adding value to the organization

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eko Sudamar Widodo

No Identitas : 3573919708700003
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk dan atas nama : PT. Yosenko
Alamat : Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Malang
Telpon / Fax : 0341- 4375397, 474864 / 0341 - 474864
Email : yosenko.mlg@gmail.com, ekosud4m4r@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan
Akta Nomor 111 tanggal 31 Maret 2008
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalm proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasaan pengadilan,
tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama ( PT / CV / Firma / : PT. Yosenko

Koperasi / Perorangan )

2. Status ( PT./CV./Firma./ : V Pusat Cabang

Koperasi / Perorangan )

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Malang

No. Telepon : 0341- 4375397
No. Tax : 0341- 474864
E Mail : yosenko.mail@gmail.com,
ekosud4m4r@yahoo.co.id

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
4. Alamat Kantor Cabang : ( diisi jika peserta prakualifikasi adalah
No. Telepon : Cabang perusahaan/ bukan perusahaan
No. Tax : Pusatnya. Jika kemitraan)
E Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT./ CV./ Firma./ Koperasi

a. Nomor Akta : 111
b. Tanggal : 31 Maret 2008
c. Nama Notaris : Eko Handoko Widjaja
d. Nomor Pengesahan Kementerian AHU-21189.AH.01.01.Tahun 2008
Hukum dan HAM (untuk yang
berbentuk PT)

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris ( untuk PT )

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Yos Sidarta 3573011505620009 Komisaris

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Eko Sudamar Widodo 3573010708700003 Direktur Utama

2 Taufik Irfansyah 3573010507710007 Direktur
3 Wiwik Widowati 3573035805700005 Direktur

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : 517/141/35.73.407/2014/P1
2 Masa Berlaku Izin Usaha : 2019
3 Instansi Pemberi Izin Usaha : Badan Pelayana Perizinan Usaha Pemkot Malang
4 Kualifikasi Usaha : 74140,52360
5 Klasifikasi Usaha : Konsultan Manajemen

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin Usaha ________ : 130817402269
2 Masa Berlaku Izin Usaha : 20 Oktober 2019
3 Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Perindustrian Dan Perdagangan Pemkot
Malang

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV / Firma )

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 Yos Sidarta 3573011505620009 Jl. Blimbing Indah 70%

tengah IX/33, Malang
2 Eko Sudamar Widodo 3573010708700003 Jl. Alpaka No 50, 10%
Malang
3 Taufik Irfansyah 3573010507710007 Jl. Ikan Sepat III/10, 10%
Malang
4 Wiwik Widowati 3573035805700005 Jl. Danau Ngebel III 10%
F5K3, Malang

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 21.011.043.3-652.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Nomor S-05027288/ PPWBIDR/ WPJ.12/

KP.010/ 2017 tanggal 25 Sptember 2017
Terakhir

3. Bukti Laporan Bulanan :

(Tiga Bulan Terakhir) :
1. PPh Pasal 21; : -
2. PPh Pasal 23; : -
3. PPh Pasal 25/Pasal 29; : -
4. PPN : -
4. Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti : -
huruf b dan c )

G. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun
tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi tugas/
Kontrak Tanggal selesai pekerjaan
Pejabat Pembuat
berdasarkan
Nama Paket komitmen
No Lokasi
pekerjaan
Alamat/Tel No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
epon Tanggal terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9

H. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10(Sepuluh) tahun terakhir)

Pemberi tugas/ Tanggal selesai

Kontrak
Pejabat Pembuat pekerjaan
Nama Paket Bidang komitmen berdasarkan
No Lokasi
pekerjaan Pekerjaan BA
Alamat/T No/
Nama Nilai Kontrak Serah
elepon Tanggal
terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jasa Upgrade Manajemen Jl. Major

PT.
ISO 9001 & Tulungag Sujadi 002/YSK/ 55.000 002/YSK/V
1 Mangga -
14001 Versi ung Timur VIII/2017 .000 III/2017
la Citra
2015 20B, RT

