
rrntrrli Konilttksi .lalan
l{a1 ai ltecual i .jalan
iavang ). -ialan" rr'l
kercta af)i. datt Iattdirs
llrcLi l.anclara
c..irsa pelaksanii
l\ontrLrksi Pelier-i aan
linllratan. .lalatl
i-a1'arrg. Teroiltlttgatt
.lan SLrbrlals
cl..lasa pe laksana
r:irtttli. hr.ltttrttksi
B:rrrsuiritt.r Pelrci id i iiltrl
c..lasa [)elaksatra I
I ntuii hontritksi
i
lJ;iirgrrrtatt Kesehatan
i
l , ,irr.sa Pelalisana I
i i rrl rrl< liontrLtl<si I
B:rrts.rtrlatt CedLrng I
Lairrrrr,lt I
'.;.tiiii) Oraits. rtiail ilatlall 1rlrl. lrrellrrtggai' cli kellrrliarl Sltnlisi Atlrnilristrasi
r i)c; ingatlrn rcr.'Lrriis 3 (tipla) kzrli bertrit'ttt-lLtt'Lrt
b. i'eneairulart Izirr i i:],illil -i.i:lzi l(otlstrLtl'si
r: D,::,da
cli tel.bitkarr r-,lcil rrcritttalt
Sr:tililr (,iairg ataLt Bildall rang nternilil,i izin Llsaita Kon.;ir Liii.si rarlq
l''e
:'
itt-.ta .laplbi diival ilrkarr inelakLrltart penciaftararr trlarlg i r szrttr) liaii setaltttl:'
'-i'F,l,A.lltx!),il.'l',\tlKAN t.lL:\N(l \
{ill':{..,(jls llt."S[] l"tl)A-; ----* Ii
-,-*-*--l:-:;*---;-:.---#**-.-'-----'
7-3'().
so.r /zs, /or*fiirht
f:vr" ',TAl-i l{C-i'A ; r"'r';
'rrr,". ,,- - :ry
PEMERINTAH KOTA JA]figiBA NO: OO59]5
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
rL.H.Tainir Haviz No. relp. (0741) -*fff#,;ri:TU,i|+j, 42eezumait: dpmptsp@jambikota-go.id
SURAT IZIN TEMPAT USAHA

NOMOR | 517 I lCIbggt K / DpMpTSp / 1s.71.07.1002/ 20[t
Menetapkan
PERTAMA Memberikan Izin Kepada
Nama Pemilik SHINTA PUSPARINI, SE
Alamat Tempat Tinggal JL. PANGERAN HIDAYAT VILLA NUSA PERMATA BLOCK A. 2I RT.
30 KEL. PAAL LIMA KEC. KOTA BARU KOTA JAMBI
Jenis Usaha KANTOR DIBIDANG KONSTRUKSI
Nama Usaha .CV. SINGGASANA SUMA*
Alamat Tempat Usaha JL. HOS COKROAMINOTONO.5TRT.3TKEL. SIMPANG III SIPIN
KEC. KOTABARU KOTAJAMBI
Ukuran Tempat Usaha .{M X 6M
Nomor N.P.W.R dl.o?. ' ltJ . oo?. ooa
KEDUA Kepada Pengusaha yang namanya tersebut pada ketelapan Pertama diwajibkan mengikuti
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Setiap usaha harus memakai papan nama I merek yang indah dan menarik dengan menggunakan
Bahasa Indonesia.
2. Surat Izin ini Harus ditempatkan pada tempat yang mudah dilihat.
3. Menyediakan alat pemadam kebakaran sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Ruangan tempat peralatan dan bekerja harus berada dalam keadaan bersih dan rapi.
5. Harus mentaati semua ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan sesuai petunjuk yang
diberikan oleh Pernerintah Kota Jambi berkenaan dengan keamanan, ketertiban umum, kebersihan.
keindahan dan kesehatan
6. Tempat usaha ini tidak boleh dipakai untuk jenis usaha lain,selain untuk usaha yang tertulis dalam
rzn ini.
7. Tanpa izin dari Walikota Jambi, tempat usaha tidak boleh diperluas, dipindahkan, atau dipindah
tangankan kepada orang lain.
8. Dilarang melakukan akti{itas sebelum mendapatkan izin.
9. Dilarang memarkir, memuat dan membongkar barang serta menaikkan dan menurunkan
penumpang diareal pekarangan kantor dan badan jalan dengan mempergunakan kendaraan
angkutan barang dan mobil bus.
10. Dilarang menumpuk barang didalam dan dihalaman kantor yang dapat merubah fungsi kantor
menjadi gudang.
11. Apabila dalam tempo 1 (satu) tatrun setetah SITU diterbitkan, ternyata usahanya belum berjalan
maka SITU ini dapat dicabut kembali oleh Pemerintah Kota Jambi.
12. Melunasi Pajak / Retribusi daerah setiap tahun kepada Pemerintah Kota Jambi serta biaya lainnya
y an g ditetapkan dengan Perda.
KETIGA Surat Izin ini mulai Uertat<u sejak tanggal ditetapkan sampai dengan tanggal ?O /OE I 202't- dan
pelaksanaan pengendalian, pengawasan dan pembinaan diwajibkan untuk merldaftar ulang
(Heresgistrasi) setiap 1 (satu) tahun sekali.
KEEMPAT Surat izin Tempat Usaha ini berlaku selama 5 ( lima ) tahun, dengan ketentuan apabila semua aturan
yang tercantum pada ketetapan kedua dan ketiga dipatuhi, sebaliknya jika salah satu aturan tersebut
tidak dipatuhi (dilanggar) maka Surat lzin Tempat Usaha ini batal demi hrikum dan SITU ini akan
dicabut oleh Pemerintah Kota Jambi, sekaligus menutup tempat usahanya.
KELIMA Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perubahan seperlunya-
.- Dikeluarkandi : JAM B I
I iPadatatssal : %lob/ 2o't?
WALIKOTA JAMBI
PIt. KEPALADTNAS
N MODAL DAN PELAYANAN
SATUPINTU
Berdasarkan PerdaNo- 09 Tahun 2010

TELAH DIDAFTARKAN ULANG TELAH DIDAFTARKAN ULANG
(HEREGISTRASI) PADA: (HEREGISTRASI) PADA:
Tanggal . "7p ^ \-/P. Tanggal
No. Reg.
;rz /r=r:p l;C;;,w !,i No. Reg.
TELAH DIDAFTARKAN ULANG TELAH DIDAFTARKAN ULANG

(HEREGISTRASI) PADA: (HEREGISTRASI) PADA:
Tanggal Tanggal
No. Reg. No. Reg.
Seri Bb No: 00?lll
PEMERINTAH KOTA JAMBI
INAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
H. Zainir Haviz, Komplek Perkantoran Walikota Telp. & Fax. {O741) 417A6 Email: dpmptsp@ambikota.go.id
JAMBI-36128
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP} KECIL

NOMOR : 530 -b* - DPMPTSP - 15.71.a7 1402 - 20 lB
NAMA PERUSAHAAN : CV. SINGGASANA SUMA
NAMA PENANGGUNG : SHINTA PUSPARINI ( DIREKTUR }

JAWAB & JABATAN
ALAMAT PERUSAHAAN : JL. HOS. COKROAMINOTO NO. 57 RT. 37 KEL. SIMP. lll SIPIN
KEC. KOTABARU KOTA JAMBI
NOMOR TELEPON FAX:
KEKAYAAN BERSIH : Rp. 200.000.000{DUA RATUS JUTA RUPIAH)

PERUSAHAAN
(TIDAK TERMASUK TANAH
DAN BANGUNAN)
KELEMBAGAAN PEMASOK (SUFPLIER)
KEGTATAN USAHA ( KBLI ) 1412,5621,46il.9
BARANG/ JASA DAGANGAN PENJAHITAN DAN PEMBUATAN PAKAIAN SESUA] PESANAN, JASA
UTAMA BOGA UNTUK SUATU EVENT TERTENTU (EVENT CATERING),
PERDAGANGAN tsESAR BARANG KEPERLUAN RUMAH TANGGA
LAINNYA
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN INI BERIAKU DI SELURUH WI."AYAH REPUBLIK INDONESLq, SETAMA PERUSAHAAN MENJALANKAN
USAHANYA SESUAI ISI IZIN INI.
SIUP ini diberikan dengan Ketentuan :
1. SIUP akan di cabut apabila tidak mengikuti ketentuan/pereturan perizinan yang berlaku dibidang usaha perdagangan.
2. SIUP ini dilarang digunakan untuk melakukan :
a. Kegiatan usaha perdagangan yang tidak sesuai dengan kelenrbagaan danlatau kegiatan usaha, sebagaimana yang tercanlum didalam SIUP.
b. Kegiatan usaha yang mengaku kegiatan perdagangan, untuk menghimpun dana dari masyarakat dengan menawarkan janii keuntungan yang tidak
wajar (money game) atau
c. Kegiatan usaha perdagangan lainnya (selain butir a dan b) yang telah diatur melalui ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.
rl Dikeluarkandi :JAMBI
Paaatanqoat : Mlc4 I
|:-l
\\:: ..- 2olB
i\ an. wALtKorA JAMBT
$ xeenrn DINAS PENANAMAN MoDAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
A JAMBI
4t1aa4'}a1{ {rr.)2na 4 nna

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
JI. H. Zainir Haviz, Komplek Perkantoran Walikota Telp. & Fax. (0741) 4170O Email: dpmptsp@ambikota.go.id
7 JAMBT-36128
TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

PERSEKUTUAN KOMANDTTER (CV)
BERDASARKAN UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 3 TAHUN 1982
TENTANG WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN
NOMOR TDP BERI.AKU S/D TGL PENDAFTARAN

05.05.3.14.1\98 PEMBAHARUAN KE
A lul"olL
.CV.
NAMA PERUSAHAAN SINGGASANA SUMA STATUS :
PUSAT
NAMA PENGURUS/ SHTNTA PUSPARTNI (DIREKTUR)

PENANGGUNG JAWAB
'JL.,
ALAMAT PERUSAHAAN HOS. COKROAMINOTO NO. 57 iRTi 37 KEL. SIMP. lll SIPIN
KEC. KOTABARU KOTA JAMBI
NPWP
NOMOR TELEPON FAX :
KEGIATAN USAHA POKOK PENJAFIITAN DAN PEMBUATAN PAKAIAN

SESUAI PESANAN
KBLI : |UZA
-.i
i- Dikeluarkan di : JAMBI
Pada tanggal : 24loql 20t0
il an. wALrKorA JATHBI

llxepnrn DrNAS PENANAMAN MoDAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
TNAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATUPINTU
Jl. H. Zainir Haviz, Komplek Perkantoran Walikota Telp. & Fax. (0741) 417O6 Enal: dpmptsp@ambikota"go.id
JAMBI-36128
IZIN GAI\IGGUAI\I BAGI I(EGIATAIY USAIIA. PERUSAIIAAN DAl\i IhIDUSTRI

NoMoR : s30.08 - to@- DPMPTSP - 1s71071002 -20[+
Berdasarkan Pasal 2 Peraturan Daerah Kota Jarnbi Nomor 11 Tahun 2014 tentang Izin Gangguan bagi
Kegiatan Usahq Perusahaan dan Industri dan Fermohonan dari Shinta Pusparini, SE nomor : HAfi52722
Tanggal 2l Maret}}l7 Dibeikan Izin Gangguan kepada:
Nama SHINTA PUSPARINI, SE

Alamat Tempat Tinggal JL. PANGERAN HIDAYAT VTLLA NUSA PERMATA BLOCK A. 21 RT. 30 KEL.
PAAL LIMA KEC. KOTA BARU KOTA JAMBI
Jenis Usaha KANTOR DIBIDANG KONSTRUKSI
NamaUsaha CV. SINGGASANA SUIVIA
Alamat Tempat Usaha JL. HOS COKROAMINOTO NO. 57 RT. 37 Y\EL. SIMPANG m SIPIN KEC. KOTA
BARU KOTATAVTST
Tempat Usaha 4M X 6M
Pemegang izin wajib mengikuti sebagai berikut...:.,,'::, ,::,.:,.. '.
1. Melakukan langkah-langkah penanganan gangguan yang munaul atas kegiatan usahanya;
2. Memenuhi seluruh persyaratan {an kewajiban yang telah ditetapkan dalary izin gangguan;
3. Bagi kegiatan usaha industri melalnrkan usaha pengendalian terhadap limbah cair, limbah padat, limbah
Bahan Beracun dan Berbahaya. 631,potensi kebisingan, getaran, bau-bauaq debu dan asap yang
diakibatkan oleh kegiatan usaba,serta menyediakan tempat pena:npungan,timtatr cair, limbah padat yang
di tentukan oleh itu;
4. Bertanggung jawab terhadap segala dampak yang di timbulkan akibat kegiatan usaha baik itu berupa
pemulihan lingkungan maupun ganti kerugian;
5. Melunasi Retribusi Izin Gangguaa,se$uai dengqp',Perafuran Daerah Kota Jambi Nomor 04 Tahun 2012.
6. Harus mentaati segala ketentuan Penmdaagr yang berlaku, ,
7. Surat izin ini harus di tempatkan pada tempat yang mudatr dilihat.
Pejabat yang memberikan izin rberhak untuk meqlqiau kembali, mengu-bah.atau mencabut izin sebelum
waktunya untuk berakhir jika keterangan-keterangan ymg diberikan pemohon kemudian hari ternyata tidak
benar-
Surat izin ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan Smpai,dengan tanggal 30 /OZ
I 2LlLdanuntuk
pelaksanaan pengendalian, pengawasan dan pembinaan diwajibkan untuk mendaftar'ulang (heregistrasi)
setiap I (satu) tahun sekali.
,-.1,fl
*Dikeluarkan di : JA B I
- i n-J-1------l
0 g
An. WALIKOTA JAMBI

l["
pt. KEIALA DINAS IENANAMAN MoDAL
" DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
l.- r
't
\l i-
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
_'_: i:-'^:__
i. i\ i.i i i i i-;. r niril .i i\ jIf1il ij jir_r fi.i._ r-i rti=il5 J-
KARTU NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

No. Reg.: ij-ji-j;i i*i-i:i
N AMA : rlv . ;-ti{r_i6&;iAi,iA .}iiinA
ALAMA T: ., i., . i,;ii$ . iilriF.frAi{ Ji,{l_iT* -t i :J
,.} .t. l'! J- tr_ iY (.:f ri.i ..}iri-i,r rrt J L{

: .': ;.-: :-: :
1! lLl tri ir I iJ i.i i.J iJ r.J
KODE CABANG: ii PELAYANAN PAJAK
NPWP:
r
* KP. PDIP. 4.2o.
tl \ /)
t-
1.
' -\ (_r I
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DI REKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP SUMATERA BARAT DAN JAMBI
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA JAMBI
Jt. Jend. A. Thalib,Telanaipura JAMBI
LAYANAN INFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK (021) 15OO2OO
MAtL nenOaduan@pajak.go.id, informasi@pajak.go.id
.. .f
BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)

Nomor : 5-05026 72IPPWB D R /VP J.2T tKp .01 03 t2O1 I
1 I
Tanggal : 25 April2018
Nama SINGGASANA SUMA NPWP 02.004.918.5-331 .000

AIamat JL.HOS. COKROAMINOTO NO 133 KPP Terdaftar KPP PRATAMA JAMBI
RT.006 RW.OO2. SIMPANG
Jenis Pajak SPT Tahuna n PPh 177 1 (E-SPT) Tahun Pajak 2017
Status SPT NIHIL Pembetulan Ke 0
TanggalTerima 25 April 2018 Diterima Melalui LANGSUNG
o
t
\ ,'
/
t;
I
,"j
ROBERT FATSAL, SH
NOTARIS
PE.IABAT PEMBUAT AT(TA TAIIIAH
DI
KOTATVIADYA DATI II JAIVIBI
(SK. Menteri Kehakiman Republik Indonesia
tgl. 12 Januari 1999 No. C-113 HT. O3-Or-Th1999)
Jl. Sultan Agung No. 16 A Telp. (O74L) 21659
JAMBI
NOMOR -a-
?iAiEC,;{i iC i'itiiDiH}i
!'CIIJ' ijllicG-Li.W.l' ;;in.;.}t!
FHf{|iitil{:tlANl l''::il1'lr+,NI:} I "f HFl
"l:U. $iIhlffitiASANA SUI{A"
li.,.ii" ;. :i. r': :i. r Ii +i" i
ffiffiffiEfrT FA'SAI_,S!.1
N0T,{F}l$ El dAMBI .:t*rrii EiltsEET F&I5&L! Sar jar:s.
--l-l;l:::i i. r' r::i :i. l'i;:.d;:rp.*lri Hlik:-riri,
1.,, l:i..i,*i |'IUHAI4AD ISNAINIi li:i.;..,ii".r.+++i'L+, i:*i"i;ti:rr'rl:l.rr'L
t!.nq;;n.l -[t:r.i;;:rrii:i!l
*:i. .J.*i;ibi. " F:Lil,:i..irr +i l::i-iii" i::;:t..ti.,:r..li't
tri+r"g;;4. {il-j:,i" i.,l.t:.Li-ri.+.i:.*r-i i}inr;::,-r.nig il .i: I'.iI:i.;::,:iir"l.,r.+,:: *rri.:l.l::,,,rrl
ir'':::''l:*. Iii*.r'r..ri [:iiirii{:''ij.=.!.1 L] l,:..*rti..i. J'*ti'i*;:t !:::'.r*i.ii::iLi{:it.il.: i'i i-iiii,:,i, ii
{.1 l1j . l;j i-l r_1 iii " i::} 7 r_i.;j E *: " i-i r_i i_: i ;
l*.
T;.r i-i,j .*. F+ ri d ii'j r_r !: ii !:tg'i,:; i- : (:i5 - 1,.; i:i (-j i::i , ; 4.r.:i,1;:r 1; " {:t {-i i-i:;' x
--l:::'afi pi::'t'lfil-t,rld.:!F: iriq:.ii+i,r'iii-tfi1.::#i-ilijiifi.".J.s. l'irt:,!.t:r.1.:tii i.ii*fi!:l,rt,i :!.!.-rj.
h+i'i:i:+rn+--#.fit'ii.::-i. 't**.1.,:rl: Iir,.x:t'lrli'i-i!::,*i-i i:.t..i.:.il::t..t i:::!:.i.::i.+i.,:::r,iri !:.r..i--
ri'i.'+i-idi.'l:*.i' iie,.t'ii.l*.i'i p*:.].#.tt..ii-i:rn--p{'.i-;ttL.ii-.fin {!ii.i.i [:.i::,i-.-j.r{il .ji.xri-.
p'*i'..j*t'i.ji,,iLl'r ,,jl:.,irl..i-:;iriilrr.nti'.g.1-: *,.ri}.nir ir.i:ll::j.*sJ.:.ri l:jit'i:i.!,:r.lll ; .----

n---t +
* Hfil::*Lrri il,:iirL Li ir t;:ii'r raI:.r'*nh?'r-,.:rFl r 11f i ;:r'! :lli l-rc..r.t tra,.lh,t
J ... 1 -...- L .: --.t -- -.. .--. -

