Daksina - Adm

PT.
SUARA SEJATI
Tempat / Tanggal
SEPTIAN SABUNGAN RAJA

Direktur Utama
: Kupang, 1 agustusi 2013
BIODATA PERUSAHAAN :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
No. Telepon / Fax
E-mail
Website
: PT.SUARA SEJATI
: Jl. Cimandiri No.6 Lt 3/5 Cikini
Menteng, Jakarta Pusat
: 021-3147411
: daksinapersada@yahoo.com
: -
021-3102781
SERTIFIKASI BADAN USAHA (SBU) :

Gred / Klasifikasi SBU
Bidang SBU
Sub Bidang SBU
Nomor Registrasi SBU
Nomor SBU
Tanggal Penetapan SBU
Masa berlaku SBU
Nama Asosiasi SBU
:
:
:
:
:
:
:
:
Gred 6
Sipil
Jalan Raya Jalan LIngkungan, termasuk perawatannya
2-3173-2-016-1-09-900504
00082748
Tgl. 2 Mei 2012
s/d 2 Mei 2014
LPJK Provinsi DKI Jakarta
:
:
:
:
:
1-900504-3173-2-04214
Tgl. 25 Juli 2012
s/d 02 Mei 2014
Pemda Provinsi DKI Jakarta
:
:
:
:
008044
31.3172-00448
Tgl. 1 Januari 2010
s/d 31 Desember 2010
GAPEKSINDO DKI Jakarta
:
:
:
:
263/1.824.02/10
Thursday, March 14, 2013
Friday, March 14, 2014
Kantor Kelurahan Cikini Jakarta Pusat
SERTIFIKASI IUJK :
Nomor Registrasi IUJK
Nomor IUJK
Tanggal Penetapan IUJK
Masa berlaku IUJK
Nama Instansi Penetap IUJK
KTAB GAPEKSINDO
Nomor KTA
Tanggal Penetapan KTA
Masa berlaku KTA
Nama Instansi Penetap KTA
DOMISILI PERUSAHAAN
Nomor Domisili
Tanggal Penetapan Domisili
Masa berlaku Domisili
Instansi Penerbit Domisili
AKTA PENDIRIAN :
Nomor Akta Pendirian
Tanggal Akta Pendirian
Notaris Akta Pendirian
: 125
: Tuesday, November 21, 1995
: H. Asmawel Amin, SH.
TAMBAHAN BERITA NEGARA R.I.

Nomor :
125
Tanggal :
###
AKTA PERUBAHAN 1 :
Nomor Akta Perubahan
Tanggal Akta Perubahan
Notaris Akta Perubahan
: 26
: Monday, March 12, 2012
: Novianti, SH, MM
PENGESAHAN KEHAKIMAN
dari AKTE PENDIRIAN :

: AHU-33163.AH.0102.Tahun 2009
: Thursday, July 16, 2009
Nomor Pengesahan Kehakiman

Tanggal Pengesahan Kehakiman
PENGURUS PERUSAHAAN :
PENGURUS 1a / PIMPINAN / DIREKTUR UTAMA
dari AKTE PERUBAHAN 1 :

C2-3388.HT.01.01.TH.96
Friday, March 01, 1996
Nama Pimpinan
Jabatan Pimpinan
Tempat, Tgl Lahir Pimpinan
No. KTP Pimpinan
No. NPWP Pimpinan
Alamat Tinggal Pimpinan
:
:
:
:
:
:

Direktur Utama
Jakarta, 16 September 1990
3175021509550002
Jl. Cipinang Kebembem RT 08/013
Pisangan Timur, Jakarta Timur
PENGURUS 1b / DIREKTUR
Nama Pimpinan 1b
Jabatan Pimpinan 1b
Tempat, Tgl Lahir Pimpinan 1b
No. KTP Pimpinan 1b
No. NPWP Pimpinan 1b
Alamat Tinggal Pimpinan 1b
:
:
:
:
:
:
NANCY HANA MARGARETHA