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
Mandiri 04, RW
Sakti 03, Ds.
Plosokand
ang, Kec.
Kedungw
aru,
Tulungag
ung
Jasa Upgrade Manajemen Jl. Major
ISO 9001 & Sujadi
14001 Versi Timur
2015 20B, RT
PT. 04, RW
Tulungag Mangga 03, Ds. 003/YSK/ 25.000 003/YSK/V
2
ung la Citra Plosokand VIII/2017 .000 III/2017
-
Mandiri ang, Kec.
Kedungw
aru,
Tulungag
ung
Manajemen PT.
Jasa Upgrade Jl. Ir.
Rama
ISO 9001 & Tulungag Sukarno, 001/YSK/ 25.000 001/YSK/V
3
14001 Versi ung
Mangga
Sentul, VIII/2017 .000 III/2017
-
la Gas
2015 Blitar
Inti
Manajemen Jl. Raya
Kutowinan
gun Km.
05, Ds.
Jasa Upgrade PT.
Ungaran,
ISO 9001 & Kabume Medari 007/YSK/ 25.000 001/YSK/V
4
14001 Versi n Karya
Kec.
VII/2017 .000 III/2017
-
Kutowinan
2015 Mulia
gun, Kab.
Kebumen,
Jawa
Tengah
Manajemen Jl.
Jasa Upgrade PT.
Pamularsi
ISO 9001 & Semaran Sarana 002/YSK/ 25.000 001/YSK/V
5
14001 Versi g Patra
h Raya
VII/2017 .000 III/2017
-
No. 58,
2015 Jateng
Semarang
Manajemen Dukuh
Peleman
RT 4 RW
Jasa Upgrade PT.
2 Dusun
ISO 9001 & Trimitra 004/YSK/ 25.000 004/YSK/V
6
14001 Versi
Boyolali
Saguna
Jelok ,
VII/2017 .000 II/2017
-
Kec.
2015 Energi
Cepogo.
Kab.
Boyolali
Manajemen Dusun
PT. Krendosar
Jasa Upgrade
Mustika i RT 04
ISO 9001 & Sleman, 006/YSK/ 25.000 006/YSK/V
7
14001 Versi Yogya
Energi RW 02
VII/2017 .000 II/2017
-
Pratam Salakan,S
2015
a elomartani
, Sleman

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
Manajemen Dkh Turen
Rt 001/
PT. Rw 003,
Jasa Upgrade
Indosig Pusporen
ISO 9001 & 005/YSK/ 25.000 005/YSK/V
8
14001 Versi
Boyolali ma
VII/2017 .000 II/2017
-
Rekata ggo,
2015 Musuk,
ma
Boyolali

Manajemen Jl. Raya

Solo -
Yogya
PT. Km. 18,
Jasa Upgrade Armash Ds.
ISO 9001 & ita Ngaran, 003/YSK/ 25.000 003/YSK/V
9
14001 Versi
Klaten
Multiart Kuncen, VII/2017 .000 II/2017
-
2015 ha Kec.
Niaga Ceper,
Klaten,
Jawa
Tengah
Jasa Upgrade PT.
Jl. Sikatan
ISO 9001 & Surabay Manung 015/YSN/I 30.000 015/YSN/I
10
14001 Versi
Manajemen
a gal
No. 25-27,
SO/V/145 .000 SO/V/145
-
Surabaya
2015 Sejati
Ds.
Laspoleng
RT. 007
PT.
Jasa Konsultasi RW. 002,
Mega
& Implementasi Selokgon 023/YSN/I 75.000 023/YSN/I
11
ISO 9001:2018
Manajemen Lumaja
dang, SO/IX/16 .000 SO/IX/16
-
ng
& 14001:2004 Kec.
Mandiri
Sukodono
,
Lumajang
Jl. Raya
Lenteng
Jasa Konsultasi PT.
No. 110
& Implementasi Pojur 019/YSN/I 85.000 019/YSN/I
12
ISO 9001:2018
Manajemen Madura
Real
Batowan,
SO/VI/16 .000 SO/VI/16
-
Batuan
& 14001:2004 Madura
Sumenep,
Madura
PT. Jl. Yos
Jasa Konsultasi
Gumi Sudarso
& Implementasi 015/YSN/I 82.500 015/YSN/I
13
ISO 9001:2018
Manajemen Lombok Sumara Km. 9,
SO/I/16 .000 SO/I/16
-
ta Lombok
& 14001:2004
Lombok Barat
Jl. Raya
Singaraja,
Denpasar,
PT.
Jasa Konsultasi Km. 37,
Sembila
& Implementasi Tabanan Banjar 024/YSN/I 75.000 024/YSN/I
14
ISO 9001:2018
Manajemen
Bali
n
Sekargula SO/III/16 .000 SO/III/16
-
Seman
& 14001:2004 , Ds.
gat
Mekarsari,
Kec.
Baturiti,