Ll r::1, .1. a{llt U l. i.j df t L:l ;
l*ia.rra.j*r**r: *63r t il
:J" Ltn'r{-ifii sil t s.i- * I .;t i ri *1.:EP';'Y, i [iP:,::r'y

ililt E-I' nu1 ;rt-l tJ.ktl F]{:.r-dij*&11S.i.l'] I r::,1'::.*.1. $ -
.a &a I-\=r r.l. i-l-t-:rr-..:1 '1
,.$i-*rg,*1. rJ,*r:
'ri. ,, Lii*tr- ihi-.rl:':r r F*trgada-+n b*rr *tf g.r 1 tlv*'r,srl'*i r y ,ilr r:':3i I' r
*L.tp 1 i ii1.r' ilerl l::*g'8*r1fin i

Irrdi..rrt r i, !:*rb*r'igl.:*1 en r F *l' r::: *1: .ft l.::fir] y 'Iistl I ':]i-r ! ill .:*f]
i.......-.- !..-i -.
C
l:::*fi {: r .$. l.,:'ll rrr }',/ p *rrrbar an gan rrr * I i p t..lt i. :
;t,, l*tt*rribangurr g*dung-gedurl'L ..j .*.1 #.tt'*..j$L;rr1 t

I
| .;tlrrih*t,:ri-.jen:bstan dail i r i r7.a'*i. ;

I
h" Inxt*.la=i 1i=trik:, aii* 1*'tJirri;l rJ a.lr *: *' L Er $: r::r n i -' *'
[:'*r t;]r1 i sn r F*F l,:sbrtne.tr r F*t *t- ]1fi1'::.*r1 e pr:'r i L: fiL'li:irl f,i *irl
t-.. l--_.-L
f:.tit' tLt L. .:tf ltif t ;
li*.g;.r1 ..e Fi dang .ja=a, li*ru*1 i .ja:;'* d'.:1 *"irrt h i d':lrlq
hi..t|.,:Ltril d*r-r p* j*1,: i ----**

$i:*xt ':r- arl d,:.tr Firlrrialr l'te!::*r1 i
, E:*.t'' t-t::i."tira dsl. am h i datrg T*1 * h: 'L tir t..i t'l i. l :

"*.
r, i .* n +-: '=t r cr -- -- -.- -'
l,air:l
* iTi*r'r rJ ir :i. [,:an hktr- ut];l ],:.,:*tltrr i l::;it;i t"hl.:r.r" l:;.*':1 i f
L 1. F*rurri,el:.*n *.nn ft*x1 IIst*'b*

-$$tt..t C*n 1 ,,*i r:ny* ':JEl *rr:t ;lrt j' l:*.t .x lr',.nil.-i q st* I Lt-s.$'-'I Lt*t #--
*y;r ti+:i l': p+rlr j. tu.nq*.n ::i*:tldi r i tr'li.iLrp L.tr'1 l..tn t ltl,:
p*,.r-iii.{::r-ttr'J.:.it t:'-r.{iriSr'hs.tj*i.r; L,aj.rr d**r;I*tii nr*.t.i$j.iicJ{ti.il:;iiri
SSffiEEIT FAISAL,SH utrd*r:g-t-rrrd.$.r'lE rJ;in p*r'*irtr..t'!,';{r'l-i:it}r.*'hi-ri-*.n lr,*rrrJ b*r1*},: r..i.

N0TARI$ Dl 'JAMBI
Ps=al 3,
-F *r E*r r:,a.fi i rr i di d i r i l.::c*.r'i .r-rnl: i-tl,:
di. t*ntiil::.** l arrran}i*. d*r: di. rii*.1 ;li
p*n*rid*.tsngane'rl a.i:ta. i r,.i "
-l"i''rs j. r'ig*t'i'ras j. ng pg=*r* li*r'l::i *;r6: **;.i.1.,:ti.r h*.r.i.-i*il:
rri+:.tlfrLtn{li-lrl::*{rl diri datr l':*1t-t*.'i. d*.i.r-i. F+:.i-i::i*i-*qiri irri

l1
t*'i't*p i j. ,*i i-r;*r'lt* r**rrib*ri t,,.lrr-il,:*rn l,:*l.r*':.rir:l*1.:n,;*i j. {: tl
l:*.;:"riJ;r p*'It.r'':' i *i r:i'rya Llr#r-ril-.ltii..ii.r}rr{}ity.fi t:i. 13;i

=el::
hi.tlari **l'i:*L L.rtiiriy*. d*r'iqarr l: *teritLrsin h*i.ltui:r ;rp;ibi 1.* i;l
p*.i:*rrlr i-lr!.r'l{Jt-irr.iiiy rr'r*,[:]*, ie r,+*.jib I **hi]'r d*.lri..rl i..r
f**.nih4'ir'*frl::#f] cJilri lri*ny*1e=*.i i:;i.r'i 5q'trtiit'l€l l iii,;:,:'r*rn {: *,:.n L",iitLl
l:qlcrdac{fi l:: *L{;tnU{iil d*.n 1aiil-1*in y'{iil!l rii*riyxrir::1 l:lr'l:
p{'r}-5*i'r''_1ari
"
*i]*1*rit lt*.L d*nii l: i.at-r .:::rir.r-:. i::i.ii::Lt-bLt!::Lr .;;r:r{l{ri,'fi

trr*iI-'**r'r:l{iil
d i tt-t*r..rp d*r: :;*.1 *in'rh*rt-1 arrrb*,triy* d*.1 fini !..,;rl,:t r..r rr: r.'li j. {t,x.r
bu1a.r'i ir.*rr-ix dihr-i;rt n,*rs.':e. dstrr ;:*rl-irtr..rrriI.,*.r.i .1..*b*i--r"lri;i i

g*ri't*r. l.:*'r-.tntL.rt'!g*r.t'lrrl::{:.rL{giarl i.'*11g rrl*r1.j*iJi. l'i;.r!,: rJ*ii-i.
p*5*r-'i y*ir.tg lic*nd;i.l:: l:*1UAr t*'r-S*hr-.it
*[:lxgj. p*]:i:i*r'::' ]-rf,]r"!il l:*lLrar t*r.;*Lir-it li*rri-r.:; *i j.h;:iv.*ii"l,:.,*rr
l:,*p*.d;trr.y+: d;*,1.*rr'r r**l':'bu iJ r.tigai hr:1*rr xtl.[:*i.,,rl.i r.iiii.,:*r::;t
d,::r.r'i p:q*rlrj.tlrng*i'i L;,iha--r'i.rgi. tx.r:;*hr-it rJi*;i*r.'l:lr.jr-ij. ,rjLt:.rl.i
!3*niU:* p*':i*rr:,
-r*l;::*.h i. I xr $*rti:l,-r;i .i:l*jr:iiii.r' nrrny*.i;r-r jr_r:i i-*.r.hi.rh:
rr'r*ily*1*'I;;.ri i':: ciill":y-fi {lt}f'}{;li:}tl ,.d.ri':l 1*r j. r-i r Iii{tlr:{:l !-}t.Li..ij--bi-tl'.i...1
pii'j.r'E-$:.i',:;.ttr ti*;ii.,: p*':.i-lLr di*r-ttlr;:6:*,d*i r*'eti,:til. !.]6',j:iii..r.r:::

y'.;rilU di m;:rl:*r-iil l,t*n*j*!,: l::*1l.i;l.r- ;1,_q.:, :i. i::*1..:i!*.r.-,::r;It.i,
*ri*i'ti61 .:ir: ;:*rriba.y.*ir*t'r ta"r-.s*.1:r-t* Fi*i$*rr',-, y;.irig rri;:r,$i h *rrJ,* *
tt
h*rl'i;r!,: :$rlp*11'il:l':y,:'. r.1i':'Li-rl: r.11,*j.":.trjL.t'Ll.r:i':lt'l i::rq?i..*r:?r,:].3rl
**:.r'lg;.irr': * j. i3;r i::*l::*1y{r.ir.n i{*:.ri b*.b.*rr d*.rrrl.*n 'h *t *.p rir*Irt{rl:i*1 j.
t'l ii.rti;-:r. p el!!' sr}l- ri.s.r'l "
E-F -1 n
'*!"l':dal l.lilr${*r'}s.n't;:id.;r},: rJi't:*ntr-tl:;r.t't **.*.xt'-t:;'r.':t #.nr: ilr:-'

ti.;r.p r.+.E1.,:tr-t l'r*trltI; t;+:.rrl'Ir$t.:! d*ri t,i-tl:r-r'*ht-tf:: L.l Flilll'1:q':r'r!:l#.t'l r
jt..t;lx h*6 i. *t't ri.Lr.:;i nq--n:fi:li 11{J dal an'i rrtrSd*.1. pt}v:ir:i!'r:,.tr-l.t.i "
*i,)*nq+rr ;:*:':l;*-tr-t.jt-r.:rn **$il-ra, pes,*r': rii,:d*1. tr*.ti.;tp tr#.[:: 'hLt
r{sn.:.}'r{.i.Fsrr,}:s}_1 r:.:1c"l.t g1itfi-t-

F -i! 1r' g1*E+yr:' fit;;Li ':,.1*l'i i;fil.if!'} fir:!-
':'l-.rit1rJ Fii:rii*r''::r hi* !,: fi*rLtp.3. Ll.tr'19 i'!i'3.Llpt..it-r tir:r'ltp;t h.="ir*.ri5,r',,

j.
-'l:'ari,,n t :i *.p'-'L i *r.;: ;:*nyc"t!f!'+.t'i *t':d.*1 hai-lt* cli,:.r-r.t*,'L
d,,:r.L Arri hr-.r1.:r*r F,*r${:*rl},:jiil h*ra.pa .jltrrtl 'ah l:rf;t1r} r! j. **tr:r'i-,:*t]

h.":ri !.': y,3.r1fi L:.*rnp.:r. l..t;j'.r'lg r*auFLtn E*bs.';J;ej. !r*irg;:t h.*.i'xt'':g
L,J.ttra
J ""'3 i:l isir..,.t':'r l::.en t*r'=r"rhitt ateg tle.rit.3 p*Et*rrrr i./fi11 q
llr{*fl}t?rt':'r!{:#.i1 rr'r,:d.*r1 itt-.1 ds.n LtntLt}:: p*t't;-'r;rl;;;;r;',3.1 l1'r{'d*t1
t*:.i Ei:','l:lLtt diLr,*ri. t;nl:d* terin':e. y-ar'lg 'dit.:.rr,l'*.t*r.r'rlJ*t'li *"'

,-,1 *rh r*rrtr r.i rar**r:ev'r_!
-i:ii*t;.r.:i.niry.* t..ifi.rl';t {.hg.:t'tds} p*=*r,: p*r'lgLit-Ll= rr't{rrr'!{:1':::rl-lL: ir: ;.r.r1
pt..tl.;:r i':*fl;:r1..*.rr'r p*rg1q li':at1 t*traqa, l:l*i'3-!:l*Ftt'i d;trl
i:t":.t-*.j :i. t:.*t'tny.rl., d*rr'ri t*: i an ELtna rr1*ngLlrLt=- d#.t'i
:?'*n.j*1 *11 l:1.3.r1 F*1'E*!''f ali €*b-ai k-bei l::11Y'3'.
P=s=l 5.
*'F'.=tr.$ ft i:r.ilr*l- {l d j. 1
b;..r.1.g i.*riny.,i. ri;:.l. arir
p *i3tli. r:r 1 .x i rr n Y''a "

-r':"p-{i:i:i. l;r. p*Jii€:'fLr 1*i.i.rrriy';t i1'r*f't{Ii.ririi.,:ilt"l pr'+ri..iitat1.;,ti't *tt';':,tt..i
ffiffii$EffiT FA!SA[,SH p*1*pa=,*ri b*gi+:fi IIr,]l:..:Ir p:*t].jt..ta1.,,rr':

cl;:L.'-r.ir'r []i]ri${lrrllrr.lily
NOTARIS DI JAMB'
*t *Lt ;:*1 *"p.*.:*a.tr t sr"+*bt-i'L t'i;li't:e,;:t d*r6:*t il i l. ;iil:r..t[,:er*
[':*p.:ld* ':rr arlr:]-::rr *.c.f]g y;iilfi il *r l:: r]u;]1'tl.:-r.l'1 *iji.:..iir- it'iil
Iricj':r:,.r:=i *i. .:.tau F*r:-1*rrti]#.t'i--fi*.i-gi*r',:,;tiri 'riii'ifl pi:ii';:l
i:Jr::.l:iilrl}tl:/* t*rdi r i d*r i r:r'.*11,:l*'r::rr*iil{l :rrilll$

L-.--t. t--J-.-..-.i
U i:a l' t:. t:i''.,+ci f t,.l.Ct l E:iU cr. f €t Eif I I f I LJ r-ll I U':a I {t- n
-'Ap;rhi1.: L,*i-*rrt"tr*rt Pell .jr-t*. 1*.r: *rt+li 1::u:'1u*pr',,r.*-,*ri t't':i':
t*:1"**r.1.:r*it di1.*rn*g+r, i,i;1[::;i hs.i-': ba.*;l i.*n ri.;,t1.hni pti]l"i:i*r'$;:in
d,nri. !:{r'selr'* ysr.nfl rri*la'ngIi*,r nr*ir.;i;:tI:i l:i. 1..*ri;i il*rt':
h;:r*:l i;irirry{r -j;'irtr-rl'r L:*:p*da, da.n rrru"i': .j;,rili. r'iii. j. i. l:: [:i{ri''i*$:.r'r]}i'ti'r
Fa=al 6,
..-Ft*s*r* plul-lAt.lAt) I$NAINI ada.j.ai.r i:}i*riq::r..rlr p*t..lrli..i.fi..t:;
_.*._---
rl*ng.*.ri 6l*r1,:.r'x*r Sir*ktur,

-F*:;*r',: []*.nttLtr!..i{i h*.r'tanggr-rng j*.r.,;rh **:.p:r*nr-tl'iriy*r
did,e1.*ttt '**r;"a1*t l:*1 yanEl rr1€.ngErrai I]*r*.*l-':ifi|l "
-Li:i.rtii. l.':tr-ti' h*,.y'fi,*!.,: diln ti*rl::Lla::a r**'i.r^.,ill:i 1i L)"j.r'n:lttrl'',-ts.I'i
dir,.':xtr*p*t-r .jr:;l*, b*r.iL did;r13.rr'r rr'r"r.LiFLt11 i:liit..i*r'

F*.r'r8;.r.dil.xn? l!i*nr.l il.,:,*t perE*r,:rii.ir r"l*r'ig;irri i-ij.i'r;'rl: j.*ij.n
*'L.,r.u x*h*1il::tlyi* d.,.trl did*. l.arrt r**rr .j*r1.arri-,:;rrr !3tll:.*r'.-j "r*.rr
i * t-t i. ..'t i::,,:,.f h.*il:l fr'r,.i:'I;'il.:t..tl:*:rf r-tntltl-': d"r.tf c1$ t'1;ifri;:l

"Trt:
p{}i'Ii*'fr}a1l1 :+.*rg+rla tit'ld,fi.l:AI1 p*nElLtrLt';:}*l.il tl",-r.n r+il*.j.# -----
t:i.i'id;:ii.':*n p*.ttiiii. l,:*ri* d*rng;rn [:f;'rrtb*{til'=i.*t'} L:*ritr"o,*l L.in'LL.ri.,: ]
5
lrl*rriirf..j*rr'i Lt.*f]!J .it;*L.i li'r*Ir'rin.jfifr'il.::rit1 t..t{3i.trJ; --.-.-*-
u ttf*Ltr"p;1.'!:i[::cifi {it,.,ti*l trt*.fii!-i*..f'fil.iL:€tfi h.:it't*t

L
u fri*.n'rp*1":'Lt,rl'-r
t,.*t,np Lir-i ** L: I l:: *F t.tn ]r,rrfi r'l p 4*r si*r. r:'.s.r'i $
!_' rr'r*t1* i k,::tt !:,*'i- Iil*i- r:::!.:i.f-'!