Direktur
Jakarta, 04 Mei 1986
09.5304.440586.7014
Paket Pekerjaan Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi Utar
Desa Oenenu, dan Desa Buk Kec. Bikomi Tengah Kab. Timor Tenga
Satuan Kerja
HPS
Lokasi Pekerjaan
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Satker Pengembangan Daerah Khusus KPDT
Tahun Anggaran 2013
9,952,640,000
dari AKTE PERUBAHAN 2 :

(Dalam Pengurusan)
-
SURAT KUASA
Nomor : .
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Jabatan : Direktur Utama PT.. yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama
perusahaan
berdasarkan
Akte
Notaris
di..Nomor..tanggal.. Beserta perubahannya yang
berkedudukan di ..(alamat perusahaan).
TIDAK DIKUASAKAN
Memberi Kuasa kepada :

Nama
:
Jabatan : Direktur Utama PT.. yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama
perusahaan
berdasarkan
Akte
Notaris
di..Nomor..tanggal.. Beserta perubahannya yang
berkedudukan di ..(alamat perusahaan).
Untuk dan atas nama pemberi kuasa diberi wewenang untuk : menandatangani surat
penawaran/kontrak/dokumen lain yang berhubungan dengan pengadaan pekerjaan
. (nama Pekerjaan) beserta lampiran-lampirannya. Kuasa ini tidak
dapat dilimpahkan kepada orang lain.
Jakarta, . 2013
Pemberi Kuasa
PT..
Penerima Kuasa
mtr
___________________
Nama dan Jabatan
___________________
Nama dan Jabatan
NASKAH KEMITRAAN KHUSUS / PERJANJIAN KERJASAMA OPERASI (KSO)

MENIMBANG :
Dengan telah keluarnya
...
dokumen
pengadaan
untuk
pekerjaan
..
Tahun
Anggaran
2013
oleh
BAHWA,
..
dan
..
dan
..
Bermaksud untuk ikut serta secara bersama-sama dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO) dalam penawaran, pelaksanaan,
penyelesaian dan perbaikan kekurangan-kekurangan pada pekerjaan tersebut di atas.
DENGAN INI SECARA BERSAMA-SAMA MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN :
1.
Secara bersama-sama :
Menunjuk ..
sebagai penyandang dana utama perusahaan utama untuk kegiatan ini serta mewakili dan bertindak untuk dan atas nama
kemitraan (KSO) dan menandatangani semua dokumen termasuk penawaran dan perjanjian kontrak.
2.
TIDAK MELAKUKAN KSO
..
dan
..
dan
..
dengan ini enyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara bersama-sama atau masingmasing atas semua kewajiban kami menurut ketentuan kontrak.
3.
Bahwa porsi setiap perusahaan setiap Kemitraan (KSO) seperti yang ditentukan dalam dekumen pengadaan adalah :
..
..
..
. % ( ... Persen)
.... % ( ... Persen)
.... % ( ... Persen)
4.
Tiap peserta akan ambil bagian sesuai porsi tersebut dalam hal pengeluaran keuntungan, dan kerugian dari kemitraan (KSO)
tersebut. Pembagian porsi dalam kemitraan ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa
kontrak kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu pengguna jasa dan persetujuan bersama secara tertulis dari
perusahaan-perusahaan yang bergabung. Terlepas dari ukuran relatif porsi kemitraan yang ditetapkan di atas masingmasing
perusahaan akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk
memasuki/memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian sub kontrak,
surat menyurat, telex dll.
5.
Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan akan diberikan kepada (nama wakil yang diberi kuasa) dalam
kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana (nama kontraktor 1) berdasarkan persetujuan tertulis sebelumnya
dari (nama kontraktor 2) dan (nama kontraktor 3) sehubungan dengan isi dan ketentuan-ketentuan dari dokumen-dokumen
yang ditandatangani.
6.
Bahwa perjanjian ini akan berlaku segera setelah diterima surat penunjukan pemenang pengadaan untuk kegiatan tersebut di
atas, yang dikeluarkan oleh (nama unit pemberi tugas) pemerintah provinsi DKI Jakarta.
7.
Bahwa perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi jika kontrak tidak dimenangkan oleh kemitraan kami.
8.
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap .. bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai ketentuan hukum yang sama.
DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan di . pada hari .
tanggal ... bulan . tahun
..
..
..
Disahkan oleh NOTARIS
DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi Utara,
Desa Oenenu, dan Desa Buk Kec. Bikomi Tengah Kab. Timor Tengah Utara Prov.
Nusa Tenggara Timur