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
Kab.
Tabanan
Ds. Curah
Sawo RT.
PT. 005, RW.
Jasa Konsultasi Nusant 001, Kec.
& Implementasi Probolin ara Gending, 015/YSN/I 75.000 015/YSN/I
15
ISO 9001:2018
Manajemen
ggo Global Kab. SO/X/15 .000 SO/X/15
-
& 14001:2004 Indo Proboling
ENergi go Telpon
03356139
88
PT.
Jasa Konsultasi Cahaya Jl. Bypass
& Implementasi Putra Krian Km. 015/YSN/I 75.000 015/YSN/I
16
ISO 9001:2018
Manajemen Sidoarjo
Persad 32, SO/V/15 .000 SO/V/15
-
& 14001:2004 a Sidoarjo
Utama
Jl. Raya
Ambulu
PT.
No. 8,
Bakti
Jasa Konsultasi Klompang
Nusa
& Implementasi an 012/YSN/I 70.000 012/YSN/I
17
ISO 9001:2018
Manajemen Jember Perdan
Kabupate SO/V/15 .000 SO/V/15
-
a
& 14001:2004 n Jember,
(Jembe
Telpon
r)
03317378
13
PT. Jl. Raya
Bhakti Leces KM
Jasa Konsultasi
Nusa 9
& Implementasi Probolin 011/YSN/I 70.000 011/YSN/I
18
ISO 9001:2018
Manajemen
ggo
Perdan Proboling
SO/V/15 .000 SO/V/15
-
a go Telpon
& 14001:2004
(Proboli 03356812
nggo) 34
Jl.
Romokalis
PT.
ari Industri
Jasa Konsultasi Univers
Raya 22,
& Implementasi Surabay al 009/YSN/I 70.000 009/YSN/I
19
ISO 9001:2018
Manajemen
a Energy
Kawasan
SO/V/15 .000 SO/V/15
-
Pergudan
& 14001:2004 Pratam
gan Bumi
a
Maspion,
Surabaya
Jl. Raya
Jasa Konsultasi
PT. Tri Tejo
& Implementasi Mojokert 016/YSN/I 76.000 016/YSN/I
20
ISO 9001:2018
Manajemen
o
Jaya Mojoagun
SO/V/15 .000 SO/V/15
-
Adymix g,
& 14001:2004
Mojokerto
Jl. Raya
PT.
Jasa Konsultasi Dander
Berkat
& Implementasi Bojoneg No. 168, 008/YSN/I 80.000 008/YSN/I
21
ISO 9001:2018
Manajemen
oro
Bersam
Dander, SO/III/15 .000 SO/III/15
-
a
& 14001:2004 Bojonegor
Energi
o
Jl. Yos
Jasa Konsultasi PT. 007/YSN/I 80.000 007/YSN/I
22
& Implementasi
Manajemen Jember
Tirta
Sudarso
SO/III/15 .000 SO/III/15
-
No. 222,

