SURAT PEMBELIAN ‘SATUAN KERJA: Rumah Sakit UGM Universitas Gadjah Mada Nomor: 422/Pemb-9445/28/2021 ‘Unit Kerja: Rumah Sakit UGM ‘Tanggal: 28 April 2021 ‘Nomor Bukti: 28/KW/CV.ALMASAPIK/IV/2021 Tanggal: 20 April 2021 PAKET PEMBELIAN: Pembelian BHP untuk perbaikan AC Srikandi 2, ICU dan Exhausefan Gatotkaca $ dengan SP nomor 099/SP/IPSRS/IV/2021 di CV Almas Apik ‘SUMBER DANA: RKAT UGM dibebankan atas Tahun Anggaran 2021. ‘puluh rupiah) ‘NILAI FEMBELIAN: Rp9.497.180,00 (embilan juta empat ratus sembilan puluh tujuh ribu seratus delapan Cara Pembelian: Bukti Pembelian; Supplier: Almas Apik Cre aes ‘Adis NIP. 210199204201809101 1. | thermis RXQI2PAY2 E45 daikin 3,00 |Buah | Rp604.274,00| RpI.812.822,00 2 [konpressor 1,00 [Buah | Rp3.187.745,00 | Rp3.187.745,00 8. | thermis RXQU2PAY2 E46 daikin 1,00 |Buah | Rp444.554,00] | Rp444.554,00 4 [body coil ekspansi 1,00 |Buah | Rp917.059,00] _Rp917.059,00 5 | ducting fleksibel 4 inchi 10,00] Rott | Rp181.500,00 | Rp1.815.000,00 6 | gas freon R410a 1,00 [can | Rp1.820.000,00 | Rp1.820.000,00 Diskon Paket p0,00 Biaya Lain p0,00 Total Nilai| Rp9.497.180,00 Petugas Pembelian, aRUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA JI, Kabupaten, Lingkar Utara, Kronggahan, Trihanggo, Yogyakarta $5291 No SP }99/SP/IPSRS/IV/2021 NPWP —_: 83.908.869.7-542.000 Nama Universitas Gadjah Mada Alamat —_ ; Kantor Pusat Tata Usaha UGM Bulaksumur Caturtunggal Depok Sleman SURAT PESANAN KepadaYth : CV ALMAS APIK Di Jalan Veteran No 57 RT 030 RW 007 Yogyakarta Dalam rangka pengadaan Rumah Sakit Akademik UGM yang di biayai RKAT 2021, kami memesen ke perusahaan Bapak/Ibu BHP untuk Perbaikan AC Srikandi 2, ICU dan Exhausefan Gatotkaca 3 dengan rincian sebagai berikut : Sunilalt 1_| Thermis RXQL2PAY2 E45 thermis daikin 3 Buah Rp 549.34( 2 _| Kompressor Daikin 1,5PK standart R22 1 Buah |" Rp 2.897.950,- 3__| Thermis RXQI2PAY2 E46 thermis daikin 1 Buah Rp 404.140,- 4 _| Body Coil Ekspansi FXMQI25PVE4 BI-3 1 Buah Rp 833.690,- [Ducting fleksibel 4 inchi 10 Roll Rp 165,000,- (6 [Gas Freon R410a 1 can | Rp 1,200.000,- Catatan : 1, Harga belum termasuk PPN10% 2. Jangka waktu pelaksanaan 20 (dua puluh) hari Kalender yaitu mulai 10 April 2021sampai dengan 30 April 2021 3. Denda di kenakan terhadap setiap hari keterlambatan pengiriman barang, penyedia akan di Kenakan denda keterlambatan 1/1000 dari harga yang disepakati sebelum PPN 4. Proses Pembayaran kurang lebih 3 minggu dari penyelesaian pekerjaan dari SRP dan beserta kelengkapan Yogyakarta, 10 April 2021 Plt. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana ee BANAOEAK Ui] =, STALAS PEMELLEARAAN RY Yudan Yunarko, $.71-74 NIU 210198906201411 101ALMAS Pack SURAT JALAN No. 21/INV/CV.ALMASAPIK/IV/2020, No.