=*b*g.r i pit".n.j*ii*i. r'i ;
LI n:*l'1,:1Cl*id*. i i':an itt*rr-r dqrrifi*trr,:ci.r*r L.*i n irr*.r:jxrr'ri. nl::firl
I
*., h.* l::aI#.':-:i.tl FrEt ;riH't r...rfirrr!
\J_l*"
t
h:lJ$iuMr,l, Sar j,irtr*r
l't:.,:'frt+.ttrd :i. t *rr i::i.*i':
'ir rrr,'! .::lr

..-I:.,.iiai.i- i:7.i r
!"1itri:;:r.:::t r l.. +!at_i1li
!..r'::;
rt---l ?
f L:t'=.ii .. r
'-F:'r:.::i,.,rl-,:::, i::i.lil1!lL.li'!-.i=
=-.+-1j..=,-r
;.:i.L.l.::iiltrl:"* i::i.riilf;il'; i:l.i.h+t:i. 5;:...ji
Fa=g.l
="
,i:i i.; Li j. y ;:r iJ j. h i..l ! ': t.1 i,, # i'i ;:i :!. ;'::i i:'i'i ll i' i 'i 'rr i'- ;r' r:
l1 :i. f1 .,,'t :::i
':' i::i t:i '::l.
q. n'.a rr + 1.- 'l: i 11 n Ii
i'i-"'3.'-_ r-! G.
b*pergi,*nr Ss.Ji *;],$r.ji, bi*ry;:r p*r:qt i riit'r;r.r't ::lltr;:.t,

!- 1 - ---
E*1*fl.r*tfr'r.
--- g{iUS. r.---..r.-.-.-
l::al'i'*r]l. ! ...I'iil::*iiL
-. t- -.-i.-*
f'rfi 1I .:1ljf,f'L
....,1..,.i t.
i:: , .iil1. f'r
t*1*p*n d.*n bi*y.:r*hi*y'* I*inr:y;.,t"

- Pase,l 1*,
*ll.*ur: t lrtr S*tl atgu l::*rLi$i*rri p*r*:;t*i'''3iilr"r {t}::rlH dih,*gi **-.'
-r -.- J: l.
i*flfir?,Ltf'lg n1 *h par$ p*i${Frr:r r!1dt'$i rril-'rfi*r.;;i il';J
-. -.-.-.-.-l-
iilttr I Ll r rl i. p*r h*rid i ngan rrr,:ci;11, r{r*r' *'l:ir* d;rl. *L*t p*r $f}l'',:lrrt'!
J---.*-.---
u*rlLlfll-l t-
t:. +:..,t*rt:kti*rr.t balrr,ra p*B*l'dr l':'::,trr*iri{l i {: **t" l'r;'*rry.'*,i
rrii:ifis.f]fl S Lf n{ f:*rr-rgisri yarlg tidak rrr*1'*bi.}ri jltn'rlah

-- ..- -J - 1 --
lllr-.rLlci.L
--
l'ly*t -
J-.
flfr 1 ..-.
fifr'r F*f '$*f r:rafl .
J.
-Si 1#r1'r*rr'! ;'l qJi itn{ilJi*p p*r 1 u,31 *h {s*rrii..t,. []*:;i:ii'!:l Ei{+h*1 t..tlri
,qt;'.lrr n;ri ;:{ lJiiii{tt-t kti'rtttrtLttlgF.tl i'blt rJi.h;:t;t i},:;:r'i :i*h#.ili;r.t1
d.:t' i l:: q..t.l ntLtnffilrl i'l:r*r dapat dipi **.1'rl:;iit {..rrr'hLrL: **.n.',r ---'*
r*i'J*.r1 fiai'i yair-r S h*.=ai-iiya al,.:att dit*tap[':;tii ']i1ti,,]'i *l*rrilti.r --
pt?$*r':.,
-ll:..*n*i ':.:L'J.*ni:i.*r'l **r*:i*bu,t diariglg,*.6:: =*h*g;'li. l.::*.t-.rri'hLril':t.r:rn

yanrJ b*Lltrrt ,1 ih*gik*r'r yang dirs.drrilBl,:an llit'LLrl.,: nl+:lnut:r..rp
k*r:xpi.*n- yxr.np r**ngi.tir: -diderita, t*t*ipi d*n*lxil *----*.*.
l,:*t*nt*;rfi rtl;ll-rsJ*" d*r'igetn p*rs*tr-rj**rr .E*rrtt-.t.:r
Fd..F,el-r::r ---^*
d;rE:a'h jr:;t* ilt11,;111sp' -'i: s;*b*.qai nr*ci,*1 Si*ri'rLi,:rritLlr rii':'{-lal.
h:*rja .*'Lra* r:ntul: Lt€:p*1. luarr 1aii'i.
;['ilul':r-i.''bLr!:il p*]- *,r]i. d it urt utp 'b i ;r,p.-t i

'3i]n
1
*1.,:l'rir br-rL *r: f!*l*,*mh*:r * lrritr-ii,: 6inrt;,,ini;i
*khir hi.ll.nn E***rr:b*y- dlia rii::r-i $ati-r,
:ti{:.1s.rtib;:r'1.: *1 sinrb*rL ny*i p*rda ,:i},:l'i ir i:r-i1
",irr
b*r i. l::t.t{: *}'r pr}.**r ': Iiri}r'lfllr..rrlt* ir**r

r'iys. ':'1 r-:l
dr..r.r: p *.rl'i i 'bl*trjan l,nha r ug i

"
-'hlclrl- *ril {t iJ,,ttt F*l-hi {.::t-tttL-r,*ri I.,,f|i,:-ri..r,ji 'l:*:r'-*hr-t!j l.-i*ij.-i..l5
d :i. rii, i n'r 6r ;in d i l:: iii fl l: '::: I i::j itr t" ili {i' I'
':}
.*. f't .I:;
*'ili i':. irr :i. l-': j. ;,r ri i. i..t l:;r il
:; q:ri"l i n i; {J.:r iJ.l5:,+'h di l. i l-r;L{.;':i.,'rir i:ji[]r,.f i i.:ti:ir#,:'l. +!.t iiii*ii*'i.r:r
I .,. .: ....-. . . -
1{iiJ.flfl-ycl.
*fii d;ll fifi'r 'h rrlir[:!';:, t+ {:
b+:.t' l'i,."i !':: ir'itr=iilJ.;r.'.ii..l i.:: #.n l'.
iii t! l'l'Ll t-i {.::.

j. fi r.j.. }- .*. !:: ri il A l'l
':r
-r':ti:iah:i. 1;:i. rj*l .L

"tr* l{el:t
t i d* l',' ,.ri-l.q rr-rir'lr
, -... :j iti*fiq
pi,:.r'h j. '1.:ltnt::i*rn 1;.b*-':- ii
* i* r'l * i r:i *'1. r-r ._j Li i d e.n =

pti"i::i*l' r:::t ii.x:1f Ll::; iri*tl'ibLib
ri*i-ilr::.s. i:il]}.ii p*'f hi tr-tn
-1.],,*nr:l xrt Cl i t-:.:,irid;itariil a ii i i-i ::.J

.:i t1 {,- t'' & ,:: ,"1 il ,,1 i'i F} 4'i' r }'i :i. 'h i-i i'i irl ;i tr
Fa=s1 12.
--&6:*thj. 1.::r
=aI*h =*':rrE.uq p*E*r-cr il*r'ij. ilU{-i.ri.!. ilLlnj.
p+:i.r-=*r'r::rr:.i'i i rri tida.k d!.buh.er-1.,:anr'h*'i:*.Fi *;i.*':
'*,*!.1.,:tL.t 3 i.ti,;]a.i hui ;ifi';:*tt1 *'i'l p*:;iil.r'::,'rriii'iSi
l::it*r:::i*.,r.r'i1l l.;t..it.lr.t't n'ti:i:f] intltl.:i1 dltniA lrlqtrilL.iil.jLll:: 'I:{ii'i:::ii'.:ritt'!!l l',:t-.t;lt:::i;t
Lt ri ri:
Li l':: [i +i:. r'1
-i
.:l :[ iii. ri l-,: ;i. ri ['-i a l,: -:' l'r ;l l.: rJ ;'.i. t'l !,: *r i,,r a .j i. h ;;i r: *- l ': *,' l+ fi .j i. i: ,i* 11
*i {:' f' {: l-:: ,} d .'i'i L .,*. ftr [] t:r 1. ii '* l- i:r -;.1. f']
'
rf,...l!i.-...:,Lr $ +
L ... t.., .... ... ..
H lf; r =. il' I '.-r {:a
r_'-
r*ilrl i 11'I{Jr- I ,l i-rrr i ;r "
?'1. -.. I -- -- -
*llr-! I r-!Ill
r-.
fr ...1
.:i:1I .._t,.-..: i.i -...- L_.r-._ r-.---r--- r-.r{il'l
I:.lcr.fi
1..1.:::'iil.l. UL.l.f:.L.1.-"l..rL.ll:,t..l. Pq:iI:**i'i flr:il L.t'i:}
r'!i *rr..r,,r'' il q?.t] {-:l-:1tf1 l}i}fi *r.* ,l;:t] * x I ;'lrlr r*,!,i.il l-,: !: r..l i} i: l: i 6t.i,.r .t h t-i l. ,*ti
t. ...,,., .,... J.; q.*,trh*nt: *n*:l

rtrif,t Ll::l u.t. Itli;-l.1'; iitilr iti. t i-irr l:*,.;:r.rj;iii.',r.r'i i:l +1''::rri!,r'i::,iti'i y
l- i r. ---
,,.. .. .-.
p i:'l' Ii l L Lr.l'i {I.:}11 ni.*r'lg1 h.*r tta d i d,iIi.3r i.,:r*t'i ,*r-ri.l l.:.iii--+irftirl l.:ifi 'l+i- i
J -. Jt..-. -..
:Ji:f.: t.::1t -.-r
L-t ,i-,tft,illi'i::i4irl::i.ir-tri'3s.t-r i'itrlq l.*..";,i1.,:iii.i' {ii.iri !'i;i.t*i.rr,
... .;, .*,..
.l i.t. rj?..j i_r., t-.
...t r.. #.1 | **l' !:,:r di:=.*L*.=;r.i [': .3.n i.hxt;:i :L+i: ij+r'i i.'.:.r.ri'; l:,.:. 1r..rx'i
... . . i -.-
- .1..
d, rr i{,Li ^.-r
r..J i i:t fiUEl{iiF 1.,: ci. ILiiir:i ''Jil-r;iJ'iil'f,:;til iiri*i'ir-it'r..tl: !,.t,?'L*':'t.iilt.liti,i--
!. ! .-.-.1-"
.. - --
ti i./r:irltl dit';'i;il':=r*rd ,j*L,*ni ;:*ti'.;+;r..L ll l:t,rr*r*i:i-.tl: ----.-
d i. ,,'it **; "
Fa=al 1=.
+r*.
.. ,t
i..
'-i'l*:r.tg*rr.;,ii,"r.i:t*. i:r:.j., s*r--ta,F[r j. h.:rtriy*. F.ar.
rr'r+:rnl'l i l'r t *r*q:,;i'L h i:.*l i .,,rlr*;.ri, l.r ul:elnt i. d,::l'r i il.:i. l.

!
:;IA.J}; f,St;r[] d;:tr* d;ri,:
ci;riii, 'i': i. b"*i-i-ti::t,::iir i *! :i !.,t'*rri.*,:::,i.
i*li"ir,L 1,. ,i
I
*
r.Fk:riif*ld i 1,arr ltl*g,,*r i,J*rrih i rl i S*.ri,h i,
,
I ' iir\ trt.' qi;:iri g,p{::r irii.nq l;*y'i,ir.hr..i'i; i:Jj.,;it*i* i.rri *i ii;ir..r.:..|:::|.;:ili
t
-"i.r:i.h:r-lx'L !$*:.hii.{rdli. ni:i.iri.{.; ii#.i'i r:! :!.r**irriil:*r.ri {ii .-lanih:i.y [:]#ri:.Ifi
i'r.;i.ris '!;*,'-iririfi,*i-r hr-ti.xti {l.,tft'i:;r!':*n';;*':i::*.rI.*iiirr.:::rf't.xr'!:r.i-*:*ht..tt

iji,*.1:.;i*i, {l*.n{Jihij'l ri:i.l':;:rili.y'i. *l.ti'i..r .Li-rxr.r }::&EEI$AL FA=AEiBU,
Sar;an+. HLtl::Ltir: i:i #n t''ir::ln.x:1, !'JIJE AII'-lY, I.,: +,:1i..,,...,,;,-: ;:" ,,i .'_''r.rrr.:iti
1..,.....t- .-..-.
i'd,:::, !: ;r r- :i '.,i i-l #. i'i i-i +.r r"i: rii. ii'i i.li rn ii i. :i. i i i::i r:i * .i. i:.! :i. ,-l .,i i,';i::r :!. y
-,., .. i._- ._, ..-. .._ .: .._. .- I . .."- ,: -_-. ... ! . . -_ -:

.... ..,. i,... ...,i.1nt .,.r. .r.
- Iii-+,: r,:. i' * ..,, i...1 i.:ll_!

.:::i1..1I'i.'i -1.. -t--r._ -.. ii fiI
.:1i.:'I:_.4 '
L...... ,....,t .. .... -. ..-r-

j I i::i.,,.r.-.--. .-.!.. -. ..--...t.-.---: ---.,-.!.----.: --..--!..-.
i:. i::j.i...r i::i i..j i::i 1...1
+r i' i r,-l i.,.i.::l
I.i r{ !: l- ."t
,... .. .- ... t.. .., .-.t .,. ,,., .,.. ... t.....: .... ... t......: -.-t -.- ..-
i_ _ :1"-. -'" f_ t ___"
..-- -. L._ -. .-.. _.. .: .-. -.. .._ _..
!!;itnl:rii::i+i =..+ l iii.ati u.,:rt-ii.!

; -.,. ,f,i| iiii;ii-iir.::r. Lii.ii'iv:i.fi++,,
Janrh i ,
-ri:i 11! illDAL.iiil BUKU

!
t .JAtnBl
il
ir
7't
GP iitli(ir"STfiRlS
Al irAtlBl
AK. SH
,o4o,a1497e
NOTARIS
DAN
PEJAtsAT PEMBUAT AKTA TANAH
DI
KOTA JAMBI
HALIJAH, SH
SK. MENKEH DAN HAM RI. No. C-204.HT.03.01.-TH.2001 Tgt. d Aprit 2001
SK. KA. BPN No. 10-IX-2001. Tgt. 16 Aprit 2001
//
tJrl
r.
+,2
SALINAN AKTA
2( jc'?
TGL . 1Q ,:; -11';
i i;il i
NOMOR o Ut]-*
"f.
Jalan Socmantri Brojonegoro No. B 17 A

Komplek Setie Negara Sipin Telp. (0741) 61904
KOTA JAMBI
... \
Nomor: 08.-
KELUAR TTTSUK PERUSAHAAil
DA?{ PERUBAHAN AT{GGARAT{ OASAR

.4
l+ada hari ini, Senin, tanggalsembilan helas Februari *.la ribu tuiuh :"
i
lpS+e-4007), pukul lima belas l*wattga puluh menit tl5.30) t{tg3lqtu-

I
llndonesia Bsr3f.
I
leerfraAapan Sengan saya, HALIIAH, Sarlana Hukum" Hotaris di kota-

I
iJamni, dengan dihadiri ol*h para satrsiyailg ilama-l:amailya siqs*

i
I
-
i1., -Nyonya SHiHTA PUSFAftINI" $arjana Ekansmi. iahir $i Jsnrli-
tanggal sembilan belas [iaret saribu sembilan rahls fuiuh puluh
htiuh {rg-$3-1977}, Warga Hegara Indonesia. Swasta. peme$ang-

Karhr Tanda Pen&r&rk Nomor: #1211007J01r5Cr2004, Kelurafuss
-
Sinpng Siprn, Kecarnatan Tdanaipura, bertenpat tinggal
diJambi, Jdan Empu Sen6lr nomor 05 , Rulrun Tetangga {{;

+nenurut keterangannya dalam hal ini bertindak berdasarlrar*-
Surat l{uasa yans dibuat dibarah Hngan tertanggaf ssril}ilsfi *-
helas Februari dua ribu tujuh ilg{2-2$07}. bermaterai cukup
unhlk-
dilekat*an pada asli akh saya, Notaris, dengan demikian
dan aEs ilama serta sah merrskili Tuan MUl.tA*rAD lSNAlNl.-.
{fiilUHAlHAtr l$Hf,lHl, $adana Hukum}, lahir di Jambi, tanggal

tujuh Februari s+rihu sernbilan ratus delapan puluh figa
-
{0742-f g8}}, tfiiarga Hegara lnds*esia, Sffisita, pernsgang tdartu-
Tanda Penduduk nomor: {74. tlr1 0706ft{3rl }ffe$04, Keluraft66
--
$irnpa*g lll Sipin, l{ecar*ahn Kakharu, bertempattinggal di-*
Jambi, Rulru* Tetangga 03;
-Tuan FITRA ffiJATA l{ESUlttA {KUSUfrf;A}, $arjana Eleoncmi,