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
ISO 9001:2018 Kusum RT 004,
& 14001:2004 a RW 003,
Kel.
Wirolegi,
Kec.
Sumbersa
ri, Jember
Jasa Konsultasi Dept.
& Implementasi Keu.
ISO 9001:2018 Dirjen
Jl.
Perben
Indrapura
Surabay dahara
23 Manajemen
a an
Surabaya - - - -
(031-
Negara
3545839)
(KPP) -
Suraba
ya1
Jasa Konsultasi Dept.
& Implementasi Keu.
ISO 9001:2008 Dirjen PRJ-
Jl.Langko BAST-
Perben 120004/P
No. 40 PRJ-
dahara B.15/2015 39.718 12000
24 Manajemen Mataram Mataram 120004/PB
an , .800 3/PB.1
Telp.(037 .15/2015
Negara 30 April 5/2015
0 632817)
(KPP) - 2015
Matara
m
Jasa Konsultasi Dept.
& Implementasi Keu.
Jl.Kusuma
ISO 9001:2008 Dirjen SPK-
negara BAST-
Perben 230005/P SPK-
No. 11,
dahara B.15/2015 36.108 230005/PB 28000
25 Manajemen Yogya 55166
an 18 .000 .15/2015 3/PB.1
Telp.
Negara Agustus 5/2015
(0274)
(KPP) - 2015
542011
Yogyak
arta
Jasa Konsultasi Dept.
Jl DR.
& Implementasi Keu.
KUSUMA
ISO 9001:2008 Dirjen PRJ-
ATMAJA, BAST-
Perben 163007/P
NITI PRJ-
Denpasa dahara B.15/2015 36.108 22400
26 Manajemen MANDAL, 163007/PB
r an , .000 3/PB.1
DENPASA .15/2015
Negara 12 Juni 5/2015
R
(KPP) - 2015
Denpas 0361-
ar 225592
Jasa Konsultasi Dept.
Jl. Raja
& Implementasi Keu.
Haji, SPK-
ISO 9001:2008 Dirjen BAST-
Sekupang 222005/P
Perben SPK-
Batam B.15/2015 39.108 27300
27 Manajemen Batam dahara 222005/PB
29422 10 .000 5/PB.1
an .15/2015
Telp. Agustus 5/2015
Negara
0778- 2015
(KPP) -
324017
Batam

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
JASA Manajemen Pasurua PT. Dsn. 007/YSN/I 75.000 007/YSN/I -
28 KONSULTASI n AZARIA Karang SO/II/15 .000 SO/II/15
DAN H Asem RT
IMPLEMENTA ABADI 02 RW
SI ISO 05, Desa
9001:2008 & Cukur
14001:2004 Gondang,
Kec.
Grati,
Pasuruan
29 JASA Manajemen Mataram PT. Jl. 005/YSN/I 87.500 005/YSN/I -
KONSULTASI HAMPA Pariwisata SO/IX/14 .000 SO/IX/14
DAN RAN No. 313
IMPLEMENTA RIMBA Lombok
SI ISO RINJAN Barat,
9001:2008 & I, Nusa
14001:2004 LOMBO Tenggara
K Barat
30 JASA Manajemen Tulungag PT. Jl. Raya 004/YSN/I 80.000 004/YSN/I -
KONSULTASI ung MUDJI Boyolang SO/IX/14 .000 SO/IX/14
DAN GANGS u, Kel.
IMPLEMENTA AR - Tamanan,
SI ISO TULUN Kec.
9001:2008 & GAGU Tulungag
14001:2004 NG ung,
Tulungag
ung
31 JASA Manajemen Malang KAROS Jl. 5 Januari 35.000 5 Januari
KONSULTASI ERI Tanjungtir 2015 s/d .000 2015 s/d
DAN TENTR to,Karangl Maret Maret 2015
IMPLEMENTA EM o, 2015
SI ISO Singosari
9001:2008 Malang
32 PENYEDIAAN/ Manajemen Mojokert DISPE - 239.00 - -
PENGADAAN o RINDA 0.000
JASA G KAB.
KONSULTASI MOJOK
IMPLEMENTA ERTO,
SI SISTEM UPTD
MANAJEMEN KEMET
MUTU ISO ROLOG
9001:2008 & IAN
PANDUAN MOJOK
MUTU ERTO
PERMENDAG
51/2009
33 JASA Manajemen Surabay PT. Jl. Yos 007/YSN/I 25.500 007/YSN/I -
KONSULTASI a SIGMA Sudarso SO/III/201 .000 SO/III/2012
DAN TIRTA No. 222, 2
IMPLEMENTA SURYA RT 004,
SI ISO RW 003,
9001:2008 & Surabaya
14001:2004
34 MAINTENANC Manajemen Malang SMPN Jl. Lawu 003/YSN/I 22.500 003/YSN/I -
E CONTRACT 1 12, SO/II/201 .000 SO/II/2014
2TH MALAN Malang 4
KONSULTASI G
DAN

