FORM APLIKASI VENDOR (FAV) & ANALISA SURVEI

Vendor Application Form and Survey Analysis Form

PT INKA Multi Solusi

DATA PERUSAHAAN (Company Data)

BENTUK PERUSAHAAN : PT CV UD Co., Ltd

NAMA * :
(Name)

ALAMAT (Addr.)* :
Jalan (Street) :
Kota (City) :
Gedung (Build. :

NO TELEPON (Phone No.) * :

Kantor * : FAX* :
(Office) (Fax No.)

Other KODE POS* :

(Postal Code)

HOMEPAGE :
(Internet Address)

E-MAIL* :

PENANGUNG JAWAB * :
(Director)

NAMA * : HP * :
(Name) (Cellphone)

JABATAN *: E-MAIL * :
(Function)

PENANDATANGAN PURCHASE ORDER (PO) :

Signing Purchase Orders (SPO)

NAMA * : HP * :
(Name) (Cellphone)

JABATAN *: E-MAIL :
(Function)

SALES PERSON * :

NAMA * : HP * :
(Name) (Cellphone)

JABATAN *: E-MAIL * :
(Function)
* Wajib diisi (Mandatory)
* Pengisian alamat email harus berbeda / tidak boleh sama masing-masing orang
(Each email addres should be different)
SIGNATURE
Director SPO

sign/ paraf sign/paraf

*stamp 1x (Center)

Page 1 of 4
 FORM APLIKASI VENDOR(FAV) & ANALISA SURVEI
Vendor Application Form and Survey Analysis Form
PT INKA Multi Solusi

ANALISA SURVEI (Survey Analysis)

JENIS USAHA : KEPEMILIKAN :

(Industry)
(Industry Code)

Vendor Swasta Nasional/Privat National

Trading Swasta Asing/Privat-Foreign
Subcontractor Join Venture
forwarder BUMN/BUMD/State Company
Others : Yayasan/Foundation
* Pilih Salah Satu (Choose only 1) Perorangan/Personal
* Beri tanda ( √ ) (check) Others :

DOKUMEN (Documents)

DOK.LEGAL PERUSAHAAN (Legal Documents)* : NOMOR DOKUMEN (Doc. Number)

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)* :

Nomor Induk Berusaha (NIB)* :
Izin Usaha* :
Akta Pendirian Perusahaan* :
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPK)* :
Surat Keterangan Domisili*
Company Profile*
Brosur Catalogue
* Beri tanda ( √ ) (check)
DOKUMEN PENDUKUNG (Support Document)* :

Referensi Bank (Terbaru) Tahun 2020*

Laporan Keuangan Min. 2019 - 2020 (Audited)*
SPT Tahunan (Terbaru) Min 2019 - 2020*
Sertifikat ISO ( jika ada )
Sertifikasi/Kualifikasi, misal dari KADIN
Surat Penunjukkan Keagenan/ Distributor (Apabila sebagai Agen / Distributor)
OTHER
* Beri tanda ( √ ) (check)
S&K:
* Diserahkan dalam bentuk Soft Copy ,format PDF (Soft copy only format pdf)
email to : vendor.management@inkamultisolusi.co.id
* Wajib (Mandatory)
* Setiap Dok. Legal & Dok. Pendukung Perusahaan discan dan dikirim soft copy dalam format Zip = size@ max. 2 MB/doc)
* Apabila tidak di RESIZE dan tidak mengikuti instruksi diatas, maka tidak akan kami verifikasi
*Dokumen ini berlaku selama 2 Tahun . Pembaruan data setiap 2 tahun sekali, kami kategorikan vendor aktif.
* Apabila ada perubahan data (ttd /nama pejabat/ alamat/email/no. telp) /diinformasikan melalui email.

SIGNATURE
Director SPO

sign / paraf sign /paraf

*stamp 1x (Center)

Page 2 of 4
 FORM APLIKASI VENDOR(FAV) & ANALISA SURVEI
Vendor Application Form and Survey Analysis Form
PT INKA Multi Solusi

KLASIFIKASI PRODUK (Classification of Products)

GROUP MATERIAL * : SPESIFIK JENIS PRODUK* :

(Product Spesification)
MEKANIK TOOLS 1.
ELEKTRIK FASTENING 2.
GAS PAINT MATERIAL 3.
RAW MATERIAL OTHER: 4.
CASTING 5.

* Pilih Salah Satu dan beri tanda check (√) (Choose only 1 and check it)

SIGNATURE

City,dd-mm-yy
Penandatangan Purchase Order Penanggung Jawab
(Sales/ Purchaser) (Director)

(stamp + sign ) (stamp + sign+ materai Rp.6000)

Nama (Name) : tes Nama (Name) : tes

Jabatan (Title): tes Jabatan (Title): tes

HASIL ANALISA SURVEI (Survey Analysis Result)

KETERANGAN HASIL ANALISA & SURVEI * :

* Diisi oleh PT INKA Multi Solusi

VERIFIKASI (Verification) for Administrator of PT INKA Multi Solusi

STATUS : OK NOK

ID NO. :

Kantor Pusat: Jl Raya Madiun - Surabaya KM 161 No.1 Kab Madiun Telp. (0351) 2812105/2812256

Warehouse : Jl Raya Madiun - Surabaya KM 161 No.1 Kab Madiun

Page 3 of 4
 FORM APLIKASI VENDOR(FAV) & ANALISA SURVEI
Vendor Application Form and Survey Analysis Form
PT INKA Multi Solusi

Petujuk / Instruksi Pengiriman Soft Copy Dokumen by Email

Dikirim berupa Soft Copy (PDF) - (1 satu folder / size per dokumen = maks 2 MB) email ke :
vendor.management@inkamultisolusi.co.id - Subject Email : REGISTRASI VENDOR - PT.....(Nama Perusahaan Anda).
Masing - masing dokumen/ file diberi nama & nomor sesuai urutan berikut :
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)*
2 Nomor Induk Berusaha (NIB)*
3 Izin Usaha*
4 Akta Pendirian Perusahaan*
5 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPK)*
6 Surat Keterangan Domisili*
7 Company Profile*
8 Brosur Catalogue
9 Referensi Bank (Terbaru) Tahun 2020*
10 Laporan Keuangan Min. 2019 - 2020 (Audited)*
11 SPT Tahunan (Terbaru) Min 2019 - 2020*
12 Sertifikat ISO ( jika ada )
13 Sertifikasi/Kualifikasi, misal dari KADIN
14 Surat Penunjukkan Keagenan/ Distributor (Apabila sebagai Agen / Distributor)
15 FAV (Form Aplikasi Vendor)
16 Pakta Integritas

* Beri tanda ( √ ) (check)

Petunjuk / Instruksi Pengiriman Dokumen Hard Copy by Pos/ Ekspedisi

FAV (Form Aplikasi Vendor) - Asli (Original)

Pakta Integritas - Asli (Original)

Alamat pengiriman : Jalan Raya Madiun-Surabaya KM 161 No.1 Kec Madiun

Kab Madiun (Depan Pos Polisi Bagi)

Note

Dari mana mendapat informasi tentang PT INKA Multi Solusi ?

Website
Rekan
other

* Beri tanda ( √ ) (check)

Kantor Pusat: Jl Raya Madiun - Surabaya KM 161 No.1 Kab Madiun Telp. (0351) 2812105/2812256

Warehouse : Jl Raya Madiun - Surabaya KM 161 No.1 Kab Madiun

Page 4 of 4