Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui adanya pekerjaan Belanja Jasa
Konsultansi Penelitian/Studi/Survey Rencana Pengembangan Industri Perkotaan maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan kegiatan tersebut
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
A. Umum
1. Nama Perusahaan : PT. ALAM MATARAM SEJAHTRA
2. Status Perusahaan : Pusat
3. Alamat Perusahaan : Jl. Veteran No. 57 Warungboto Umbulharjo
Yogyakarta 55164
Nomor telp : 0274-414304
No fax : 0274-414304
Email : almasyogyakarta@gmail.com
E. Izin Lainnya
F. DATA KEUANGAN
2. Pajak
G. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Pemilikan
No TahunPemb
JenisFasilitas Jml Kapasitas Merek Kondisi LokasiSekarang (miliksendiri
. uatan
/sewa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Kantor 1 25 orang - - Baik Jln. Retno Sewa
Dumilah 29
A, Yogyakarta
2 Komputer 1 250 GB Intel i3-2130 CPU 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
4 250 GB Intel core i3-3210 3,2 GHz 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% Intel intel i5-3470 3,2 GHz 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
3 2 1000 HP LaserJet Professional 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
Printer sheet CP1025
2 1000 Canon PixmaIX560 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
sheet
1 95% HP office jet 4500 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% Canon Pixma MP 258 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% Epson R 230 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% Epson L 100 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
4 Laptop 1 100% Samsung NP535U3X 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
3 95% Samsung Ativ 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
4 95% HP Mini 2010 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% Toshiba C840 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
2 95% HP 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
5 LCD 1 95% Sony VPL-EX145 2013 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% Benq MP620c DLP 2012 Baik Yogyakarta MilikSendiri
Ringkasan Data Kualifikasi
PT. ALAM MATARAM SEJAHTRA
Pemilikan
No TahunPemb
JenisFasilitas Jml Kapasitas Merek Kondisi LokasiSekarang (miliksendiri
. uatan
/sewa)
6 MesinFaX 1 90% Panasonic KX 351 2008 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% HP office jet 4500 2011 Yogyakarta MilikSendiri
7 Camera Digital 1 6 MP Canon EOS 1000D DSLR 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 4 MP Canon Power Shoot a480 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
2 4 MP Sony Cybershot DSC 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
2 95% Canon powershoot A 550 2012 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% Spectra 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
8 Handy Camp 2 95% Sony HC 65 2012 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 95% JVC HandycamEveryo 2011 Baik Yogyakarta MilikSendiri
HARDISK 335 HDD
9 Sepeda Motor 1 95% Honda Supra X 125 2009 Baik Yogyakarta MilikSendiri
1 90% Honda Kirana 2006 Baik Yogyakarta MilikSendiri
10 Mobil 1 95% Daihatsu Terios 2008 Baik Yogyakarta MilikSendiri
11 Ruang Rapat 1 25 orang - - Baik Jln. Retno MilikSendiri
Dumilah 29
A, Yogyakarta
Ringkasan Data Kualifikasi
PT. ALAM MATARAM SEJAHTRA
H. PENGALAMAN PERUSAHAAN
NO JudulProyek Lokasi Instansi Alamat No SPK Nilai Tanggal Selesai
Kontrak
2017_Belanja Jasa Penelitian/
Dinas Jalan Lingkar
Belanja Konsultasi Inventarisasi 04/PA-
1 Bantul Lingkungan Timur Bakulan 48.565.000 03/04/2017 02/06/2017
dan Kajian Pengelolaan Limbah KPLL/DLH/IV/2017
Hidup No. 1 Bantul
Laundry
Dinas Tenaga Jalan Jend. A. 027/SPP-
2017_Pembuatan Sistem Bursa
2 Bekasi Kerja Kota Yani No.13 DISNAKER.PATNAKE 150.000.000 23/03/2017 20/06/2017
Kerja Online
Bekasi Bekasi R
2017_ Jasa Konsultasi Kajian Kepatihan
Sekretariat
3 Evaluasi Program Bidang DIY Danurejan 027/1401 134.990.000 01/03/2017 19/05/2017
Daerah
Perikanan Darat Yogyakarta
2017_ Pengembangan Sistem Dinas Jalan Jend. A.
