PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

SEKRETARIAT DAERAH
BAGIAN PENGADAAN BARANG & JASA
Jalan Jelarai Telpone ( 0552 ) 210008-23316 Fax (0552) 21009

CHECKLIST DATA PENYEDIA

Tanggal Checklist
……. / ……………………………… / 20…..
User ID
…………………………………………………………………………..
Nama Penyedia/Perusahaan
…………………………………………………………………………..
Nama Tamu
…………………………………………………………………………..
Direktur Sekretaris Admin Lainnya : …
Jabatan

KEPERLUAN :

 Daftar Akun Auditor  Perubahan Alamat Perusahaan

 Perubahan Nama Perusahaan  Informasi User ID
 Perubahan E-mail  Registrasi Penyedia Barang/Jasa
 Perubahan Data NPWP  Registrasi Konsultan Perseorangan
 Perubahan Bentuk Usaha

Sudah Belum
Terverifikasi di LPSE Bulungan

Nomor Surat Permohonan

…………………………………………………………………………..

KESESUAIAN SURAT PERMOHONAN :

Perihal Sesuai Tidak Sesuai Alamat Sesuai Tidak Sesuai

NPWP Sesuai Tidak Sesuai KTP Sesuai Tidak Sesuai
E-mail Sesuai Tidak Sesuai

KELENGKAPAN :

1. KTP Direktur / Direksi / Pemilik Perusahaan Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]
2. KTP Admin Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]
3. KTP Pembawa Surat Kuasa Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]
4. NPWP Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]
5. SIUP / SIUJK / Ijin Usaha Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]
6. TDP (Tanda Daftar Perusahaan) / NIB (Nomor Induk Berusahan) Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]
7. Akta Pendirian Perusahaan & Perubahan Terakhir Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]
8. Ijazah Terakhir (* untuk Konsultan Perseorangan) Asli [ Ada / Tidak Ada ] Copy [ Ada / Tidak Ada ]

Keterangan :

Catatan :
Gunakan tanda Centang

[ Ada / Tidak Ada ] Coret “Tidak Ada” jika berkas yang diminta tersedia dan sebaliknya

Kasubbag. LPSE Pemeriksa

Bagian Pengadaan Barang dan Jasa

Muhammad Yusuf, ST …………………………………….

NIP. 19810710 200902 1 003 NIP. 19810710 200902 1 003