| Nama Barang Spesifikasi Vol | Satuan 1_| Thermis RXQI2PAY2 F45 thermis daikin | 3 | buah 2_| Kompressor Daikin 1,5PK standart R22 1 buah 3_| Thermis RXQI2PAY2 £46 thermis daikin | 1 | buah 4 _| Body Coil Ekspansi FXMQI12S5PVE4 BI-3 1 buah 5_| ducting Flesibel Ducting 4 Inchi [10 | roll 6_| Gas Freon R410a 1 can Yogyakarta, 20 April 2021 RSUGM STHLA! PEELINARAAN Sank MAH SAK anal ARMANI cl ang Rukun RT-26 RW 06, Gedonghiwo, Mantr 20271 7129938, emai: almas.apikzgmail comMAS haat KUITANSI No. 23/KW/CV.ALMASAPIK/IV/2020 Pekerjaan BHP untuk Perbaikan AC Srikandi 2, ICU, Ekshouse fan dan Gatotkaca 3 ‘Tempat Kronggahan, Trihanggo, Sleman, Yogyakarta Rincian Pekerjaan No.| Nama Barang Spesifikasi Vol | satuan | area Jumlah Satuan RXQ12PAY2 E45 thermis 1 | Thermis daikin 3 buah 549,340 1,648,020 2. | Kompressor Daikin 1,5PK standart R22 | 1 | buah | » 47 95q| 2.897,950 : RXQUL2PAY2 E46 thermis 3 | Thermis Gun 1 | bush | soqrgo| 404240 4 | Body coilEkspansi | FxMa25VEAeI'3 | 1 | buh | g55 695 833,690 5 | ducting Flesibel | Ducting 4 Inchi 10 | roll 165,000 | _1-650,000 6 | Gas Freon R410a % can 1,200,000 1,200,000 Jumlah | 8,633,800 PPN| 863,380 a Total | 9,497,180 Yogyakarta, 20 April 2021, CV. Almas Apik a = Iswahyul'LMAS- aid : telps0274-71299 ‘mail almas.apikitgmaiicamFaktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 011.004-21.49844131 Pengusaha Kena Pajak ‘Alamat : JL VETERAN NO 57 RT 030 RW 007 , KOTA YOGYAKARTA, NPWP : 31.454.997.3-541.000 Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak ‘Nama : Bendahara Pengeluaran Universitas Gadjah Mada Alamat : Kantor Pusat Tata Usaha UGM Bulaksumur Caturtunggal Depok Sleman NPWP : 83.908,869.7-542.000 Harga Jual/Penggantian/Uang No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak ‘MukarTomin Pekerjaan BHP untuk Perbaikan AC Srikandi 2, ICU, Ekshouse Fan dan 1 | Gatotkaca 3 9.497.180,00 Rp 9.497.180 x1 Harga Jual / Penggantian 9.497.180,00 Dikurangi Potongan Harga 0,00 Dikurangi Uang Muka 0,00 Dasar Pengenaan Pajak 8.633.800,00 PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 863.380,00 Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00 ‘Sesuai dengan kelentuan yang bertaku, Drekiorat Jenderal Pajak mengatur bahwa FaklurPajak in telah dilandatangani ‘secara elektronik sehinaaa dak dipertukan tanda tangan basah pada Faktur Palak in. ISWAHYULI PEMBERTAHUAY: Foy Pj ah depen he Dic Jrdr Pee an eh repre prea ‘org lect praca porsaan yg ea PERMGATAN: PE ar neha Fa Pa ang ik oa ‘Gepen enaan yg sobre crits sounatny rbeuiane reins Pas! yet) Ws PEN hs et ‘sua danger Pons oat OOK? KOTA YOGYAKARTA, 21 April 2021 1 dari 1aner2021 [BSINet - Bank Syariah Indonesia Mutasi Rekening Rekening 1DR 7082758507 - ALMAS APIK, CV (1007) CCabang 0010305 Periode 08-02-2024 sid 10-02-2021 ‘Total Debet (Dalam Periode) : 4,000,000.00- ‘Total Kredit (Dalam Periode) : 0.00 ‘Saldo rill awal per 08-02-2021 : 32,438,264.89 aldo rl awal per 10-02-2021 : 28,435,264.89 Waktu No. Nama Bank Nama _Bank No Transaksi Referensi Pengirim Pengirim Penerima Penerima Deskripsi Debet Kredit Saldo Rill Kode 1 10022021 FT2t0416T354 ALMAS. ANTON Bank koneumsi _4,000,000.00- 28,43526480 213 1118 ‘Pik, CV bw Syarh tim ISTANTO Indonesia pemakaman mW ‘tpsfosinetbanktsico.id/ems/index.php?omd=CMD_REK_PRINT&MY_ACC=70527595578BAL=28,435,264.898CUR-8DATE_FROM=08-02-2021... 1/1rom a 31.454.997.3-541.000