027/SPP.02-
4 Informasi Database Dokumen Bekasi Lingkungan Yani No.1 Lt.4 88.000.000 26/04/2017 24/07/2017
DATABASE.LH/BPLH
Pengelolaan Lingkungan Hidup Hidup Bekasi
2017_Jasa Konsultasi Kajian
Analisis Pelaku Usaha Perikanan Dinas Kelautan Jalan Sagan III/4
5 DIY 027/02181 199.595.000 20/06/2017 17/10/2017
dalam Upaya Peningkatan dan Perikanan Yogyakarta
Ekonomi Masyarakat
Badan Jalan Letjend.
2017_Jasa Pengembangan 03/PPKom.SIKPD/20
6 Salatiga Keuangan Sukowati No. 51 135.115.000 05/05/2017 01/11/2017
SIMBADA dan SIKPD 17
Daerah Salatiga
Badan
2017_Penelitian Kehidupan
Perencanaan, Jalan Tugu No.1 050/34/PPK.Litbang/
7 Sosial di Malam Hari di Kota Malang 187.687.500 22/05/2017 22/10/2017
Penelitian dan Malang V/35.73.402/2017
Malang
Pengembangan
2017_Penyusunan Naskah Sekretariat Jalan Malioboro
8 Akademik dan Draf Rancangan DIY Dewan No.54 027/01284 199.072.500 17/05/2017 29/08/2017
Peraturan Daerah Inisiatif DPRD Perwakilan Yogyakarta
Ringkasan Data Kualifikasi
PT. ALAM MATARAM SEJAHTRA
Jl. Kedondong
No.31, Tanjung
2016_Jasa Konsultasi Hospital Selor, Kota 440/006/SPK-
62 Kota Tarakan Dinas Kesehatan 967.997.000 01/09/2016 30/11/2016
Assessment RSU Tarakan Tarakan, HQA/DK/IX/2106
Kalimantan
Utara
2016_Penyusunan Raperbup
Jl. RW.
Penyedia Air Baku Usaha 02/PPK/PRPABUPP/2
64 Bantul BAPPEDA Bantul Monginsidi No.1 49.865.750 22/04/2016 18/09/2016
Perhotelan Dan Perumahan Di 016
Bantul
Kabupaten Bantul
Dinas
2016_Pengembangan Aplikasi Pendapatan, Kepatihan
65 Kinerja Pengelolaan Barang Milik DIY Pengelolaan Danurejan, 027/05706/SET 40.000.000 01/07/2016 29/08/2016
Daerah Tahun Anggaran 2016 Keuangan Dan Yogyakarta
Aset
2016_Pengembangan Dan
Dinas Tenaga Jl. Jend. A. Yani
66 Maintenance Informasi Pasar Kota Bekasi 027/SPK. -DISNAKER 107.000.000 14/09/2016 12/12/2016
Kerja No.13 Bekasi
Kerja
Ringkasan Data Kualifikasi
PT. ALAM MATARAM SEJAHTRA
2012_Analisis kebijakan DI
Pengembangan kawasan Yogyakarta
Biro Kepatihan,
Pertanian sebagai Upaya
Administrasi Danurejan, 520/2335/III/2012
196 peningkatan Pendapatan Usaha 28.129.000 27/05/2012 27/05/2012
Peekonomian Yogyakarta Telp 29 Maret 2012
Pertanian yang Mampu
dan SDA (0274) 562811
Memberikan Kontribusi dalam
perekonomian DIY
Ringkasan Data Kualifikasi
PT. ALAM MATARAM SEJAHTRA
Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Progress terakhir
Pembuat Komitmen
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Prestasi
Nama Alamat/Telpun No/Tanggal Nilai Tanggal
Kerja (%)
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Apabila surat pernyataan yang kami
buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha
tidak masuk dalam daftar hitam.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.