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
IMPLEMENTA
SI ISO
9001:2008

35 MAINTENANC Manajemen Tuban SMAN Jl. 005/YSN/I 40.000 005/YSN/I -

E CONTRACT 3 Manungg SO/VI/201 .000 SO/VI/201
2TH TUBAN al 4, 2 2
KONSULTASI Tuban
DAN 4 April 4 April
IMPLEMENTA 2012 2012
SI ISO
9001:2008
36 MAINTENANC Manajemen Malang SMAN Jl. A Yani 001/YSN/I 10.000 001/YSN/I
E CONTRACT 1 48 SO/XII/20 .000 SO/XII/201
1 TH KEPAN Kepanjen 10 0
KONSULTASI JEN, Malang
DAN MALAN 1 1
IMPLEMENTA G November November
SI ISO 2010 2010
9001:2008
37 JASA Manajemen Malang MAN 1 Jl. 077/YSN/ 45.000 077/YSN/P -
TRAINING,KO MALAN Bauduri PNWR/IS .000 NWR/ISO/
NSULTASI G Malang O/XI/12 XI/12
DAN 18 18
IMPLEMENTA Desember Desember
SI ISO 2012 2012
9001:2008
38 JASA Manajemen Pasurua PT. Gunung 5 Agustus 15.000 5 Agustus -
KONSULTASI n BERKA Gangsir, 2011 s/d .000 2011 s/d
DAN T Pasuruan 10 10
IMPLEMENTA GANDA Desember Desember
SI ISO SENTO 2012 2012
9001:2008 SA
39 JASA Manajemen Malang PT. Jl. Ikan 075/YSN/ 65.000 075/YSN/P -
KONSULTASI ARION Lodan PNWR/IS .000 NWR/ISO/
DAN INDON Malang O/XI/12 XI/12
IMPLEMENTA ESIA 6 Nov. 6 Nov.
SI ISO 2012 2012
9001:2008
40 JASA Manajemen Pasurua PT. Ds. 001/YSN- 60.000 001/YSN- -
KONSULTASI n MILLEN Sambisira PTML/ISO .000 PTML/ISO/
DAN IA h /II/2010 II/2010
IMPLEMENTA FURNI Wonorejo
SI ISO TURE Pasuruan 2 Feb 2 Feb 2010
9001:2008 INDUS 2010
TRIES
41 DOKUMEN Manajemen Surabay DISPE Jl. 001/YSN- 24.970 001/YSN- -
REVIEW ISO a RINDA Rajawali MTLG/IS .000 MTLG/ISO/
9001:2008 G Surabaya O/XI/2013 XI/2013
JAWA
TIMUR 11 Nov. 11 Nov.
- UPT 2013 2013
KEMET
ROLOG
IAN
SURAB
AYA

