PT. INDONESIA FIBREBOARD INDUSTRY No.

Form : CSP - F - 7 - 001

Document Control Center Revisi :1
Tgl Efektif : 01/04/2018

Supplier's Data Form

Formulir Data Supplier
1. COMPANY INFORMATION (Informasi Perusahaan)
Company Name*
Nama Perusahaan Toko Besi Karunia Jaya

Company Group Name

Nama Grup Perusahaan

Liable Person & Position

Nama Penanggung Jawab & Jabatan Adi Gunawan

Owner's Name
Nama Pemilik Adi Gunawan

Established Since (Year)*

Didirikan Sejak (Tahun) ###

Total Employee*
Jumlah Karyawan 2

Business Classification* Manufacturer Rep. Office

Jenis Usaha
Trading X Distributor

Agent Service

Contractor Shop

Dealer Others

Website Address
Alamat Situs

Contact Person*
Staff yang dapat dihubungi

Communication Language* X Bahasa English

Indonesia Inggris
Bahasa Komunikasi

e-mail Addres (Payment Confirmation)*

Alamat e-mail (Konfirmasi Pembayaran) adigunawan1092@gmail.com

e-mail Address (Correspondence)*

Alamat e-mail (Koresponden)

Company Address*
(According to company address stated in Jl. Marsda Surya Dharma KM. 8
the tax register number)
Alamat Perusahaan Telp 9E+10

Page 1 of 4
 (Sesuai dengan NPWP) Fax

Other Company address*

(Correspondence, if different from stated
above) : alamat lain
(apabila alamat perusahaan berbeda Telp
dengan yang tersebut diatas) Fax

2. BANK DATA (Data Bank)

FOR SAME CURRENCY, PLEASE FILL NOT MORE THAN ONE
Untuk rekening Bank dengan mata uang yang sama, mohon diisi tidak lebih dari satu (1)
Bank Name (1)* Branch*
Nama Bank (1) BCA Kantor Cabang Jambi

Account Name* City / Country*

Rekening atas nama Pratiwi Wulandari Kota / Negara Jambi / Indonesia

Account No.* Main Currency* Swift Code

No Rekening 8190381651 Mata uang utama Rupiah (Optional)

3. TAX DATA (Data Pajak)

Tax Register Number (As in tax invoice)*
Nomor NPWP (sesuai dengan faktur pajak)

Tax Register Number (Related Branch)

Nomor NPWP (Cabang Terkait)

Taxable Enterpreneur Number*

Nomor Sura Pengukuhan PKP

Tax Invoice Serial No.

Nomor Serial Faktur Pajak (pada SK-PKP)

4. ADDITIONAL INFORMATION (Informasi Tambahan)

Factory Address (if any)
Alamat Pabrik (jika ada)
Telp
Fax

Warehouse Address (if any)

Alamat Pabrik
Telp
Fax

Main Product's Name & Brand

Nama dan Merek Produk Utama

Main Customers
Pelanggan Utama

Page 2 of 4
 Main Customer's Telephone
Nomor Telp Pelanggan Utama

5. SUPPORTING DOCUMENTS (Dokumen yang harus dilengkapi)

FOR LOCAL SUPPLIERS, THE FOLLOWS DOCUMENT MUST COMPLETED
Untuk supplier lokal, dokumen dibawah ini harus dilengkapi
PT CV UP/PD Perorangan
KTP Penanggungjawab √ √ √ √
Akte Pendirian beserta Akta Perubahan terakhir √ √ √
Surat Kuasa (jika ada)
Surat Keterangan Terdaftar Pajak (kalau tidak ada NPWP dan SPPKP) √ √ √
Kartu NPWP √ √ √ √
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) √ √ √
Tanda Daftar Perusahaan √ √
Surat Izin Usaha Perdagangan √ √ √
Surat Keterangan Domisili Usaha (SIUP) √ √ √
Surat Keagenan atau Distributor (untuk agent atau distributor) √ √ √
Product List dalam bentuk excel √ √ √
Customer List (termasuk nama PIC customer dan no tlp)
Note :
X : NO
√ : YES

Remarks from Supplier Keterangan dari supplier Please sign and company seal on the stamp duty
Silahkan tandatangan & stempel perusahaan diatas materai serta nama jelas

Comapny stamp here

(for local suppliers,
additional stamp duty)
(tempelkan materai Name :
disini) Date :

Your Supplier No.

No supplier anda PO Non - PO

Verified by Appoved by Data Administrator

Mark (*) is a mandatory, tanda (*) wajib dilengkapi

Page 3 of 4
PT. Indonesia Fibreboard Industry
Wisma ADR 3rd floor. Jl. Pluit Raya 1 no.1 Jakarta Utara 14440
p.62.21 669 0244. 6610033 │ f. 62.21. 661 9303
A member of ADR Group

Page 4 of 4