I'
lahir di .lan*i, knggal dua puluh empat Septemher seribu ser*ilan -
ratus filjuh puluh enarn {2{49-{*75}, lltl'arg* Irlegara lndone*iar
S#as?a, Feme{1ang Kartu Tanda Pendudulq nernsr: -
471.11124191K8/,10/200/+. Kelurahan $impang lll Sipin, Kecamatan .
Kotaharu, bertempatfinggal di Jcmbi. Rukun Tetangga l];.-_--*

i
ir *Nona S[$KA ENDAH SAFITRI,lahir di Jarnbi. tanggalsepuluh April
l*"
s*ri&rl ***r*ita* r*ft:* trl}{ih ptliuft iima {'l*-*{-!*?5}, ffi*argr ${*gar* .
tfid&r*s6a. t$1fir*s*#a*tft . psrr?*Sfiltg f**mor trlduk ti*p**dr&rlqafi I -*

'f
5?t *?f,**t?5$**t . i{*lur*han Slnryeng ll I $ip{r'r, Hu;;uft**
I
i{*kharu. **rt**+af ff*ggatd Jar#i. #i:ku* f*ang#i?; ;- t: i'
-- -*
#ara p*ngha**p te*aft t$k**al *fett s*ya, F***aris.
Far* p**g*r*d*p t*#**i$t #ah*tu r?rer!*rafiSkfi*r :
*afr*x t*t*fr d[diritra* trersrrsan kontardit*r ftssgx6n?s-- ---

EV. SIHGG,*S*f-|& SUe#$" harkedu*:kan Si .iarvrhi, d*ngan--*
*kta ff**arts tertanggal *atu Seffsrfihsr dua r*hu {*t-***Effffii. --
S*m*r: 8{. d{buatShadapan R*EERT F*!SF-L. $arja*x i{uku*t"**:
Fte,taris # Jan#i. d*tr telah di daf*ar di Kepaniteraa* Fenga$flsp .-*
tr*Si*r* J*n** Ffi{a tsngg*l *:a S**temb*r dua ribu {St.-***EffiSi- *
fi*rnsr: t{Sf{JTt{*JtlXEB*S- yattg *alixa* alcta*ya hermaierai
culary #p*rtiftatk** k*F*da s*yfi: ff*taris.
-
-h#ffia d**galr p*rs*fui*an s*Sstt6p Sers€r*. t*rftifurq **:5*i
tlari ir*i -
&- Tua* AiUH.&Hi&B lSru*if-ll tersebut diaks telaft m*ngundurkai

dtri {k*luar} star* S*{ser*art terss*utr" d*r*gan rllsftsri$?}a saffiu€
b*g{an*ya da* meEeF.**kar t ttggzuttg jcnrabtty* *#aku.****

*irekfur" b*rdasarftan S$rat Fernyata*u Fmgurt**ran Giri *-
**aw*tr ta*ga* te#a+q6a* s**nb{t*n *et*s fekttari *:'a r$h* -
tri*h ttFG?-t*$?l y*n* herm*terai ***up dilefi*i*an pe*s -*

asti ahta E*ya. hl*taris.
h' p*ngflr*d*p tdysrrya SHIHT* pu$F*ffitf'l*, Saria*a Ek*xtrr:i. -
p*ng$:*d*p t*r*ebut di atss telah rn*s*k dax *'terima **bag*i

pffi*r* dal*nr p*rser*ail ters*but s*lahu *ir*ftt*r-
rl
I
ol p**iradap FI**a $tSK& Ehl**i'* SAFIYSi- p*ttgi:*#p
tersebut di atas telah masuk dan diterima sebagai pe$erCI-_*
dalam perseroan tersebut selaku Percero Komanditer.
-sehubungan dengan apa yang telah diuraikan di atas, para penghadap-

deng*n inl **ngad*tran perubatrangeruhahan dalam Iurggara*
-*asar*
at*u perafuran-perafura* psrs€rs** t*rsehut *ebagai herilcttt :
I
t. fasal 6 rlirubaft s*luruh*ya, sehingga berfrunyi *ekagai berilrut: *

I
-Pessra Nycnya SHIf-ITA FU$F*Rli{!, Sariana Ekatt*mi ada{a* -
pesere peng$rus dengan gelaran Sirektur.
*Persers bertanggungiawab s*penuhnya didalam segala lpl
yans mengenai Fersersail. -
-Direktur b*rhak dan berku*sa mewakili perseroan dimanapurt-
juga, baik didalatn ffia$p1fi diluar p*ngad{lan. me*giftat Fersereffrl
dengan pihak lai* atau sebailknya dan d{dalam m*rlai*ntua*

pekel-iaan ifu ia berhak melakukan untuk dan atas t?afiu: -
perseroan segala tindakan pengurusan dan segala finSs[sil_-
p*miiikan, *e*gan pernbatasan bairwa unilk:
a. memi*iam ilang atau r*emini*mkan uang:

b. rn*mperuleh- m*l*paskan atau memberatkan harta tehp-
d. r*enggasaikan atau dengan cara lain menjaminkaq harta
| ****v**n perseroan.
|
+ii:arusksil meildapat p*rsekliuail secara tertulis dari atau alst* -
pers*rt*
I
fanU bersangkutan &mt ditanda bngeni *lah salah satu

I
l xsmandite r. -
I
-s*efhrr dengan tidalr ffi*figuratlgitanggung jarrabnys sgndivi-
|
A**r*X me*gangfiats**rang kuasa atau i*bit! ***gran hak dan
I
I
-
tretruasaan yang akan ditehpkan olehnya. demikiax pula
I
I m*ncabut kembali *ekuasaan kekuasa*n itu"
|
I
-
+e*angkan Fersere FTTRA UtffJ*YA KES{JilfiA, $aria*a Elr*nemi.
*-:-::_::--:
-*€
I Oan Nona SISKA ENDAH SAF|TRItersebut, adalah Fsrsero *_.
I
I komanditer dan hanya bertanggung jawab hingga iumlah

I
Femasukannya datam modai perseroaft

I
11- F*sfil Ef d*rubeh s*lurutmrya, **ftirtgga &*r***ttyi *-*h*gx* **rBkrst .
-f,B***ia s#*it s*s€ng F*rs*r* K*msn*tter r**n**tgi5a*$3*4" *

malqa Fess*rcam i*i tidalq hubar, akan t*'?api #$*ltiutfqxi d*h yang
ttrc*i*r tri&p b*sssma saffiil <lettga* ahti w*ris dari y*tp
m*ni*6ga* dunia,
*iany* s*ia para *hliuaris t*rsebut harus disseiriti *fieh *e*rang-
sai* d** *r*ra nr*rs*a sHn d*tri *rii*S iai*. **iam s*ga*a frai *
yarr* rn*ngenai urutatl p*rsersert
-*p*bi$a perE*rs EengElnrf meriir:ggal &lxi*, maka F#rssr**ET*

ini lalu bubar" jikatau iidah digantikax sl*h salalr se*reil#
p*rsers irumanditer yfiiBS *engia* pers*tuiuax da* Frt!*r*
!*inrlya *an para ahlirxaris *ari yang meningga! d*xia. Yan# **
b*rs*di* me*j*di persers pengi:rus.
pesers menriiil'l d*misiliysns tetap *a* *mt-trs Si He*t*r
i+ara
lKepaniteraan Pengadil** l'tegieri di Jambi.
I
l-f*ra Bihak menyata*an d**g+n i*i r*eniami* alt** ksh*r:ar*t id*ntit*s

I
lpara pihak sesu*i ta**a p**ge**lyailS disampaik*x k*pa*a sa?t.

**
at*s hal terrebut *ilt; ---
I
Ittrh*s- dan berfiangslns i*ur*b s*p*n*hnya

I
[selanjuhya Fafa pihah juga m*nyata*ax telah mengerti da* m*m*hatxi

I
t.
-
I
.-*-----***-*-tlg*tKr&t*Lf; H *KT* tut-
I
l-*i*uat, ditan#a*a*ga*i darr dire$nilra* diJambi. pada jam, ha*i.

***
I
I
It**ggel, hr.llafi da* tailun s*bagaimalta t*rs€&ilt pari* at*tst a*ft* irli
I
ldihadapa*
para s*hi:-
I
I t.
ELVY RAHHE]. Sarjarra Hukum. iatrir di P**a*g" B*ggaf t*Billr]h
-*
egalstce s*rib* *eexbil*n r*tus *elapa* p*tuh tt*-SS-tg$fi)= 1ff*rga
l**g*ra lfi*s*Esis. P*rn*ga*g t{*rtu TanS* F*ndudulr **ff}&l

1571035008800041. Kelurahan Payo $ilincah, Kecamatas .!674$i --
Timur, bertempattinggal di Jambi, Jalan Gunung Semeru nomor: 61 *

Rukun Tetangga 24;
|'IEFiSHS GUEI*IrITI. $ariana l{*mput*r" ia*ir di Jarnbi. tanggal Su**

Ir
pu*uh lirn*,*pril seribu sembila* ratus **lapan puluh 5stu _-**"
{:W+1*Sti. Warga H*ger* i***r:*ei*- F*m*get:* iEartu Ts*ds
Fen*.r&"rt ill*msr: 53$3J't S*SrSl J5*r?Sfi5, X*lurahar: Selamat. -"**
Ke**m*tan Tetanaip*ra- Sertenryattimggal di Jambl. Jalan RaSja-
Y*firilt r?*itt*r *l. Ruftu* Teta*gg* E*;
rxah* seketilra ie.l iuga lalu ditanda-tangeni aleh para pengf**dap. para-
sahei S** say*. F**'bria.
-tsilang*ung*an dwgan tiga perubahax ialah satl tamba*a* $sfi *Js-*
-f;'elis*kih **ta i*itelair *ih*** k*gn*is*bag*imana r**$!rT$4. _.-_

il
-Dik*tuarka* s*b*gai S*Llhtu&Hs=*
yS** s;im;i bu*yi.
,F,
PEMERINTAH IGBUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PEKE4JAAN UMUM
Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang. Telp. OZ |. 590062
SENGETI
SURAT PE&IANJIAN (KONTRAK)

Nomor : 620 / 47 / SP/ PJB / DPU-BM/ 2O7 3
Tanggal: 21 Juni.Zols
PROGRAiVT PEMBAN GUNAN JAI/.N DAN JEMBATAN

KEGTATAN PEMBAN G UNAN JEA,IBATAN
PEI$RJAAN PEMBANGUNAN BOX CULVERT SEI.
KIRUH (TRIPLE) DS. SARANG BURUNG
VOTUME 1 UNIT i
I,oKASI KEC. JATUKO

I.IPUTP 02.004.918.5-331.000
REruNING BANKJAAIBr NO RXK OlOL2ig6s4
I{tr.AI KONTT,AK Rp. 839.OOO.0OOr-
TAHUN ANGGARAN 2OT3
PELAKSANA
CV. SINGGASANA SUIVIA

JI. Hos Cokroarninoto,No. 57 / 11.37 Jambi
r::rz:
k; "..1;,j
t
PEMERINTAH KAtsUPATEN MUARO

JAMBI
.i:i DINAS PEKERJAAN UMUM
i
Kornplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang. Telp. OZ4l. 5}0062
f
SENGETI
SURAT PERJANIAN
unfuk melaksanakan
Paket pekerjaan Konsfruksi:
pembanganan Box C"lyI
!ei. K9ruh (Triple) Ds. Sarang Burung
Nomor : 620 / 47 / Sp / pJB /DpU _BM/ ZOtg
Volume : 1 Urdt
qyRAT I'E&IANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut

"Kontrakn) dibaat dan
ditandatwngani di Sengeti, PadaHafi iniJumat Tinggal oia rlluh satu Bulan.Junitahun
D,a
Ribu Tigp. Belas (21-06-2013) antara-ANAs PANifrI, BE, setaku yejaiit ii^brrut
yang.bentindakuntuk dan atas rrama Pemennfah Kabupatent*taro jambi,yangberkeduduL<ai
iltt**,
di Dinas Pekerjaan umum Komplek Perkantoran e;kit Cinto K";dHigJA, brrduuitui
srlrat {e1p}tusan PenS9ana Anggaran
: 8oo/ol /KPTS'PA/2U{?-o13 iangal linas Pekerjaan umum KabupatJniiaro'lumbi Nornor
oT-o7-ZotS (selanjutnya disebut rf.psit rEMBUAT
KOMITIVIEN "PPK") dan SHINTA PUSPARINI, SE selaku DIREKfl R yang bertindak wtak
t
atas narfia CV. SINGGASANA SUMA, yang berke dudukandiJl. [Ios b-odaminoto No. SZ /rt.g7
dan
JVlnUi betdasarkan alr.J;a notaris Akta Fendirian No. I tinggal oI September Zooo yaig
fikeluarkan oleh Notaris ROBERT IAISAL, SH serfa lrk<ta verufihartTerakhir No. g tanggal 1g
Februari 2Ao7 yangdikeluarkamoleh Notaris HALIJAH.:SH (selanjufny" a,rr!a*
"pENyESIA,).
MENCINGAT BAHWA
(a) PPK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sebaga imana
diteuangt'an dalam
.S.yayat-Syarut Umum kontrak yang Lrlamp1,- dalam, ronirak ini
(b) Pcnyedia-*bagaimana-dinyalakankepada PPK, memiliki keahliran profesiohal; personil,
dan isumber daya telotis, serta telah rnenyetujui'untuk menyediakan'f"rc4*r, Xor*t",rfi
131yej denganpersyaratan dzn ketentuandalam Kontrak ini;
(c) f.rf 'danP?nyedja yenyata_kan memiliki kervenanganuntnk menandatanganiKontrak ini,
dan mengikat pihakyang diwakili;
(d) PPK dan Penyedia merrgakui. dan
-menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandatanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesem patanuntuk didampingi oleh advokat;

2) inenandatangani Konkak ini setelah meneliti *carapatut;
3) telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan -yang memadai untuk memerilsa dan
yrengkonfirmasikan semua ketentuan dalim Kontrak ini beserta semqa fakta dan
kondisi yangterkait. ti,
t
I
A4AKA OLEI-I KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
scbagai llerikut:
1. tota| harga Kontrak atau Nilai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang
diperoleh berdasarkan lcuantitas dan harga sahran pekerjaan sebagaimana tercantttm
dala.m Daftar Kuantitas dan Harga adalah sebesar Rp. 839.OOO.OOO (Delapan Ratus Tiga
Puluh Sembilan Juta Rupiah) Pembayaran atas nama CV. SINGGASANA SUMA pada
dengan Nomor Rekening : 0101229634.
2. periitilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini memiliki arti dan makna yang sama
seperti yang tercantam dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
3. dokumin-Jokumen berikut merupakan satu-kesafuan dznbag1an yang tidak terpisahkan
dari Kontrak ini:
a. adendum Surat Perjanjian(apablla ada);
b. pokok perlanjian;
c. surat penawaran;
d. daftar kuantitas danltarga, (apablla ada);
e. syarat-syarat khusus Kontrak;
f. syarat-syarat umum Kontrak;
g. spesifikasi khusus(apabrla ada);
h. spesifikasi umum;
i. gambar-gambar(apablla ;da); dan
j. dokumen lainnya seperti: jaminanlaminan, SPPBJ, BAHP, BAPL.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling mgnjelaskan safu sama lain, dan jika terjadi
pertentangan antara ketentuan dalani suafu dokumen dengan ketentuan dalam doktrmen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalarn dokumen yang lebih tinggi
5. Hak darr kewajiban timbal-balik PPIK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang
melipmti khususrya:
a. PPKmempunyai hak dan kewajiban untuk
l) mengauiasi dan memerilaa pekeqaanyattg dilaksanakan oleh Penyedia;
2) meminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelatsanaan pekerjaan yang
dilakukan oleh Penyedia;
S) membe,rikan fasiliias berupa sarana dan prasararra yarrg: dlbutut*,an oleh
Pen!'edia unfuk kelancaran pelaksanaan pekirjaan sesuai ketentuan Kontra.k;
4) membayar pekcrjaan sesuai dengan harga yang tercarttum dalam Kontrak yang
telah ditetapkan kepada Penyedial
b. l'enyedia mempunyai hak dan kewajib4n untuk:
l) 'menerinna pembayaran unfuk pelaksanaan pekerjaan sesuai denganhatga yang
D meminta fasilitas-fasilitas d.alam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk
kelancaran pelal<,sanaan pekerjaan sezuai ketentuan Kontral
3)melaporkanpelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK; -
4)mehftsanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai'dengan jadwal pelaksanaan
pekeqaan yang telah ditetapkan dal^m Kontrak;
S) i"la'i-s"it<aidun menyelisaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan p-enuh
tanggung jawab dengin menyediakan lenaga ker1a, bahan-bahan, petalatan,
angk"tan ke atau dari lapsurtgan, dan *gala pke$agn permancn maupun
semcntara yang, dipcrlutrn urituk pelaksanaan, penyelesaian dan pcrbrrikarr
pekerjaarl yanS dirinci dalam Kontrak;
O) in"mS"rikin -keterongur,-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaatt
pelaksanaan yang dilahrkan PPlt
n menyerahkan ha-sil pekerjaan sesuai denganjadwal penyerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan dalam Kontrak;
B) mengambil langkah-larykah yang ctrkup memadai untuk melindungi lingkun3an
temfat kerja Xan -*"tibutuii F**8." dan gangguan kdpada masyarakat
maupun miliknya akibat kegiatan Penyedia-
6. Kontr:ak ini mulai berlai<u efel$if terhitung sejak langgal yang ditctapka.n dalanr.Syarat-
Sr"ror Llmum/Khusus Kontrak dengan tinggal m"tai dan penyelesaian kcsclurrrhan
{"t "4oun sebagaiman a diatur dalam Syarat-.Syarat Llmum/Khusus Korttrak'
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepalatuntuk menandatanganiKontrak ini
pada tanggal tersebut di atas dan melaksana\an Kontrak sesuai dengan ketentuan peraturan
prundang-andangan di Republik Indonesia.
Peny e dia ! asa Konstruksi ? elpbaf P elabtat Komitrne n