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
42 PENGADAAN Manajemen Pamekas DISPE Jl. Stadion 001/YSN- 69.994 001/YSN- -
SERTIFIKASI an RINDA 98, MTLGPM .980 MTLGPMK
ISO 9001:2008 G Pamekas K/ISO/III/2 /ISO/III/201
JAWA an 012 2
TIMUR
- UPT 5 Maret 5 Maret
KEMET 2012 2012
ROLOG
IAN
PAMEK
ASAN
43 MAINTENANC Manajemen Malang KAROS Jl. No:001/Y 45.000 No:001/YS -
E CONTRACT ERI Randuagu SN- .000 N-
3TH PIALA ng, PTPM/IS PTPM/ISO/
KONSULTASI MAS Singosari, O/2013, 2013, 26
DAN Malang 26 Agustus
IMPLEMENTA Agustus 2013
SI ISO 2013
9001:2008
44 MAINTENANC Manajemen Malang SMPN Jl. WR No:002/Y 30.000 No:002/YS -
E CONTRACT 5 Supratma SN- .000 N-
3TH MALAN nt 12, SMPN5M SMPN5ML
KONSULTASI G Malang LG/ISO/2 G/ISO/201
DAN 011, 13 1, 13 Sept.
IMPLEMENTA Sept. 2011
SI ISO 2011
9001:2008
45 MAINTENANC Manajemen Ponorog SMPN Jl.Soekar No:002/Y 30.000 No:002/YS -
E CONTRACT o 1 no Hatta SN- .000 N-
3TH PONO 82, SMPN1P SMPN1PN
KONSULTASI ROGO Pnorogo NRG/ISO/ RG/ISO/20
DAN 2011 11
IMPLEMENTA 22 Juli 22 Juli
SI ISO 2011 2011
9001:2008
46 JASA Manajemen Pangkala PT. JL. YSN/PNW 30.000 YSN/PNW -
KONSULTASI n Bun - ROADI Diponegor R/ISO/IX/ .000 R/ISO/IX/2
DAN Kalimant NG o 5, 2010 010
IMPLEMENTA an MAKM Pangkala 3 Sep 3 Sep
SI ISO UR n Bun 2010 2010
9001:2008 INDON
ESIA
47 MAINTENANC Manajemen Malang MAN 1 Jl. Baiduri 005/YSN/ 45.000 005/YSN/P -
E CONTRACT MALAN 4, Malang PNWR/IS .000 NWR/ISO/
3TH G O/XII/201 XII/2012
KONSULTASI 2
DAN 11 Des
IMPLEMENTA 11 Des 2012
SI ISO 2012
9001:2008
48 JASA Manajemen Probolin SMKN Jl. Mastrip 01/YSN/IS 27.000 01/YSN/IS -
KONSULTASI ggo 1 Gg Salak O/2008 .000 O/2008
DAN PROBO No 5, 19 Mei 19 Mei
IMPLEMENTA LINGG Proboling 2009 2009
SI ISO O go
9001:2008

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
49 JASA Manajemen Probolin SMPN Proboling 002/YSN/I 67.500 002/YSN/I -
KONSULTASI ggo 1 go V/2008 .000 V/2008
DAN PROBO 9 April 9 April
IMPLEMENTA LINGG 2008 2008
SI ISO O
9001:2008
50 JASA Manajemen Blitar SMPN Jl. A Yani 178/YSN/ 30.000 178/YSN/P
KONSULTASI 1 8 Blitar PNWR/IS .000 NWR/ISO/I
DAN BLITAR O/IV/2008 V/2008
IMPLEMENTA 8 April 8 April
SI ISO 2008 2008
9001:2008
51 JASA Manajemen Pare SMPN JL.PK 001/YSN- 35.000 001/YSN-
KONSULTASI Kediri 2 Bangsa SMPNPA .000 SMPNPAR
DAN PARE, No 2 Pare RE/ISO/2 E/ISO/200
IMPLEMENTA KEDIRI Kediri 009 9
SI ISO 9 Okt 9 Okt 2009
9001:2008 2009
52 JASA Manajemen Nganjuk SMP 1 Jl. 001/YSN- 35.000 001/YSN-
KONSULTASI NGANJ Pramuka SMPN1N .000 SMPN1NG
DAN UK No 2 GJK/ISO/ JK/ISO/20
IMPLEMENTA Nganjuk 2009 09
SI ISO 13 Mei 13 Mei
9001:2008 2009 2009
53 JASA Manajemen Tuban SMAN Jl. 011/YSN/ 35.000 011/YSN/P -
KONSULTASI 3 Manungg PNWR/IS .000 NWR/ISO/I
DAN TUBAN al 4, O/II/2011 I/2011
IMPLEMENTA Tuban 28 Feb 28 Feb
SI ISO 2011 2011
9001:2008
54 JASA Manajemen Kediri SMPN Jl. 001/YSN/ 40.000 001/YSN/S -
KONSULTASI 4 Penanggu SMPN4K .000 MPN4KDR
DAN KEDIRI ngan 6 DR/ISO/2 /ISO/2010
IMPLEMENTA Kediri 010 18 Okt
SI ISO 18 Okt 2010
9001:2008 2010
55 JASA Manajemen Tulungag SMPN Jl. Basuki 001/YSN- 35.000 001/YSN-
KONSULTASI ung 1 Rahmat SMPN1T .000 SMPN1TA
DAN TULUN 96, AGUNG/I GUNG/ISO
IMPLEMENTA GAGU Tulungag SO/2011 /2011
SI ISO NG ung 22 Feb 22 Feb
9001:2008 2011 2011
56 JASA Manajemen Ngawi SMPN Jl.Jaksa 001/YSN- 35.000 001/YSN- -
KONSULTASI 2 Agung SMPN2N ,000 SMPN2NG
DAN NGAWI Suprapto GW/ISO/2 W/ISO/201
IMPLEMENTA 7 Ngawi 011 1
SI ISO 2 Maret 2 Maret
9001:2008 2011 2011
57 JASA Manajemen Sidoarjo PT. Jl. 098/YS/P 50.000 098/YS/PN -
KONSULTASI JATIM Nangka NWR/ISO/ .000 WR/ISO/X/
DAN LOGAM Sruni, X/2011 2011
IMPLEMENTA Gedangan 6 Okt 6 Okt 2011
SI ISO Sidoarjo 2011
9001:2008
58 JASA Manajemen Jember SMAN Jl. Kartini 001/YSN- 35.000 001/YSN-
KONSULTASI 1 8, SMAN1K .000 SMAN1KC
DAN KENCO Kencong, CG.JBR/I G.JBR/ISO
IMPLEMENTA NG, Jember SO/2011 /2011

