Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PENERIMAAN KELUHAN PELANGGAN

BAGIAN 1 – PENERIMA KOMPLAIN

1. NAMA PENERIMA : 2. DEPARTEMEN/BAGIAN 3. TANGGAL :

4. URAIAN KOMPLAIN : (Mohon dituliskan nama/no telp. Pengkomplain, identitas pasien dan no Lab. Yang bermasalah

BAGIAN 2 –TINDAKAN KOREKSI/PENYELESAIAN


5. Tindakan yang dilakukan 6. Status :

 Komplain

 Non Komplain

7. Ttd Penerima Komplain/Tanggal Koreksi

BAGIAN 3 – FTKP
8. Ttd. Manajer Bagian/Tanggal 9. PERLU FTKP? 10. ALASAN

 Ya  Tidak

Anda mungkin juga menyukai