Kop Surat PT

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Keterangan Domisili Usaha, dengan
data sebagai berikut:

I. Identitas Pemohon
1. NIK : 3173054702680004
2. Nama : Hilda Fibrianti
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 07-02-1968
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Bintaro Melati VI-A Blok N/12 Rt/Rw 012/008, Kelurahan Pesanggrahan
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan
7. Telepon : 082114527847
8. Passport :-
9. Kewarganegaraan : INDONESIA

II. Identitas Usaha

1. NPWP Usaha : 02.248.400.0-023.000
2. Nama Usaha : PT. HAVIA BINATAMA CIPTA
3. Alamat : Jl. Kramat IV No. 23, Rt/Rw 002/008, Kelurahan Kenari,
Kecamatan Senen, Jakarta Pusat

4. Telepon / Fax :
5. Email : pthavia@gmail.com
6. Klasifikasi Usaha : General trading, export-import
7. Jumlah Karyawan : 4 Orang
8. Status Kantor : Sewa
9. Status Kepemilikan :
10. Titik Koordinat : -6.185924, 106.842622
III. Legalitas Usaha *) tidak wajib diisi
A. Akta Pendirian : PT. HAVIA BINATAMA CIPTA
B. Nama Notaris : NY.Masneri, Sh
Nomor & Tgl Akta : 7 / 02-10-2002
Nomor & Tgl SK Pengesahan:
Akta Perubahan :
Raden Mas Soediarto
150 26-03-2014 AHU-00043.40.27.2014 23-04-2014
Soenarto Sh Spn
 Kop Surat PT

Permohonan ini diajukan dilampiri dengan dokumen persyaratan yang berlaku serta surat pernyataan
keabsahan dan kebenaran dokumen.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang disampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,

Materai 6000
Ttd & stempel

Hilda Fibrianti
Direktur

(ANANTYO ARY DEWANTO)

DIREKTUR
 Kop Surat PT

SURAT PERNYATAAN TEMPAT KEDUDUKAN/DOMISILI USAHA/ BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Hilda Fibrianti ANANTYO ARY DEWANTO

Alamat : Jl. Bintaro Melati VI-A Blok N/12 Rt/Rw 012/008, Kelurahan Pesanggrahan
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Jabatan : Direktur
Nama Usaha/Badan Usaha/: PT. HAVIA BINATAMA CIPTA
Badan Hukum

Dengan ini menyatakan bahwa alamat Usaha/Badan Usaha/Badan Hukum bertempat di:

Nama Gedung/Lantai :
Alamat Usaha/Badan : Jl. Kramat IV No.23 Rt/Rw 02/08
Kelurahan : Kenari
Kota/Kabupaten : Jakarta Pusat Kecamatan : Senen
Nomor Telepon : Provinsi : DKI Jakarta

Adalah benar tempat kedudukan/domisili Usaha/Badan Usaha/Badan Hukum kami.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dan jika di kemudian hariterdapat keluhan/keberatan
atas keabsahannya, kami siap menjelaskan dan membuktikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Jakarta,

Materai 6000
Ttd & stempel

Hilda Fibrianti (ANANTYO ARY DEWANTO)

Direktur

Mengetahui,
Pengelola Gedung

( )
 Kop Surat PT

SURAT KUASA

- yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hilda Fibrianti

No. KTP/Paspor : 3173054702680004
Alamat : Jl. Bintaro Melati VI-A Blok N/12 Rt/Rw 012/008, Kelurahan Pesanggrahan
Kecamatan Pesanggrahan, Jakarta Selatan

-(selanjutnya akan disebut juga “PEMBERI KUASA’)

Dengan ini memberi KUASA kepada :

Nama : Wisnu Subroto Novi Ariyanto

Pekerjaan : Pegawai Kantor Notaris
Alamat : Ngawen RT. 001, RW. 001, Jatimulyo, Jatipuro, Karanganyar, Jawa Tengah
No. KTP : 3313011311930001

-(selanjutnya akan disebut juga ‘PENERIMA KUASA”)

-------------------------------------------------------------------- KHUSUS -----------------------------------------------------------------------

-untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama PEMBERI KUASA guna mengurus Surat Keterangan Domisili
PT. HAVIA BINATAMA CIPTA di Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu (PTSP) Kelurahan Kenari, Kecamatan Senen,
Kota Administrasi Jakarta Pusat.
-Bahwa seluruh persyaratan Administrasi dan keterangan yang saya sampaikan atau disampaikan kepada petugas
adalah benar, sahih dan tidak di rekayasa untuk itu saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran tersebut
serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku sebagaimana diatur dalam pasal 242 ayat 1, 2 dan 3 KUHP
tentang pemberian keterangan palsu kedalam akta otentik.

Surat kuasa ini berlaku sampai dengan selesainya pengurusan berkas dimaksud.

Jakarta,
Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000
Ttd & stempel

(WISNU SUBROTO NOVI ARIYANTO) Hilda Fibrianti ANTYO ARY DEWANTO)

Direktur
 Kop Surat PT

SURAT PERNYATAAN

-Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Direktur PT. HAVIA BINATAMA CIPTA

Nama : Hilda Fibrianti

Jabatan : DIREKTUR
Nama Perusahaan : PT. HAVIA BINATAMA CIPTA
Alamat Perusahaan : Jl. Kramat IV No. 23 Rt/Rw 002/008, Kelurahan Kenari,
Kecamatan Senen, Jakarta Pusat.

Sehubungan dengan permohonan pembuatan Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) Kantor Perusahaan
kami ke satlak PTSP Kelurahan Kenari, Kecamatan Senen, Jakarta Pusat, dan dengan di berlakukannya Undang-
undang Republik Indonesia No. 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Bantuan Sosial (BPJS) jo Peraturan
Pemerintah No. 86 Tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain
Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja dan Penerima Bantuan Iuran dalam
Penyelenggara Jaminana Sosial jo Instruksi Gubernur DKI Jakarta No. 30 Tahun 2014 tentang Perlindungan Tenaga
Kerja di Provinsi Daerah Khusus DKI Jakarta Melalui Program Jaminan Sosial pada Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Tenaga Kerja, maka bersama ini kami menyatakan akan segera mendaftarkan karyawan kami sebagai
anggota BPJS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta,
Direktur PT. HAVIA BINATAMA CIPTA

Materai 6000
Ttd & stempel

(Hilda Fibrianti)
DIREKTUR
 Kop Surat PT

PT. HAVIA BINATAMA CIPTA

Alamat: Jl. Kramat VI No23 , Rt/Rw 002/008, Kelurahan Kenari ,
Kecamatan Senen , Jakarta Pusat
No Telp : Email :
FOTO LOKASI USAHA

Foto lokasi usaha tampak depan

Foto lokasi usaha tampak dalam

Dengan ini saya menyatakan bahwa foto lokasi yang saya berikan adalah foto lokasi usaha sesuai dengan
permohonan saya.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000 + Stempel

Kop Surat PT

(Hilda Fibrianti)
DIREKTUR