CV. SINGGASANA SUMA Dinas Pekerj4an Umum Kab. MuaroJambi
Bidang Bina lvlarga
-r' - lar
:-j- =J 5r,.<c,.
"-J 5..,,u.'
ANAS PANANI. BE
Nrp. rg6sTTm5eSlzrooi
.,,!
/
J
Y
! PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP}
t
DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN MUARO JAMBI
Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Telp. (Ot4Ll590062
BERITA ACAM SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : Ot .a IBA-ST lppH P/BM-D pU / ZAL3
Pada hari ini, senin tanggal Sembilan bulan Desember tahun Dua ribu Tiga belas
@g-L2-20131 tim penerima
Hasil Pekerjaan telah mengadakan pemeriksaan kembaliterhadap pekerjaan :
L. Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur CV. SINGGASANA SUMA
Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No.57 RT.37 Kel. Simp.ilt.Sipin Jambi
Selanjutnya disebut sebagai "Penyedia"
2. Nama DUDIMULYAMAN, SP
NIP 19700613 199603 1 002
Jabatan Ketua Panitia Penerima Hasil pekerjaan (ppHp)
Berdasarkan surat Keputusan Kepata Dinas pekerjaan Umum Kab. Muaro
Jambi Nomor : 800/30/KPTS*9A/D?UlZ013 Tanggat 25 Maret 2013
Alamat Komplek Perkantoran Pemkab Muaro Jambi Bukit cinto Kenang sengeti
Selanjutnya dise but " Pejabat Penerima Hasil pekerjaan (ppHp|,,
Berita Acara Pemeriksaan nomor 07.b/BAp/ppHp/BM-DpU/ZOl3 tanggal 09 Desember 2013 terhadap

kegiatan :
Paket Pekerjaan : Pembanguan Box Culvert Sei. Keruh (Triple) Desa Sarang Burung.
Lokasi : Ds. Sarang Burung Kec. Sekernan Kab. Muaro Jambi
Nomor Kontrak : 52O/ 47 / SP /PJ B/Dp U-BM / ZOiL3, Ta ngga I 2 1 J u ni 20 13
NilaiKontrak : Rp 839.000.000,-
Penyedia : ClI. SINGGASANASUMA
"Penyedia" Menyerahkan seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan kontrak
kepada "Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (ppHp),,.
"Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)" Menerima seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan
sesuai ketentuan kontrak dari "Penyedia".
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.
PANITIA PENERIMA HASIT PEKERJAAN (PPHP)
DINAS PEKER'AAN UMUM MUARO JAMBI
SHINTA PUSPARINI, SE
Direktur
NtP 19700513 199603 1 002
PEIABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK}

BIDANG BINA MARGA DINAS PEKERJAAN UMUM
ANAS PANANI, BE
NIP 19631123 199012 1 001
.t..- ,.lrq 'j 1
STJRAT PE4IANIAN (KOr{[RAK)

UNTUK MELAKSANAKAN
PAKET PEKEryAAN KOMRUKSI
ANTARA
PqIABAT PEMBUAT KOMITIVIEN

DINAS PEKE\JAAN UMUM
KAB. MUARO JAMBI
DENGAN PEhIYEDIA JASA KONTRUIGI

CV. SINGGASAT.IA SUMA
PROGRAM : Pf,,MBANGUNAN DAN PEI{GELOIAAN JARINGAN

IRIGASI RAWA DANJARINGAN LAINT{YA
KEGIATAT-I : REH,ABII.JTASI / PEMETIHAMAN JARINGAN
IRIGASI
PEKERJAAT.I : NORMALISASI SUNGAI DSN. PEMATANG BEDARO
ps. TELUK RAYA
VOTUME 1(SATU)PAIGT
I.oKASI KECAMATAN KUMPEH UtU
NI'\MP 02.oo4.918.5-331.O00
REKENING Bank 9 Jambi NO R[K. 0101229634 /,
r€. KONTRAK 8OO / 47 / SPIPPK-AIR/Dru/APBD? -2OI 5
NII.AI KONTRAK Rp. 798.999.000,-
TA}II]N ANGGARAN 2OT5

PEMERINTATI KABI'PATTN MUARO JAIVIBI
DINAS TTAAhI LTMUM
Komplek Perkanto,ran BuHt Cir$o Kenang- Telp O74I-5;WOG2
SENGrII
SURAT PEryAI{IIAN :
Paket Pekerjaan Konstruksi:

Normalisasi Sungai Dsn. Pematang Bedaro Ds. Teluk Raya
Nomor : 600 / 47 / SP/PPK-AIR/Dru/APBDP-2O 1 5
Volume: 1 (Satu) Paket
SURAT pERJANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanjutnya disebut aKontrak') dlbuatdan
-ibmis
"eif"d"t"W di Sengeti; PaAa tlari ini Tanggal Dua Puluh-sembilair Bulan Oltober
Tahun Oui'p;Uu Lima-Beias (29--tO-2015) anara JOHN ALFEN, ST, selaku Peiabat Pembuat
i;;t";, yang bertindak untuk dan atas nama Pbmerintah Kabupaten Muaro Jambl yang
berkedudukon Ii pinrs Pekedaan Umum Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti,
berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umul lkbupaten Muaro
Jambi Nomor :
gOO/OtZXffS-eitOWtiOtS urnggal 08-01-2015 {selanjutnya disebut
"fqJenef pEMBUAT KOMrtIV{rN uutrJ) dan SHINTA PUSPARIM, SE selku Direktur, yadg
bertindak untuk dan atas nama CV. SINGGASANA SUMA, yang berkedudukan di Jl. Hos
Cokrpaminoto No.57 RT.37 Kel. Simp III SipinJambi berdasarkan akta notaris No. 01 tanggll
Of S.irc*U"r 2O0O yang dikeluarkan oleh-ROBXRT FAISAL, SH sefta alcta perubahan Erakhir
No. O'S tanggal 19 f;br;ari 2OO7 yang dikeluarkan oleh HALUJAH, SH (selanjutnya disebut
'PEi.IYED[A").
MENGINGAI BAT{Wfu
(a) ppK telah meminta Penyediauntuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi *bagaimana.

diterangkan dalam Syarat-syarat Umrq Kontrak yang tetlampit dqlam Kontrak ini
(selanjutnyadisebut"PekerjaanKonstruksi'); .,.
16) ienyeaia Lbagaimana dinyaakan kepada PPK, memiliki keahlian pro{esional, personil,
dan sumber daya teknis, s"-rta tetah mLnyetrjui untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi
sesuai dergan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) ppK dan flny&ia irenyatalon memiliki kewenangan untuk menandatarqani Kontrak inir'
dan me4gikat pihak Yang diwakili;
(d) ppK da., Pinyedia mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandaanganan Kontrak ini masing-masing pihak
l) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh advokat;

2, menandatangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut
gt telah membica dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk memeriksa dan
mengkonfirma;ikan semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fal<ta dan
kondisi yang terkait.
MAKA OIEH KApdNA ffu, PPK <ian Penyedi a dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
x,bagai berikul
(PPN) yang
1. total haryt Kontrak atau Nilai Kontrak temrasuk Pajak Pertambahan Nilai
diperoleh" berdasarkan luantitas dan hu2ia sa{arr _rykerjaa1 1b3sfir31 tercantum
dalam Daftar ir""tit dan*arg;a adnlahse=Uesar np. TSA.SSS.OOO (Tujuh Ratus Sembilan
n f"n O.Upun Juta
"
Sembilan liitus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Ruaiah) Pembayaran
atas nama CV. SII{CCASANA SUMA dengan Nomor Rekening : O1O1229634'
Z. peristilahan dan urykapandabmsurat Perjanjiry qi memiliki a*i.dan makna yanS sama

i"p".ti yanS tercantum dalam lampiranSurat Perjanjian ini;
Paraf Pihak I
Paraf Pihak ll
.r
3. dolrumen-dokumen berikut merapakan satu-kesatuan danbagian yang tidak terpisahkan
dari Konkakini:
adendurt Surat Perjanj ian(apabila ada) :
pokok perlanjian;
zurat penawaran;
daftw kuantitas dan harga, (apabila ada) ;
syarat-syarat khusus Kontralq
syarat-syarat umum Kontrak;
spesifi kasi khusus (apab lla ada) ;
spesifikasi umum;
gambar - gambar (aybila ada) ; dan
dokumen lainnya seperti: jaminanlaminan, SPPBJ, BAHP, BAPL.
4. Dokumen Konkak dibwt untuk saling menjelaskan satu sama lain, dan jika terjadi
prtentanganantara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dzlarn dokumen
yang lain malra yang br.lrlal<u adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarl<an urutan hierarki pada angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajiban timbl-balik PPK dan Penyedia dtn.vatakan dalam Kontrak yang
meliputi khususnya:
a. PPl(mempunyai hakdan kewajiban untuk:
1) mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanah,an oleh Penyedia;
2t meminta laporan-laryran sroara periodik mengenai pelal<sanaanpekefiaanyang
dilakukan oleh Penyedira;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan pra.so;rana yang dibutuhkan oleh
Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekeljaan sesuai ketentuan Kontra\
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Kontrak yang
telahditetapkankepadaPenyedia;
b. Penyedia mernpunyai hakdan kewajiban untuk
1) menerima penrfuyaran untuk pelaknnaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Konkak;
Z) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sa;rana dan prasarana darr PPK untuk
kelarrcar an pelal<vnaan pekerj aan sesuai ketentuan Kontrak;
3) melaporkanrylalrrprnaan pekerjaan *cara periodik kepada PPK;
4) melaksanakan dan menyelesaitan peke$aan sesuai dengan jadwal p,lakxnaan
pekerjaanyangtelahditetapkandalamKontrak;
5) melaksanakan dan menyelesaikan peke$aan *cara cormat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, baltan-bahan, pralatan,
a4gkutan ke atau dan lapangan, dan *gala pekerjaan perrnanen maupun
sementara yang diperlukan untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan
pekerjaan yang dirinc i dalam Konfrak;
6) memberikan keterangan-keterangan yan9 diperlukan untuk pemeriksaan
pe1.a;L<*naan yang dilakukan PPK;
7> menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan ja*wal penyerahan pekerjaan yarrg
telahditetapkandalamKontrak;
S) mengambil langkah-langkah yangcukup melr.:radai untuk melindungi lingkungan
temprt keqa dan membahsi peruvkan dan gangguan kepada masyaral<at
maupun miliknya aktbat kegiatan Penyedia.
Kontrak ini mulai berlaku efelctif terhitung sejak tanggal yang diletapkan dalam Syarat-
Syarat Umum/I0rus,.rs Kontrak dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan
pekerlaan *bagaimana diatrr dalam Syarat-Syarat Umum/ K?rusus Kontrak.
ParafPihak I
Paraf Pihak II
,V
DENGAN DEMIKLAN, m( dan Penyedia telah bersepalcat untuk menandata4gani Konfrsk ini
pada tangal tersebut di atas dan melaksanakan Kontrak sesuai dengan ketennran prufi;lran
perundang di Republik Indonesia.
Penyedia Jasa Konstnrtsi 'Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muaro Jambi

CV. SINGGASANA SUMA Pejabat Pembuat Komitmen
l.J:t$ttlttyr
bl
1999031001
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJMN (PPHP)
DINAS PEIGRJAAN UMUM
KABUPATEN MUARO JAI'BI
Pa*anbllan BddtCinto 1) 690062
BEBTTA ACARA SEBAH TERIMA HASIL PTKERIAAN

Nomor : 50.a/BA-Sr/PPHP/Air-DPU/APBDP/2015
(8'12-2015) Tim Penerima

pada hari ini, Serasa tanggar Derapan buran Desember tahun Dua Rrbu Lrma Belas
pekeriaan :
Hasil Pekerjaan tetah mengadakan pemeriksaan kembaliterhadap
1. Nama : SHTNTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur CIT.S|NGGASANASUMA
Alamat :Jl.HosCokroaminotoNo.5TRT'37Kel'Simp'lllsipinJambi
Selaniutnya disebut "PenYedia"
2. Nama DUDI MULYAMAN, SP
NIP 197006131996031002
Jabatan Ketua Panitia Peneiima Hasil Pekerjaan {PPHP)
BerdasarkanSuratKeputusanKepalaDinasPekerjaanUmumKab.Muaro
Februarl 2015.
Jambi Nomor: s00/26IKPI$PA/DPU/2015 Tanggal 02
Komplek Perkantoran Bukit Cinto KenangSengeti
selanjutnya disebut "Peiabat Penerima ilasll Pekeriaan {PPtlPf"
BERDASARKAN I
tanggal, 08 Desember 2015' terhadap
Berita Acara Pemeriksaan 5o.b/BAP/PPHP/AIr-DPU/APBDP/2015
Paket Pekerjaan Normalisasisungai Dsn. Pematang Bedaro Ds' Teluk Raya
Lokasi Kecamatan KumPeh Ulu
Nomor (ontrak 6N 47 sP l?PK-Al R/D PUIAPB DP-2015 T6L 29 Oktober 2015
I I
Nilai Kontrak Rp 798.999.000
Penyedia CV. SINGGASAT{ASUMA
,,penyedia. Menyerahkan seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
Kontrak kepada "Panltia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)''
,,panitia penerima llasil pekerjaan {pP}lPf'Meneriraa seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan Kontrak dari "Penyedlan'
dipergunakan sebagaimana
Demikian gerlta Acara serah Terima Hasil Pekerjaan ini, dibuat untuk dapat
pAt{|fl,A PENERIMA HASIL PEKER AAN (PPtlPl
PET{YEDIA,
CY. SIN66ASAilA SUMA DINAS PEKER'MN UMUM KAB. MUAROJAMBI
(Ketua)
NrPr70061319960310(
PE'ABAT PEMEUAT (OMITMEN (PPK}

SIDANG PENGAIRAN DINAS PEKERJMN UMUM
IGgUPATEN MUARO.IAMBI
toltill ALPEN, sT
*-.- 'rL1 '- !
SURAT PERJANIIAN (KONTMK)

UNTUK MELAKSANAKAN
PAKET PEKERJAAN KOM-RUKSI
AIWAIIA
PqIABAT PEMBUAT KOMITMEN

KAB. MUARO JAMBI
DENGAN PEhI-YEDIA JASA KONTRUKSI

CV. SINGGASANA SUMA
PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEI{GELOLAAN JARINGAN

IRIGASI RAWA DANJARINGAN LT]NI{YA
KEGIATAN REHABILMASI /
PEMETIHARAAN JARINGAN
IRIGASI
PEKERJAAN NORMALISASI SUNGAI DSN. PEMATANG BEDARO
ps. TELUK RAYA
VOTUME I(SATU)PAKET
IOKASI KECAMATAN KUMPIH ULU
NNMP 02.004.918.5-331 .O00
REKENING Bank 9Jambi NO REK. 0101229634,
r€. KONTRAK 600 / 47 / SPl PPK-AIR/ DrulAPBDP - 20 I 5
NIIAI KONTRAK Rp. 798.999.000,-
TAHTIN ANGGARAN 2OI5