Satker Pengembangan Daerah Khusus KPDT
Tahun Anggaran 2013
Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari :
( a ) Pakta Integritas
( b ) Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
PT. DAKSINA PERSADA

Jl. Cimandiri No.6 Lt 3/5 Cikini
021-3147411
daksinapersada@yahoo.com
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak
untuk
dan atas nama
: SEPTIAN SABUNGAN RAJA

: Direktur Utama
: PT.SUARA SEJATI
Dalam rangka pengadaan Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kecamatan
Bikomi Utara, Desa Oenenu, dan desa Buk Kecamatan Bikomi Tengah Kabupaten Timur
Tengah Utara Provinsi Nusa Tenggara Timur pada Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah Satuan Kerja Pengembangan Daerah Khusus Kementerian Pembangunan
Daerah Tertinggal Tahun Anggaran 2013 dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Inspektur Pembantu Kota Administrasi Jakarta Pusat
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Kupang, 1 agustusi 2013

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Direktur Utama
: PT.SUARA SEJATI
: 021-3147411 / 021-3102781
Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Nomor : 125 tanggal 21 Nopember 1995 dari Notaris H. ASMAWEL AMIN, SH dan
Akte Perubahan Nomor : 26 tanggal 12 Maret 2012 dari Notaris NOVIANTI, SH, MM.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1.
Umum
1. Nama PT
: PT.SUARA SEJATI
2. Status PT
: X
3. Alamat PT

: 021-3147411
: 021-3102781
No. Telepon
No. Fax
Email
4. Alamat Kantor Cabang *)
No. Telepon
No. Fax
Email
*)
Pusat
Cabang
: : : : -
diisi, dalam hal yang menawar cabang Perusahaan / bukan perusahaan pusatnya.
B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

1.
2.
3.
No. IUJK
Masa berlaku Ijin Usaha
Instansi Pemberi Izin Usaha
: 1-900504-3173-2-04214
: s/d 02 Mei 2014
: Pemda Provinsi DKI Jakarta
Tgl. 25 Juli 2012
: 2-3173-2-016-1-09-900504
: s/d 2 Mei 2014
: LPJK Provinsi DKI Jakarta
Tgl. 2 Mei 2012
C. Sertifikat Badan Usaha

1.
2.
3.
No. Reg SBU

Masa berlaku
Penerbit SBU
Catatan : SBU discan dan diupload bersamaan dengan dokumen isian kualifikasi
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1.
2.
Akta Pendirian PT
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: 125
: 21 November 1995
: H. Asmawel Amin, SH.
Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
: 26
: 12 Maret 2012
: Novianti, SH, MM
E. Pengurus Perusahaan
Komisaris (untuk PT)
No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
(1)
(2)
(3)
(4)
1.
SRI MARYANI LANGEN HARDJO
09.5404.690561.8502
Komisaris
Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.
Nama
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
(1)
(2)
(3)
(4)
3175021509550002
Direktur Utama
09.5304.440586.7014
Direktur
1.
2.
3.
RIA PUTRI ANGGRAINI
3175025201880002
Direktur
4.
DAFFI ARIF PRABOWO
3216061207820001
Direktur
F. Data Keuangan
1.
Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No.
Nama
No. KTP
Alamat
Presentase
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
3175021509550002
2.
3.
RIA PUTRI ANGGRAINI
3175025201880002
4.
DAFFI ARIF PRABOWO
3216061207820001
5.
SRI MARYANI LANGEN HARDJO
09.5304.440586.7014
09.5404.690561.8502