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
SI ISO JEMBE 10 Nov 10 Nov
9001:2008 & R 2011 2011
IWA 2 2007

59 JASA Manajemen Jember SMAN Jl. Jawa 001/YSN- 35.000 001/YSN-

KONSULTASI 2 No.16, SMAN1JB .000 SMAN1JB
DAN JEMBE Jember R/ISO/201 R/ISO/201
IMPLEMENTA R 1 1
SI ISO 10 10
9001:2008 & Nov.2011 Nov.2011
IWA 2 2007
60 JASA Manajemen Malang KAROS Jl. Raya 057/YSK/ 27.000 057/YSK/P -
KONSULTASI ERI Randuagu PNWR/IS .000 NWR/ISO/I
DAN PIALA ng, O/IV/2012 V/2012
IMPLEMENTA MAS Singosari, 4 April 4 April
SI ISO Malang 2012 2012
9001:2008
61 BIMBINGAN Manajemen Bojoneg DISPE Jl. Raya 098/CL/IS 44.990 098/CL/IS
TEKNIS DAN oro RINDA Kapas O/IV/2012 .000 O/IV/2012
SERTIFIKASI G Bojonegor 18 April 18 April
ISO 9001:2008 JAWA o 2012 2012
TIMUR,
UPT
KEMET
ROLOG
IAN
BOJON
EGOR
O
62 BIMBINGAN Manajemen Madiun DISPE Jl. 002/YSN/ 41.800 002/YSN/P
SERTIFIKASI RINDA Mayjenf PNWR/IS .000 NWR/ISO/
ISO 9001:2008 G Panjaitan O/2013 2013
JAWA Madiun
TIMUR,
UPT
KEMET
ROLOG
IAN
MADIU
N
63 PENYEDIAAN Manajemen Malang DISPE 004/YSN/ 18 Mei 24.145 004/YSN/P
/PENGADAAN RINDA PNWR/IS 2009 s/d .000 NWR/ISO/
JASA G O/2009 11 2009
KONSULTASI JAWA Desember
IMPLEMENTA TIMUR, 2009
SI SISTEM UPT
MANAJEMEN KEMET
MUTU ISO ROLOG
9001:2008 IAN
MALAN
G

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id
 adding value to the organization
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudiah hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya
dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Malang, 3 Oktober 2017

PT. YOSENKO

Materai Rp. 6.000,-,

tanda tangan

EKO SUDAMAR WIDODO

Direktur

Office: Jl. Blimbing Indah Tengah IX/33, Jl. Emas No 70, Purwantoro, Malang Jawa Timur - Indonesia
Telp. 0341-474864 , 4375397 Fax 0341-474864; Blunyahrejo TR II / 234B, Jogjakarta 55241,
email: ekosudamar@yahoo.co.id