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS IEKEf,JAAhI UMUM
Komplek Perkantoran Bukit Gnto Kanan5; Telp. 07 4l - 590062
SB{GEn
SURAT PERJAIVTAN
untuk melaksanakan
Paket Pekerjaan Konstruksi:
Normalisasi Sungai Dsn. Pematang Bedaro Ds. Teluk Raya
Nomor : 6O0/47 /SP/PPK-AIR/DPU/ APBDP-2015
SUMT pE&TANJIAN ini berikut semua lampirannya (selanlutnya disebut'Kontrak') dlbtnt

dan
art","*i1^ni ai Sengeii, Pada Hari ini kamis Tanggal Dua_Puiuh Sembilan Bulan Oktober
Tahun pui'niuu Lima"Beias (zg-to_2015) antaru JOHN ALFEN, ST, selaku Peiabat Pembuat
i<"^lt*"", yang bertindak untuk dan atas nama Pbmerintah Kabupaten Muaro Jambi, yang
berkedudukar,Ii Oin^r Pekerjaan Umum Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti,
berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran Dinas Pekerjaan Umum lbbupaten
Muan:
(selanjutny_a
Jambi Nomor : SOOZOtUfffS-yitOVUt[OtS tanggal 08-01-2015 disebut
uY?K") dan SHINTA PUSPARINI, SE selal'u Direktur, yang
rqlABer P]EMBUAT KOMITMEN
bertindak untuk dan atas nama CV. SINGGASANA SUMA, yang berkedudukan -di Jl. Hos
Cokroaminoto No.57 RT.37 Kel. Simp III SipinJambi berdasarkan akta notaris No. 0I tanqgTl
01 September 2OOO yang dikeluarkan oleh-RObnRf fHSAL, SH serta al<taperubahan terakhir
(selanjutnya disebut
No. O'S tanggal tS febr;ari 2OO7 yang dikeluarkan oleh HALLIAH, SH
*PEf.IYf,DlA').
MENGINGAT BAT{Wfu.
(a) ppK telah meminta Penyedia untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi *bagaimana.
diterangtan 4^1am Syarat-syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam Kontrak ini
(Pekerjaan Konstruksiz);
(selanjutnyadisebut . ., . -
"*bagaimana diiyatakan kepada PPK, memiliki keahlian profesionaf personil,
&) nenye.ai a
Pekerjaan Konstruksi
dan sumber dâya teknis, r""rt t"l.h menyetujui untuk menyediakan
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(cl iff dan flnyediaiinyatakanmemiliki kewenangan unfirk menandatangani Kontrak ini,'
diwakili;
dan mengikat PihakYang-mengakui
(d) PPK aan finyedia dan menyatakan bahwa sehubungan dengan
penandabnganan Kontrak ini masing-masing pihak
l) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didarnpingi oleh advokat;

2) menandatangani Kontrak ini setelah meneliti *carapalut; ini;
3i telah memb{cadanmemahami *carapenuh ketentuan Kontrak
q' telah kesempatan yanS memadai untuk memeriksa dan
^"iipit*un semua ketentuan dalam Kontrak ini beserta semua fakta dan
mengkonnrmasitan
kondisi yang terkait.
MAKA OLEH KARENA ITU, PPK dan Penyedia dengan ini bersepakat dan menyetujui hal-hal
sebagai berikut:
(PPN) yang
1. totzl harga Kontrak atau Nilai Kontrak tennasuk Pajak Pertambahan Nilai
diperoleti U""ar"..t n kuantitas dan hatq s.L-.'-ryIt^ti*l TbiSSiyl"a tercantum
dalamDaftar Xua"At danHarga adalah 6b.sar Xp. TSS.SSS.OOO Oujuh Ratus Sembilan
"
puluh Delapan yuta Sembilan fiitus SemUilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah) Pembayaran
atAs nAmaCV. S1NCCASANA SUMA dengan Nomor Rekening :01O1229634'
Z. perisfilahan dan tng$.apan dalam Surat Perjanjian ini memiliki artt dan mafuia yanS sama
i.p".ti yanglercanirm dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
Paraf Pihak I
Paraf Pihak Il
.r
3. dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesafu an dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Kontrak ini:
a. adendam Surat Peianjian(apablla ada):
b. pokok perjanjian;
c. wtatPenawaran;
d. daftar kuantitas danharga. (apabila ada);
e. syarat-qyaratkhusus Kontrak'
f. syarat-syarat umum Kontrai
g. spesifikasi khusus(apabila ada\'"
i. gambargambar(apabila ada); dan
j. dokumen lainnya seperti: jaminan-jaminan, SPPBJ, BAHP, BAPL.
4. Dokumen Kontrak dlbuat untuk saling rnenjelaskan satu sama lain, dan jlka terjadi
prtentangan antara ketentuan dalam suatu dokumen dengan ketentuan dalam dokumen
yang lain maka yang berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hierarki pada angkaS di a1a.s;
5. Hak dan kewajiban trmbal-balik PPK dan Penyedia dtrryatakan dalam Kontrak .vang
meliputi khususnya:
a- PPKmempunyai hak dankewaliban untuk:
1) menSawasi dan memeriksa pekerj aan yang dilaksanakan oleh Penyedia;
2) meminta laporun-Iaporan *cata periodik mengenai pelaksanaan pekerjaanyang
dilakukan oleh Penyedia;
3) memberikan fasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhkan oleh
Penyedia untuk kelancaran pelaksanaan pekeijaan sesuai ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerlaan sesuai dengan harga yang tercantum dalam Konirak yang
telah ditetapkan kep ada Pe nyedia;
b. Penyedia mempunyai hakdzn kewajiban untuk:
1) menerima penrbayaran untuk pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan harga yang
telah ditentukan dalam Kontrak;
Z) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana darr PPK untuk
kelancaran pelal<xnaan pekerjaan sesuai ketentuan Kontrakl
3) melaporkan pelaksnaan pekeqaan wcara periodik kepada PPK;
4) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal pelaksanaan
pekerlaan y ang telah ditetapkan dalam Kontrak;
5) melaksanakan dzn menyelesaikan pekerjaan *cara cetmat, akurat dan penuh
tanggung lawab dengan menyediakan tenaga kerja, baTtan-bahan, peralatan,
angkutan ke atau dari lapangan, dan segala pekerjaan perynanen maupun
sementara yang diperlukan untuk pelaknnaan, penyelesian dan lierbaikan
pekerjaan yang dirinci dalam Kontrakl
6) memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pemeriksaan
pelaksanaan yang dilakukan PPK;
7> menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal perryerahan pekerjaan yang
telah ditetapkan fulam Kontrak;
S) mengambil lang$ah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi lingkungan
tempat keqa dan membatasi peruvkan dan gangguan kepada masyaratai
maupun miliknya aktbat kegiatan Penyedia.
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang ditetapkan dalam Syarat-
Syarat Umum/Khusus Kontrak dengan tangal mulai dan penyelesaian keseluruhan
pe.keqaan x,b agaimana d:,ritw dalam Syarat - Sya r at ll mum / Khusus Kontrak.
Paraf Pihak I
ll
Paraf Pihak
,W
DENGAN DEMIKIAN, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk tnenandatangani Kontrak ini
pada tungal tersebut di atas dan melal<sanalcan Kontrak sesuai dengan ketentuan pratnran
perwndang- undangan di Republik Indonesia.
Penyedia Jasa Konstruksi

CV. SINGGASANA SUMA
221999031001
PEMERIIYTAH KABT]PATTN MUARO JAI\{BI
DINASPTAAhIInfiJM
Komplek Perkantoran Btrkit Cinto Kenang- Telp' 0741- 590062
SENGtrTI
BERITA ACAIU\ RU'AT PERSIAPAI{ PELU$AMUq KONTRIU(
Nomor : 60 / 47 / PRA-SP/ PPK-AIR/ DPU / AP, gDP - 20 1 5

O
Paket Pekerjaan : Normalisasi SunSAi Dsn. Pematang Bedaro Ds- Teluk Raya
?ada1aiini Kamis Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas
<ig-to-Zo15), bertemp#ai nr.r,g Aula Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Muaro Jambi,
Kami .vang brtandatangan drbawah ini :
Nama : JOHN ALFEN, ST

Jabatan : PelabatPembuat I(omitmen Bidang Pengatran
Namat : Oinas Pekerjaan Umum, Kornplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti
selanjutnya disebut *bagai PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN;
Nama : SHINTA PUSPARIM, SE

Jabatan : Direktur CV- SINGGASANA SUMA ,
'ilamat : Jl.Hos Cokroaminoto No.57 RT.37 Kel. Simp
III SipinJambi
,-:
yang dalam hal ini diwakili CV- SINGGASANA SUMA

selanj utnya disebut xbagai PEIYYEDIA;
Telah nêngadakanrapat persiapan Pelaksanaan Kontrak untuk Pekerjaan: Normalisasi Sungai

Dsn. Pematang Bedam Ds. Teluk RaYa
Dengan kesimpulan xbaguberikut :

"Nitai
f. xontrak sebesa:r : Rp. 2g8.999.0oo,00 (Tujuh Ratus Sembilan Puluh Delapan Juta
Sembilan Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah)'
2. Sepakat menetapkaniadwalwaktu pelatsnazt, qlu1na 40 (Empat zul{tl HanKalender'
i:. itdr* pemehhaiaanberlaku selama18o (Seratus DelapanPuluh) hari kalender.
Penyedia Jasa Konstruksi P ej ab at P embuat Komitmen
CV. SINGGASANA SUMA Dinas Pekerjaan Umum Kab. MuaroJambi
1999031001
L
PEN{ERINTAH KABI.TPATEN MUARO JAIVIBI

DINAS PffiETAAIIUML}M
Komplek Perftantomn Bukit Cinto Kenang' Telp' O741' 530062
SENGEII
NOMOT : 600/ 47 /SPMK/PPK-AIR/DPU/APBDP-2015

Raya
paket pekerjaan : Normalisasi sunSpi Dsn. Pematang Bed8rc Ds. Teluk
Yangbertanda tantgandi bawah ini:
Nama : JOHN ALFEN, ST

Jabatan : Peiabat Pembuat Komitmen Bidang Pengaran
Namat : pinas p ekeriaan Umum, Komplek-Pe tl',antotan Bukit Cinto Kenang Sengett
selanjutnya disebut *baga\PEJABAT PEMBUAT

KOMftMiN;
berdasarkan Surat perjanjian (kontrab Nomor

: Ga,/42/'P/PPK-A,R/DPU/APBDP-2'15
iizgi{zg ot tou.. 20 i S,Letsama ini memerintahlcan:
Nama : SHINTA PUSPARTNI, SE

Jabatan : Dirckhr CV. SINGGASANA SUMA
A1amat : jf. U"t C"t""r*l"oto No-57 RT'37 Kel' Simp III SipinJambi
vans. dalamhal ini diwakili CV' SINGGASANA SUMA

b Ulnirt"yu C i sebut xbagai PENYEDIA;
memperhatikan ketentuan-ketentuan
untuk segera memulai pelaksanaan pkeriaan dengan
sr;bagai berikut:
T.--fii;;y:"rl*".NormalisasiSlrrlgaiDsn.-P-ematangBedaroDs'TelukRaya;
i. @^*iY.rtq: Kamis, 29 ok<tober 2ol5;
g. Syarat-qyarat denganp"-try1T?I dan ketentuan Konrak;
ffiaa;1;t*t Hari Iklender dan pekeqaan harus sudah
4. Waktu penyelesaian: selama 40 Gil;;i fuiuh)
Gesai pada tanggalOS Desember 2015;
pelatrsanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia
s. Denda:Terhadapsetiap hari keterlambLtan
*f"ti.
1/1OOO (satu per dari sisa kontrak
akan dikenakan Denda XeterlambJn Konfrak
f'p")
sebelum PPN
yang belum ataubagiantertentu dari ruilai
dilk;;ain*eriaxai
Lt,ii dengan Syarat-Syarat Umum Kontrak
Sengeti, 29 Oktober 2O15
P eiabat Pembuat Komitmen
Penyedia Jasa Konstruksi
CV. SINGGASANA SUMA Dinas feterjaan Umum I(ab. MuaroJambi
1999031001
PEMEXINTAH KABTTPAIEN MUARO JAIVIBI
DrNAS PryAANr.rMrn/[
Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kerung. Telp. 0741. S9OOGZ
SENGETI
BERITA ACARA PEI{YEMHAN I.APANGAN GAPI)
Nomor: 600 / 47 / BAPL/PPK-AIR/DPU/APBDP-20 1 5

Paket Pekeqaan: Normalisasi Sungsi Dsn Pematang Bedsrc Ds. Teluk Raya
?ada,hart ini Kamis Tanggal Dua Fuluh Sembilan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas
(29-10-2015) IGmi yangbe*andatangan di bawah ini:
i. Nama : JOHN ALFEN, ST

Jabatan : PejabatPembuat Komitmen Bidang Pengairan
Namat : Dinas Pekerjaan Umum, Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang
Sengeti
selanjutnya disebut xbagai PIHAK PERTAMA;
2. Nama : SHINTA ruSPARIM, SE

Jabatan : Direktur CV. SINGGASANA SUMA
Namat : Jl.Hos Cokroaminoto No.57 RT.37 Kel. Sirrrp III SipinJambi
yang dalam hal ini diwakili CV. SINGGASANA SUMA
selanjutnya disebut xbagai PIHAK KEDUA;
BERDASARIGN:
Surat Perianjian (Kontrak) Nomor : 6OO/47/SP/PPK-AIR/DPU/APBDP-2015 tanggal 29

Oktober 2015 untuk pekerjaan Normalisasi Sungai Dsn. Pematang Bedaro Ds. Teluk Raya,
kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima lapangan pekerjaan
Normalisasi Sungai Dsn. Pematang Bedaro Ds. Teluk Rzya *bagai berikut:
1. Pihak Pertama menyerahkan lokasi pekerjaan Normalisasi Sungai Dsn. Pematang Bedaro
Ds. Teluk Raya dalamkeadaan siap untuk dikerjakan.
2. Pihak Yredua menerima penyerahan lokasi Pekedaan Normalisasi Sungai Dsn. Pematang
Bedaro Ds. Teluk Rayadalamkeadaan siap untukdikedakan
Demikian Berita Acara Serah Terima l,apangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
*b agaimana se mesti nya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penyedia Jasa Konstrulisi Dinas Pekerjaan Umum Kab. MuaroJambi
CV. SINGGASANA SUMA P ej abat Pe mbuat Komitme n
Bidang Pengairan
, .I9EN {Lf,EtrLST
NIP:, 1 96406;221999A9 00
DIREKTUR 1 1
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJMN (PPHP)
,GBUPATEN MUARO JAMBI
Perkantoran Buklt Cinto 1) 690062
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJMN

Nomor : 50.aIBA-ST/PPH P/Air-DPU/APBDP/2015
Penerima
pada hari ini, Selasa tanggal Delapan bulan Desember tahun Dua Ribu Lima Belas (8-12'2015) Tim
pekerjaan :
Hasil Pekerjaan telah mengadakan pemeriksaan kembali terhadap
1. Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Jabatan : Direktur C\/.SINGGASANASUMA
Alamat : Hos Cokroaminoto No. 57 RT. 37 Kel' Simp' lll Sipin Jambi
.,11.
Selanjutnya disebut "Penyedia"
2. Nama : DUDI MULYAMAN,SP

NIP : 197006131996031002
labatan : Ketua Panitia Penerima HasilPekerjaan (PPHP)
Berdasarkan surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab.
Muaro
Jam bi Nomo r : 8N I 26 / KPTS-PA/DPU/2015 Ta nggal 02 Februa
rl 2015.
Alamat : Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang-Sengeti
Selanjutnyadisebut,,PejabatPenerlmaitasilPekerjaan(PPHP)..
BERDASARKAN:
2015' terhadap
Berita Acara Pemeriksaan 5o.b/BAP/PPHP/AIr-DPU/APBDP/2015 tanggal, 08 Desember
Paket Pekerjaan Normalisasisungai Dsn. Pematang Bedaro Ds' Teluk Raya
Nomor Kontrak 600I 47 I SP /PPK-AIR/DPU/APBDP-2015 TG L. 29 Oktober 2015
Nilai Kontrak Rp 798.999.000
Penyedia CV. SINGGASANASUMA
,,penyedia,. Menyerahkan seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan
Kontrak kepada "Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)"'
,,panitia penerima llasit pekerjaan (PPHP)" Menerima seluruh hasit pekerjaan Yang telah dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan Kontrak dari "Penyedia"'
sebagaimana
Demikian Berita Acara serah Terima Hasit Pekerjaan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan
pANtrtA PENERIMA HASIL PEKER AAN (PPHP)
PENYEDIA,
cl/. SINGGASANA SUMA DINAS PEKERJMN UMUM KAB. MUARO JAMBI
(Ketua)
DUUTMUTYAMAI{, SP
NrP170051319960310(
PSABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

BIDANG PENGAIRAN DINAS PEKERJMN UMUM
KABUPATEN MUAROJAMBI
JOHN ATPEN, ST
Nr P.196405221999031001
DINAS PEKERJMN UMUM
Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang - Sengeti
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERTAAN

N omo r : 50.b/BA-ST/PPH P/Air-DPU/APBDP/2015
pada Hari ini Selasa Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas (8-12-2015),
Muaro Jambi (Komplek Perkantoran Bukit cinto
bertempat di kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Kenang Sengeti), yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama DUDIMULYAMAN, SP
NIP 197005131996031002
Jabatan Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Alamat Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang-Sengeti
Selanjutnya disebut "Panitia Penerima Hasil Pekerjaan"

2. Narna : JOHN ALPEN, ST
NIP
-. 196405221999031001
: pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pergairan Dinas PU Kab. Muaro Jambi
Jabatan
Selaniutnya disebut "Peiabat Pembuat Komitmen {PPK}"

BERDASARKAN:
1. Berita Acara Pemeriksaan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Nomor :50'alBNlPPt{P/Air-
lampirannya'
DPU/APBDP IZOLS Tanggal 07 Desember 2015 beserta
pekerjaan dari Penyedia kepada PPHP Nomor : l'iomor : So'a/BA-
z. Berita Acara Serah rerima Hasil
2015'
ST/PPH P/Air-DPU/APBDP/20 15 Tanggal, 08 Desember
3. Berita Acara serah rerima Hasil pekerjaan dari PPHP kepada PPK 50'b/BA-srlPPHP/Air-
DPU/APBDP l}OtiTanggal, 08 Desember 2015'
Pelaksana CV. SINGGASANASUMA