Griya Asri 2 Blok E7/27
Sumberjaya, Bekasi
51.00
13.50
13.00
0.00
22.50
2.
Pajak
: 01.735.193.3-003.000
1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2011
terakhir Nomor / Tanggal :
3. Laporan Bulanan PPH/PPN empat Bulan

terakhir Nomor & Tanggal :
PPh Badan Nomor

Tanggal
: 003-02-000 02517
: 18 April 2013
Bulan Maret 2013

PPh Pasal 21 Nomor
Tanggal
PPh Pasal 25 Nomor
Tanggal
PPN/PPn-BM Nomor
Tanggal
: S-01028242/PPH2109/WPJ.20/KP.0303/2013
: 15 April 2013
: S-01028244/PPH25/WPJ.20/KP.0303/2013
: 15 April 2013
: S-01028243/PPN1108/WPJ.20/KP.0303/2013
: 15 April 2013
Bulan April 2013

PPh Pasal 21 Nomor
Tanggal
PPh Pasal 25 Nomor
Tanggal
PPN/PPn-BM Nomor
Tanggal
: S-01035660/PPH2109/WPJ.20/KP.0303/2013
: 14 Mei 2013
: S-01035659/PPH25/WPJ.20/KP.0303/2013
: 14 Mei 2013
: S-01035661/PPN1111/WPJ.20/KP.0303/2013
: 14 Mei 2013
Bulan Mei 2013

PPh Pasal 21 Nomor
Tanggal
PPh Pasal 25 Nomor
Tanggal
PPN/PPn-BM Nomor
Tanggal
: S-01044722/PPH2109/WPJ.20/KP.0303/2013
: 14 Juni 2013
: S-01044721/PPH25/WPJ.20/KP.0303/2013
: 14 Juni 2013
: S-01044723/PPN1111/WPJ.20/KP.0303/2013
: 14 Juni 2013
G. Data Personalia
Tenaga Ahli/Terampil Badan Usaha
Tgl/Bln/Thn
Lahir
3
Tingkat
Pendidikan
4
Jabatan
dalam Pekerjaan
5
Pengalaman
Kerja (Tahun)
6
Profesi / Keahlian
1 Berdy Azhari B,ST
Monday, May 17, 1965
Site Engineer
10
2 Ir. Midasril Siregar
Friday, November 23, 1956
S.1
Teknik Sipil
S.1
Teknik Sipil
Pelaksana
10
Ahli Madya
Pelaksana Jalan
Ahli Madya
Pelaksana Jalan
Th. Ijazah
Th. SKA
Th. Ijazah
Th. SKA
:
:
:
:
1994
2013
1982
2013
S.1
Pendidikan Teknik Sipil
SMK Bangunan
Asisten Pelaksana
Juru Ukur
Ahli Muda
Pelaksana Jalan
Juru Ukur
Teknisi Survey Pemetaan
Th. Ijazah
Th. SKA
Th. Ijazah
Th. SKT
:
:
:
:
2010
2011
2001
2011
No.
Nama
3 Annisa Adlina, S.Pd

4 Eko Pujiarto
Sunday, December 06, 1987

Friday, June 21, 1985
Tahun Sertifikat / Ijazah

Ijazah/Sertifikat
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
No.
1
1
2
3
4
5
6
7
Jenis Fasilitas /
Peralatan / Perlengkapan
2
Jumlah
3
Kapasitas atau
Output pada Saat Ini
4
Merek dan
Tipe
5
Tahun
Pembuatan
6
Kondisi
(%)
7
Lokasi
Sekarang
8
Status Alat (Milik Sendiri/

Dukungan/Sewa Beli/Sewa)
9
I. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Nama Paket
No.
1
Bidang/Sub
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen

Lokasi
Kontrak / SPK
Pekerjaan
Bidang Pekerjaan
Nama
Alamat/Telpon
Nomor / Tanggal
Nilai (Rp)
Sipil/ Jalan Raya,

