PT.

Media Amanah Internasional

Perkantoran Suncity Square Blok A No. 26
Jl. M. HasibuanMargajaya – Bekasi
Telp – 02189469793
www.tanurmuthmainnah.com

FORMULIR PENDAFTARAN KEMITRAAN

Tanggal : 7 September 2020

Cabang : NTB

Foto Ukuran 3x4

Nama lengkap (sesuai Ktp) NU’MAN Jenis Kelamin L P

Alamat rumah :DENA RT 009/002……………………………………………………………………………………………..

………………DENA MADAPANGGA………………….. Kode Pos : 84161

Tempat/Tanggal Lahir: BIMA, 18 MEI 1978……………………………………………………………………………………………………………….

No KTP :5206131805780001… Email :lukmanlukman681@gmail.com

Nomor Telp : 081246243738/082137965745 Pekerjaan : PNS

Nama Perusahaan/ instansi tempat bekerja saat ini : SMPN 2 Tambora

Data Refrensi

Nama Keluarga tidak serumah : Harisuddin Idris

Hubungan dengan anda : adik ipar atau adik dari istri langsung

Alamat :Desa Ndano Kecamatan Madapangga

…… No telp : 085205442177

Data Bank

No Rekening Bank : 028401008756534 atas nama : NUMAN1

Nama pemberi referensi :

Ketentuan Umum
1. Setiap anggota wajib memenuhi ketentuan yang dituangkan didalam perjanjian kerjasama (MOU)
2. Perjanjian Kerjasama wajib ditanda tangani langsung, bersamaan dengan pembukaan rekening bank Permata sebagai bank rekanan resmi
dari PT. Media Amanah Internasional (Tanur Mmuthmainnah Tour)
3. Setiap peserta dikenakan biaya administrasi sebesar Rp. 60.000 (Enam puluh ribu rupiah) sebagai biaya pengganti Materai, kartu nama dan
pembukaan rekening bank.

Tanda Tangan Pendaftar

(nama dan tanda tangan)