Jl. Hos Cokroaminoto No. 57 RT- 37 Kel' Simp'
lll Sipin Jambi
Alamat
Teluk Raya
Paket Pekerjaan Normalisasi Sungai Dsn- Pematang Bedaro Ds'
@0147 TGL' 29 oktober 2015
Nomor Kontrakllanggal ISP IPPK-AIR/DPU/APBDP-2015
NilaiKontrak Rp. 798.999.000
.Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHPy' menyerahkan seluruh hasil pekerjaan yang
telah
Pembuat Komitnren {PPKf'
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan kontrak kepada "Peiabat
sesuai
,pejabat pembuat Komitmen tppKl' menerima seluruh hasit pekerjaan yang telah dilakanakan
Pekeriaan (PPHP)"
dengan ketentuan kontrak dari "Panitia Penerima Hasil
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
Demikian Bertta Acara Serah Terima Pertama Pekeriaan ini,
PANITIA PENERIMA HASIT PEXERJAA'{

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPKI
DINAS PEKERJMN UMUM .(AB' MUARO,ATIIEI
BIDANG PENGAIRAN DINAS PEKER'MN UMUM
KABUPATEN MUAROJAMBI
JOHN AI.PEN, ST
.gzooorgrgg6031002
NtP.19tr0622199903 1001
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

Nomor : S0.c/BA-ST/PPHP/Air-DPU/APBDP/2015
pada Hari ini Setasa Tanggal Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Lima Belas (s-12-2015), bertempat di
Bukit Cinto Kenang Sengeti), yang
kantor Dinas pekerjaan Umum Kabupaten Muaro Jambi (Komplek Perkantoran
bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur CV. SII,IGGASANA SUMA
Alamat : ll. Hos Cokroaminoto No. 57 RT. 37 Kel. 5imp. lll Sipin Jambi
Setanjutnya disebut "Penyedia Jasa Xonstruksi"
2. Nama : JOHN ALPEN, ST

NiP : 1964O6221999031001
jabatan : pejabat pembuat Komitmen Bidang Pengairan Dinas PU Kab. Muaro Jambi
Alamat : Komplek Perkantoran gukit Clnto Kenang-Sengeti
Selanjutnya disebut "Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)"
BERDASARKAN:
(PPHP) Nornor : 50.a/BAP/PPHP/AIr-
1. Berita Acara pemeriksaan Oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
DPU/APBDP/2015 Tanggal 07 Desember 2015 beserta.lampirannya'
pekerjaan dari Penyedia kepada PPHP Nomor : Nomor : 50.a/BA-ST/PPHP/AIr-
2. Berita Acara Serah Terima Hasil
DPUlAPSDPl20l5 Tanggal, 0B Desember 2015.
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan dari PPHP kepada PPK 50.b/BA-5T/PPHP/A|r'DPUlAPBDPl2ot5
Tanggal, 08 Desember 2015.
Pelaksana : CV. SINGGASANASUMA

Alamat : Jl. Hos Cokroaminoto No. 57 Rf .37 Kel. Simp. lll Sipin Jambi
Paket Pekerjaan : Normalisasi Sungai Dsn. Pematang Bedaro Ds. Ieluk Raya
Lokasi : Kecamatan Kumpeh Ulu
Nomor Kontrakfl-anggal : 600l47 ISP/PPK-AIR/DPU/APBDP-201s TGL. 29 Oktober 2015
Nilai Kontrak : Rp. 798.999.000
,,penyedla" Menyerahkan seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Kontrak
kepada "PcJabat Pcmbuat Komltmen (PPK)".
,pejabat pembuat Komitmen (ppK)" Menerima seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan Kontrak dari "Penyedia".
yang ditetapkan dalam kontrak,

1. penyedia melakukan pemeliharaan atas hasil pekerjaan selama masa
sehingga kondisinya tetap seperti pada saat peneyerahaan pekeriaan (PPHP).
2. Masa pemeliharaan selam 180 (Seratus Delapan Puluh) Hari Kalender, terhitung sejak tanggal, 08
Desember 2015 sampai dengan tanggal 04 Juni 2016.
pada saat proses serah terima akhir
3. penyedia menandatangani Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaan
(Final Hand Over).
sanksi sesuai
4. penyedia yang tidak menandatangani Berita Acara Serah Terima Akhir Pekerjaa;r, dikenakan
dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian Berlta Acara Serah Terima pertama Pekerjaan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
PEIASAT PEMEUAT KOMITMEN (PPK} Penyedia Jasa Konstruksi

C1/. SINGGASANA SUMA
BIOANG PEIIGAIRAN OINAS PEKERIAAN UMUM
%
I(ABUPATEN MUAROJAMBI
JOHN ALPEN. ST
NtP.19640622 1999031001
z
-er!
)a
ul
r4
+NJ
z
U' {z,
d
3
-u) .L
c(o z
e5
ul a! =
ul 6 a
6E
o.E
lrJ
G
o
-v
o
&
trl
v îc.t+'r)@
IJJ
o. o.
Ecllt s 6
-'=
to JaD
<6rF
LU)O
=
g OJ
a
dl
6
c(g -
d ll
ul
o- 'a =
e.
tu
o zu
I .L
'a.
960
? ; (!
3
E
B-'c P ro z
9!o6
LTL - G
z
(,
2
d
aBtBal,BalaBaa
=
5<
ul
-z,
6
o
v@
:z 6
clo rn 0,,
J 6
o
C
=
d
u, c
,
CL L
:a 6
-c.
'a
E Z
o
.9
ul
- q,
-o
E
-
T' o d, G
d a< t, ul
trJ
sl!
<( (J
tzal z(,
oo
c(!
z<
^1
z4
in
IO
$a Z
UJ
tr
&
=
\a
f< t!
2t G
(!
c(
(o
=
J
a Y2 j
E
F
Or
Io L)
o qi
l! oi
q zg
!ur
33
oo 6l
GO
Or
J
(9
gE
(,aO
z
tro- o
p{ E
?=d
z
8?e
'=o=
3
=
IA l-
z
iio S< z {
5 5x
q:aaL ai e
trl
'6 c) €, :Z
uI
l!6= (!,
.3 ts
P E?
zrrt d
f
6vt =
E gE dL,
d.i o<
zy.o
2
9i
a BB
V=
=L'
(o
E
tu ii
irellrrr B
F
=
PEMERII{TAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenans. Sengeti Telepon (OZ4l) 590062
SURAT PERJANJIAN UNTUK MELAKSANAKAN

PAKET PEKE\JAAN KONSTRUKSI
(KONTeq.K)
Nomor : 600 / 62ISP/PPK-JP-APBD/DPUPR-CKPR/ 2017
Tanggal:07Ju1i 2A17
ANTARA:
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BIDANG CII'IA KAR-TA DAN PENATAAN RUANG
DI}.IAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUAiiG
-o
KABUPATEN MUARO JAMBI *-_
DENGAN:
PEN\TDIA BAMNG / JASA

CV.SINGGASANA SUMA
NPWP : O2.O04.9 1 E.5.33 1.000
No. Rekening : 1O 1229637
Bank BPD lambi
PEKE\JAAN Pemb.Jalan Rabat Beton RT. 04-06 Ds- Sekerzran
VOLUME 1 Paket
LOKASI Kecamatan Sekernan
TAHUN ANGGARAN 201.7

PEMERIT\ITAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PEKE&JAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
(o741)
* SURAT PE&IANJTAN (KoNrMK)

:J
n
untuk rnelaksanakan
Paket Pekerjaan: Pemb.Jalan RabatBeton RT.04,O6 Ds. Sekernan
Nonror : 600 / 62 / SP/ PPK-JP-APBD/ DPUPR- C KPR/ 20 L7

Volume: 1 Paket
'SUMTPf,RJANJIAN ini bcrikut semua lampirannya (selanjrrtiya disebut "Kontrak") dibuat dan
ditendatangatri di Sengeti pada hari Jumat tang€:al Tujuh bulan Juii tahun Dua Ribu Tujuh Beias (C7
Jub 2017), antara MUNDI RAKHN,IAT HARIA\VANfT, seiaku Pejabat Pembuat Koinitmen, yang
bertindak untuk dan atas nama Bidang Cipta Karya dar, Penataan Ruang Dinas Pekerja.qn Ur11um dan
Penataan Ruang Kab. Muaro Jambi, yang berkedudukan di Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang
Sengeti Telp. (0741) 590063? berd.tsarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerj aan LJtnutn/Pengguna
Anggaran Kabupaten Mrtaro Jarnbi No. SK EO0/03K['|S-PA/DPUPR/2O17 L;nggal, 16 Januari 2017
(selanjutr-rya disebut (PPK') dan SHINTA PUSPARINIff, Selaku Direklur, yang berfindak untrrk dan atas
naTIaCV.SINGGASANA SUMA, yairg berkedudukan Jl. Hos Cokroaminoto No.57. R1.37/ 2 Kei.Simp
Ill.Sipin Jambi, berdasarkan Akta Notaris No. 1 Akr.a notaris tanlgal 01 Januari 2016 yanE
dikeluarkan oleh Notaris ROBERT FAISAL.SH (selanjutnya disebut ,,penyedia,,).
MENGINGAT BAH!VA:
(a) PPK telah meminta Penyedia untuk menvediakan Pekeria:rn Konstruksi sebagaimana diterangkan
dalam Syarat-syarat Umum Kc.ntrak yang terlarr-rpir dalam Kontrak ini (selanjutnya disebut
"P eketl aan Konstru ksi" ) ;
&) Penyedia xbagairnana dinyatakan kepada PPK, memiliki keahlian prof'esional, personil, dan
sumber daya teknis, serta telah menyetu.iui untuk menyediakan Pekerjaan Konstruksi sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan dalam Kontrak ini;
(c) PPK dan Penyedia menyatakan merniliki kewenangan untuk menandatan5;ani Kontrak ini, dan
mengikat pihak yang diwakili;
(d) PPK dan Penyedia mengakui dan menyatakan bahu,a sehubungan dengan penandatanganan
Kontrak ini masing-rnasing pihak:
1) telah dan senantiasa diberikan kesempatan untuk didampin.gi oleh advoktt;
2) menandatangani Kontrak ini setelah rneneliti secara patut;
3) telahmembaca dan memahami secara penuh ketentuan Kontrak ini;
4) telah mendapatkan kesempatan yang metnadai untuk memer-iksa dan rnengkonlirmasikan
semun ketentuan dalam Kontrak inibeserta serllua fakta dan kondisi yang terkait.
1. TotalHargaKontrak atau Niiai Kontrak termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) yang diperoleh
berdasar{an kuantiLas dan hatga satuan pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Daftat
Kuantitas dan Hatga a-dalah sehsar Rp 668.50O.O0O (Enam ratus enam puluh delapan
jrrta lima
ratus ribu rupiah) PembayaxanAtas narna CV.SINGGASANA SUMA padaBank BPD Jarnbi dengan
Nomor Rekening: I0 1.229637 .
, peristilahan dan ungkapan dalam Surat Perjanj ian iru memiliki ari dan makna yang salna seperri
yang tercantu m dalam lampiran Surat Perjanjian ini;
J. Dokumen-dokumen berikut nr.erupakan satu-kesatuan dan bagian yat18 tidak terpisahkan dari
Kontrak ini:
a. adendutn Surat Perjanjian (apabtla a'Ja);

b. pokok peqianjian;
c. sutatpenawatan
d. daftar kuantitas dan harga {apabtla ada);
e. syarat-syaratkhususKontrakl
f. syarat-syarat urrutnKontrak;
g. spesifikasi lchusus (apablla ada);
i. gambar-garrba,3dan
j. dokurnen lainnya seperti: iaminan-.iarninan, SPPBJ, BAHP, BAPP.
4. Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sanla lain, dan jika terjadi.pertentangan
antaraketenf.ran dalam suatu dokurnetr dengan ketentuan dalam dokumen yan1 lain maka yang
berlaku adalah ketentuan daLam dokurnen yang lebih tinggi berdasarkan urutan hierarki pada
angka 3 di atas;
5. Hak dan kewajibal tirnbal,balik PPK dan Penyedia dinyatakan dalam Kontrak yang melipuii
khususnya:
a. PPK rnempunyai hak dan kewaiiban untuk :
1) mengarvasi d.tn memeriksa pekeriaan yang diiaksanakan oleh Penyedia;

Z) rneminta laporan-laporan secara periodik mengenai pelaksanaan peker.iaan yang
dilakukan o1eli PenYedia;
3) r-nemberikan tasilitas berupa sarana dan prasarana yang dibutuhlcan olelt Penyedia untuk
kelancaran pelaksanaan pekeqiaan sesuai ketentuan Kontrak;
4) membayar pekerjaan sesuai dengan harga yanS tercantum dalam Kontrak -yang telah
b. Penyedia rnempunyai hak dan kewaiiban untuk :
1) r-nenerirna pembayaran untrrk pelaksarlaall pekerjaan sesuai dengan harga yang telah
ditentukan dalarn Kontrakl
Z) meminta fasilitas-fasilitas dalam bentuk sarana dan prasarana dari PPK untuk kelancaran
pelaksanaan peke rj aan sesuai keten tuan Kontrakl
3) melaporkan pelaksanaan pekerjaan secara periodik kepada PPK;
4) melakqanakan dan rnenyelesaikan pekeriiaan sesuai dengan jadwal pelaksana.an pekeqaan

yang telah ditetapkan dalam Kontrakl
S) melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cernlat, akurat dan petluh tanggung
' jawab dengan menyediakan tenaga keq1a, bahan-bahan, peralatan, angkutarr. ke, ltau
'dari
Lapangan, dai segala peke{aan perrnanen rnaupun sententara yang diperlukan
untuk pelalsanaall, penl,elesaian dan pe,rbaikan pekerjaan yang dirinci dalarn Kontrak;
6) nremberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk penreriksaan pelaksanaatr

yang dilakukan PPK;
7) menyerahkan hasil pekerjaan sesuai dengan jadwal penyerahan pekerjaan yang telah
- ditetapkan dalam Kontrak;
S) mengambil langkah-langkah yang cukup memadai untuk melindungi iingkungan tempat
kerja dan membatasi pemsakan dan ganguan kepaAa masyarakat m upur. miliknya
akbat kegiatan PenYedia'
6. Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejaktanggal yangditetapkan dalam Syarat-Syarat
Umum/Khusus Kontrak dengan tanggal rnulai dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan
*bagaimana diatsr dalam Syarat-Syarat Urnum,/ Khusus Kontrak'
Dengandemikian, PPK dan Penyedia telah bersepakat untuk menafldatangani Konkak rnipadatanggal
terse-but di atas dan melaksa.,rLn Konfrak sesuai dengan ketentuan peratutan
perundang-undangan
di Republik Indonesia.
Untukdan atasnarna.. Unfuk danatasnamai

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
CY.SINGGASANA SUMA Bidang Cipta Kar;va datPenaham Ruang
Dinas Pekeqi aan llmum dan Penataan Ruang
Direktur
W
MUNDT MKHMAT HARIAWAN/r
Nip. 19781OO9 201101 1OO5

DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN IIUARO JAMBI
Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang
Sengeti
W
DOKUMEN
LAPORAN PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
PAKET PEKERJAAN : : Pemb. Jalan Rabat Beton RT. 04 - 06 Ds. Sekernan
KECAMATAN Kecamatan Sekernan !
KABUPATEN Kab. Muaro Jambi
PENYEDIA JASA CV. SINGGASANA SUMA
KONSULTAN SUPERVISI CV. LATHTSA TEKNIK

NOMOR KONTRAK 500/62y5FiPPK.JP/DPUPR.C KP R/20 1 7
TANGGAL 07 Jull 2017
TAHUN ANGGP.RAN 2017

Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang' Sengeti
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 18 1/BA-STPK I PPHP lP / CKPR-DPUPR/2017
pada l"lari ini RabuTanggal Dua Puluh Bulan SeptemberTahun Dua Ribu Tujuh Belas !2O'O9'2O17\, bertempat dikantor
Dinas pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Muaro Jambi (Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti),
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : EDIWAHYONO, A.Md

NIP : 197712062000121003
labatan : Ketua Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Selanjutnya disebut "Panitia Penerima Hasrl Peker.iaan"
2. Nr.rnl : MUNDI RAKHMAT HARIAWAN, ST

NIP :197810092011011005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya dan Penataan Ruang Dinas PUPR Kab.
Muaro Jambi
Selanjutnya disebut "Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)"
BERDASARKAN :
1. Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Muaro Jambi No. 800/50/KPTS-
PA/DPUPR/2017 tanggal 03 April 2017.tentang Pembentukan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PHHP).
2. Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Muaro Jambi No. 800/51/KPTS-
PA/DPUPR/2017 tanggal 10 April 2017 tentang Penetapan Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan Panitia Penerima Hasil
3. Surat Pejabat Pembuat Komitmen No. 600/220/PPK/DPUPR-CKPR/2017 tanggai 15 September 2077. Perihal
Permohonan PPllP.
Pelaksana : CV. SINGGASANA SUMA

Alamat : Jl.Hos Cokroaminoto No.57 RT. 37/2Kel.Simp lll Sipin Jambi
Paket Pekerjaan : Pemb. Jalan Rabat Beton RT. 04 - 06 Ds. Sekernan
Lokasi : Kecamatan Sekernan
Nomor Kontrak/tanggal Kontra k : 500/52/SPK.PLIPPK-JPIDPUPR-CKPR/2017 Tanggal 07 )uli 2O17
Nilai Kontrak : Rp. 668.500.000
yang telah dilaksanakan sesuai

"panltla penerima Hasll pekerjaan (ppHp)" menyerahkan seluruh hasil pekerjaan
dengan ketentuan kontrak kepada "Pefabat Pembuat l(omitmen (PPK)"'
,.pejabat pembuat Komitmen (ppK),, menerima seluruh hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan kontrak dari "Panltia Penerlma Hasil Pekerjaan (PPHP)"
Demikian Berita Acara Serah Terima pertama Pekerjaan ini, dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya'
PUABAT PEMEUAT KOMITMEN (PPK} PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

BIDANG CIPTA KARYA OAN PENATMN RUANG DINAS PEKERJMN UMUM DAN PENATAAN RUANG
DINAS PEKERJMN UMUM PAN PENATMN RUANG KABUPTJEN MUARO JAMBI
NrP. 197810092011011005 NIP.
I
I
I
L
DINAS PEKERJMN UMUM DAN PENATAAN RUANG
BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN

Nomor : 181/BA-ST/PPHP-J P/CKPR-D PUPR1IOL7
Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas (20-09-2017), bertempat
dikantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Muaro Jambi (Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti), yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : MUNDI RAKHMAT HARIAWAN, ST
NIP : 197810092011011005
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya dan Penataan Ruang Dinas PUPR
Kab. Muaro Jambi

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau "Pejabat Pembuat Komitmen (PPK|"
Jabatan : DireKtur CV. SINGGASANA SUMA
Alamat : Jl.Flcs Cokroarninoto No. 57 R{-37/2 Kel, Simp"lll Sipin Jambi

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau "Penyedia jasa Konstruksi"
BERDASARKAN :
1. Surat Pernjanjian Nomor :6OO/62/SP/PPK-JP/DPUPR-CKPR/2017 tanggal O7 iuli2OtT

2. Surat dari Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Cipta Karya dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Muaro .lambi Nomor : 600/220/PPK/DPUPR-CKPR/2017 tanggal 15 September 2017 perihal :
permohonan Serah Terima Pekerjaan Pemb. Jalan Rabat Beton RT. C4 - 06 Ds. Sekernarr
3. Surat dari Ketua Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) kepada Pejabat Pembuat Kornitmen Bidang Cipta Karya
Dinas pekerjaan Umum Kabupaten Muaro Jambi No. 181/Lap./PAN-PPHP-JP/CKPR-DPUPR/2017 tanggal 20
September 2017 perihal Laporan Hasil Pemeriksaan Tim PPHP"
Dengan ini mengadakan Serah Terirna Pertama Pekerjaan Pemb. Jalan Rabat Beton RT. 04 - 05 Ds. Sekernan
dengan ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
pIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang pertama Pekerjaan : Pemb. Jalan Rabat Beton RT. 04 - 06 Ds. Sekernan
kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan
cukup.
PASAL 2
Sesuai dengan Surat Perjaniian No. 600/62 ISPIPPKIP/OPUPR-CKPR/2017 tanggal 07 )uli 2077 PIHAK KEDUA akan
melaksanakan perbaikan-perbaikan selama jangka waktu masa pemeliharaan yaitu 180 (seratus delapan
puluh) hari
kalender terhitung sejak tanggal 20 September 2017 sampai dengan tanggal 18 Maret 2018.
PASAL 3
Setelah masa pemeiharaan berakhir dan hasil pekerjaan dalam keadaan baik dan sernpurna, maka akan dilakukan
Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinYa.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) Penyedia Jasa Konstruksi
BIDANG CIPTA KARYA DA,}I PENATAAN RUANG CV. SINGGASANA SUMA
KABUPATEN
SHINTA PUSPARINI, SE
NrP, 197810092011011005 Direktur'

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
KABUPATEN MUARO JAMBI
Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Telp. (0411!99993
Sengeti, 20 SePtember 2017
Nomor 1 8'1 /Lap./PAN-PPH P-JP/CKPR-DPUPRl2o17 Kepada Yth,

Lampiran 1 Pejabat Pembuat Komitmen Bidang
Perihal Laporan Penilaian Hasil Pekeriaan Cipta Karya dan Penataan Ruang
dalam Ranoka PPHP Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kab. Muaro Jambi
di-
Senqeti
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan satu berkas Laporan Pemeriksaan/ Penilaian Panltia Penenma Hasil Pekerjaan
(PPHP) Untuk kegiatan berikut ini :
Nama Kegiatan : Pemb. Jalan Rabat Beton RT. 04 - 06 Ds. Sekernan

Lokasi : Kecamatan Sekeman
Nomor Kontrak : 600/62/SPK. PUPPK-JP/DPU PR-CKPR12O17 Tanggal 07 Jufi 2A17
NilaiKontrak : Rp 668.500.000
Pelaksana Pekerjaan : CV SINGGASANA SUMA
Dengan ini kami sampaikan adapun Hasil Pemeriksaan terhadap pekerjaan sebagaimana tersebut dlatas :
1. pelaksana Pekerjaan Telah Melakukan Pekerjaan dan Hanya sesuai dengan yang tertera dalam Kontrak
pekerjaan ini.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

(Ketua)
NtP. 19771
Tembusan disampaikan kePada YTH :

1. Bapak Kepala Dinas Pekeriaan Umum dan Penataan Ruang Kab Muaro Jambi di Sengeti (Sebagai Laporan).
2. Arsip

Pascakualifikasi Lengkap PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pascakualifikasi Lengkap PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

$tllsEfi$frHfistIil*

PEM BANGU IYAN J EM HATAT.II SANH KOTO;VIf,FI IISAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)

Jambi, 15 Agustus 2018

FORITIULIR ISIAN PENIT.AIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. I Nama Perusahaan CV. SiINGGASAI{A SUIIA

2. I Status CV [-f-l pusx

Nomor SITU : 517/10693IruDPMPTSP/15.71.07.100A2A17

D. LANDA$AN HUKUM PE].IURNN PERUSAHAAN

Tanggal 1 September 2000

3. Siska Endah Safifi, SE rszioisoo+isooor Jl. JambiNo.ST RT.37/2 Solo

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.00t1.9'18.S331,000

Surat Keterangan dukungan dari Bank :

Jambi, 15 Agustus 2018

Bahwa atas permintaan Dukungan keuangan dari CV. SINGGASANA SUMA

pembangunan Jembatan Gandi Kotomahligai Kabupaten Muaro Jambi, Provinsi Jambi

Tahun Anggaran 2018

dengan ini menerangkan kesediaan memberikan dukungan keuangan pada:.

Nama Perusahaan CV. SINGGASANA SUMA

Nomor Rekening 101229637

Dengan jumlah dukungan sampaidengan 10% atau sama dengan Rp 212,783,900

JAMBI Agustus 2018

Kantor Cabang Utama

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARINI, SE

Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASAIIA SUMA

Jambi, 15 Agustus 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHINTA PUSPARll,ll, SE

Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINGGASANA SUMA

Jambi, 15 Agustus 2018

&fi.Ofilpfi.@ fi 'B H,,o i'P fi 'p *a €':(o 6,6) 3lfu €.60€.

I'iani:i Peruslhaari : CV. SI|{GGASAi\A StiMA

.lalrn Noirror : .ii . HOS ('OKROAIvIIN(l I'O NO 57

l''.' ;-'i' rt li Penlit'i ggirttg .J a$,r b Pciusahaan / Dit'e litLir L]tanta

i1.'l'i-lirLi w Ayl 20tq

Plt. l(llirAi ' l-,,.1-:,ri.:'

Nanrt Baclan Usah:r :{lV. SINGGASAF{A StiMA

Peli I -te11lrgg! Pt't,t cl' tRitJ

i i rrl rrl< liontrLtl<si I

SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Berdasarkan PerdaNo- 09 Tahun 2010

TELAH DIDAFTARKAN ULANG TELAH DIDAFTARKAN ULANG

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP} KECIL

NAMA PERUSAHAAN : CV. SINGGASANA SUMA

NAMA PENANGGUNG : SHINTA PUSPARINI ( DIREKTUR }

NOMOR TELEPON FAX:

KEKAYAAN BERSIH : Rp. 200.000.000{DUA RATUS JUTA RUPIAH)

KELEMBAGAAN PEMASOK (SUFPLIER)

KEGTATAN USAHA ( KBLI ) 1412,5621,46il.9

4t1aa4'}a1{ {rr.)2na 4 nna

TANDA DAFTAR PERUSAHAAN

NOMOR TDP BERI.AKU S/D TGL PENDAFTARAN

NAMA PENGURUS/ SHTNTA PUSPARTNI (DIREKTUR)

NOMOR TELEPON FAX :

KEGIATAN USAHA POKOK PENJAFIITAN DAN PEMBUATAN PAKAIAN

il an. wALrKorA JATHBI

IZIN GAI\IGGUAI\I BAGI I(EGIATAIY USAIIA. PERUSAIIAAN DAl\i IhIDUSTRI

1.,, l:i..i,i |'IUHAI4AD ISNAINIi li:i.;..,ii".r.+++i'L+, i:i"i;ti:rr'rl:l.rr'L

tri+r"g;;4. {il-j:,i" i.,l.t:.Li-ri.+.i:.r-i i}inr;::,-r.nig il .i: I'.iI:i.;::,:iir"l.,r.+,:: rri.:l.l::,,,rrl

ir'':::''l:. Iii.r'r..ri [:iiirii{:''ij.=.!.1 L] l,:..rti..i. J'ti'i;:t !:::'.ri.ii::iLi{:it.il.: i'i i-iiii,:,i, ii

ri'i.'+i-idi.'l:.i' iie,.t'ii.l.i'i p*:.].#.tt..ii-i:rn--p{'.i-;ttL.ii-.fin {!ii.i.i [:.i::,i-.-j.r{il .ji.xri-.

p'i'..jt'i.ji,,iLl'r ,,jl:.,irl..i-:;iriilrr.nti'.g.1-: ,.ri}.nir ir.i:ll::j.sJ.:.ri l:jit'i:i.!,:r.lll ; .----

* Hfil::Lrri il,:iirL Li ir t;:ii'r raI:.r'nh?'r-,.:rFl r 11f i ;:r'! :lli l-rc..r.t tra,.lh,t

L.tp 1 i ii1.r' ilerl l::g'8*r1fin i

;t,, lttrribangurr gdung-gedurl'L ..j ..1 #.tt'*..j$L;rr1 t

| .;tlrriht,:ri-.jen:bstan dail i r i r7.a'i. ;

li.g;.r1 ..e Fi dang .ja=a, liru1 i .ja:;' d'.:1 *"irrt h i d':lrlq

hi..t|.,:Ltril dr-r p j*1,: i ----**

, E:.t'' t-t::i."tira dsl. am h i datrg T1 * h: 'L tir t..i t'l i. l :

L 1. Frurri,el:.n .nn ftx1 IIst'b

SSffiEEIT FAISAL,SH utrdr:g-t-rrrd.$.r'lE rJ;in pr'irtr..t'!,';{r'l-i:it}r.'hi-ri-.n lr,rrrJ br1},: r..i.

rri+:.tlfrLtn{li-lrl::{rl diri datr l':1t-t.'i. d.i.r-i. F+:.i-i::ii-qiri irri

t'i'tp i j. ,i i-r;r'lt* r**rribri t,,.lrr-il,:rn l,:l.r':.rir:l1.:n,;i j. {: tl

l:.;:"riJ;r p'It.r'':' i *i r:i'rya Llr#r-ril-.ltii..ii.r}rr{}ity.fi t:i. 13;i

f**.nih4'ir'frl::#f] cJilri lriny1e=.i i:;i.r'i 5q'trtiit'l€l l iii,;:,:'rrn {: ,:.n L",iitLl

l:qlcrdac{fi l:: L{;tnU{iil d.n 1aiil-1in y'{iil!l riiriyxrir::1 l:lr'l:

i]1*rit lt.L dnii l: i.at-r .:::rir.r-:. i::i.ii::Lt-bLt!::Lr .;;r:r{l{ri,'fi

bu1a.r'i ir.rr-ix dihr-i;rt n,rs.':e. dstrr ;:rl-irtr..rrriI.,.r.i .1..bi--r"lri;i i

l:,p.d;trr.y+: d;,1.rr'r r**l':'bu iJ r.tigai hr:1rr xtl.[:i.,,rl.i r.iiii.,:*r::;t

d,::r.r'i p:qrlrj.tlrngi'i L;,iha--r'i.rgi. tx.r:;hr-it rJi;i*r.'l:lr.jr-ij. ,rjLt:.rl.i

-rl;::.h i. I xr $rti:l,-r;i .i:ljr:iiii.r' nrrny.i;r-r jr_r:i i-.r.hi.rh:

rr'rily1'I;;.ri i':: ciill":y-fi {lt}f'}{;li:}tl ,.d.ri':l 1r j. r-i r Iii{tlr:{:l !-}t.Li..ij--bi-tl'.i...1

pii'j.r'E-$:.i',:;.ttr ti;ii.,: p':.i-lLr dir-ttlr;:6:,di r'eti,:til. !.]6',j:iii..r.r:::

**:.r'lg;.irr': * j. i3;r i::l::1y{r.ir.n i{:.ri b.b.rr d.rrrl.n 'h t .p rirIrt{rl:i*1 j.

'!"l':dal l.lilr${r'}s.n't;:id.;r},: rJi't:*ntr-tl:;r.t't **.*.xt'-t:;'r.':t #.nr: ilr:-'

i,)nq+rr ;::':l;-tr-t.jt-r.:rn **$il-ra, pes,r': rii,:d1. tr*.ti.;tp tr#.[:: 'hLt

':'l-.rit1rJ Fii:riir''::r hi !,: firLtp.3. Ll.tr'19 i'!i'3.Llpt..it-r tir:r'ltp;t h.="ir.ri5,r',,

-'l:'ari,,n t :i .p'-'L i r.;: ;:nyc"t!f!'+.t'i t':d.1 hai-lt cli,:.r-r.t*,'L

d,,:r.L Arri hr-.r1.:rr F,r${:rl},:jiil hra.pa .jltrrtl 'ah l:rf;t1r} r! j. **tr:r'i-,:*t]

llr{fl}t?rt':'r!{:#.i1 rr'r,:d.r1 itt-.1 ds.n LtntLt}:: pt't;-'r;rl;;;;r;',3.1 l1'r{'dt1

t:.i Ei:','l:lLtt diLr,ri. t;nl:d* terin':e. y-ar'lg 'dit.:.rr,l'.tr.r'rlJt'li "'

-i:iit;.r.:i.niry. t..ifi.rl';t {.hg.:t'tds} p=r,: p*r'lgLit-Ll= rr't{rrr'!{:1':::rl-lL: ir: ;.r.r1

pt..tl.;:r i':fl;:r1...rr'r prg1q li':at1 ttraqa, l:li'3-!:lFtt'i d;trl

i:t":.t-.j :i. t:.t'tny.rl., drr'ri t: i an ELtna rr1*ngLlrLt=- d#.t'i

:?'n.j1 11 l:1.3.r1 F1'E!''f ali €b-ai k-bei l::11Y'3'.

ffiffii$EffiT FA!SA[,SH p1pa=,ri bgi+:fi IIr,]l:..:Ir p:*t].jt..ta1.,,rr':

[':p.:ld ':rr arlr:]-::rr .c.f]g y;iilfi il r l:: r]u;]1'tl.:-r.l'1 *iji.:..iir- it'iil

Iricj':r:,.r:=i i. .:.tau Fr:-1rrti]#.t'i--fi.i-gi*r',:,;tiri 'riii'ifl pi:ii';:l

i:Jr::.l:iilrl}tl:/* trdi r i dr i r:r'.11,:l'r::rr*iil{l :rrilll$

-'Ap;rhi1.: L,i-rrt"trrt Pell .jr-t. 1.r: rt+li 1::u:'1upr',,r.-,*ri t't':i':

t*:1"**r.1.:rit di1.rng+r, i,i;1[::;i hs.i-': ba.;l i.n ri.;,t1.hni pti]l"i:ir'$;:in

d,nri. !:{r'selr'* ysr.nfl rrila'ngIi,r nrir.;i;:tI:i l:i. 1..ri;i il*rt':

rlng..ri 6lr1,:.r'xr Sir*ktur,

did,e1.*ttt '**r;"a1t l:1 yanEl rr1€.ngErrai I]r.*l-':ifi|l "

-Li:i.rtii. l.':tr-ti' h,.y'fi,!.,: diln ti*rl::Lla::a r**'i.r^.,ill:i 1i L)"j.r'n:lttrl'',-ts.I'i

dir,.':xtrpt-r .jr:;l, br.iL did;r13.rr'r rr'r"r.LiFLt11 i:liit..i*r'

i * t-t i. ..'t i::,,:,.f h.il:l fr'r,.i:'I;'il.:t..tl::rf r-tntltl-': d"r.tf c1$ t'1;ifri;:l

p{}i'Ii'fr}a1l1 :+.rg+rla tit'ld,fi.l:AI1 pnElLtrLt';:}l.il tl",-r.n r+il*.j.# -----