Jalan Lingkungan,
termasuk perawatannya
Oksibil, Kab Peg. Bintang
Dinas Pekerjaan Umum

Pemkab. Bintang
Jl. Mabilabol - Oksibil

Papua
No. 218/KONTR/DPU/07
tgl. 30/04/2007
1. Pembangunan Jalan Dalam

Kota (Jl. Mabilabo - Oksibil)
4,744,034,000
Tgl Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
terima
9
10
02/05/2007
28/08/2007
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi)
Nama Paket
No.
1
Bidang/Sub

Lokasi
Kontrak / SPK
Pekerjaan
Bidang Pekerjaan
Nama
Alamat/Telpon
Nomor / Tanggal
Nilai (Rp)
Sipil/ Jalan Raya,

Jalan Lingkungan,
termasuk perawatannya
Kab. Teluk Wondama
Kementerian Pembangunan
Daerah Tertinggal
Jl. Abdul Muis No.7

Jakarta Pusat
No.28/SPK-TRANS/PPK.IDep.II/PDT/IX/2012
tgl. 24 September 2012
1. Pekerjaan Bantuan Peningkatan

Infrastruktur Transportasi Jalan
Desa di Kabupaten Teluk
Wondama (Transportasi-8)
8,761,036,000
Tgl Selesai Menurut

BA Serah
Kontrak
terima
9
10
22/12/2012
22/12/2012
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Nama Paket
No.
1
Sub Bidang
Pekerjaan
Pekerjaan

Lokasi
4
Kontrak*)
Nama
Alamat/Telpon
Nomor / Tanggal
Nilai (Rp)
Progress Terakhir
Kontrak
Prestasi
(Rencana) (%)
Kerja (%)
9
10
K. Modal Kerja
Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :
Nomor
Tanggal
Nama Bank
Nilai
:
:
:
:
0216/SKDKB/BHL/VII/2013/0231
15 Juli 2013
Bank DKI Cabang Bendungan Hilir Jakarta
Rp.
995,264,000.00
( sembilan ratus sembilan puluh lima juta dua ratus enam puluh
empat ribu rupiah )
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

PT.SUARA SEJATI
mtr17/07/201

Direktur Utama
DAFTAR PERSONIL INTI

Kegiatan :
Nama Pekerjaan :
Tahun Anggaran :
Penawar :
No.
1
Nama
2
Jasa Konstruksi
Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi Utara, Desa Oenenu, dan Desa Buk Kec. Bikomi Tengah Kab. Tim
Tahun Anggaran 2013
PT.SUARA SEJATI
Tgl/Bln/Thn
Lahir
3
Tingkat
Pendidikan
4
Jabatan
dalam Pekerjaan
5
Pengalaman
Kerja (Tahun)
6
Profesi / Keahlian
Wednesday, May 27, 1964
S.1
Teknik Sipil
Kepala Proyek
13
Ahli Utama
Pelaksana Jalan
Th. Ijazah
Th. SKA
: 1996
: 2011
Tahun Sertifikat / Ijazah
Ijazah/Sertifikat
Doso Prihandoko, ST
Furqon Usman
Monday, April 01, 1985
S.1
Teknik Sipil
Pelaksana
Lapangan Jalan
10
Ahli Madya
Pelaksana Jalan
Th. Ijazah
Th. SKA
: 2008
: 2011
Hedri Santoso
Thursday, February 28, 1985
SMA
Logistik
Ahli
Logistik
Th. Ijazah
Th. SKT
: 2004
: 2013
Heri Wibowo
Thursday, January 24, 1980
SMA
Mandor
Mandor
Perkerasan Jalan
Th. Ijazah
Th. SKT
: 1998
: 2012
Wiwit Sutiningsih
30 Desember 1984
S.1
Manajemen
Administrasi
Keuangan
Ahli Administrasi &

Keuangan
Th. Ijazah
: 2009

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
JENIS, KAPASITAS, KOMPOSISI & JUMLAH PERALATAN UTAMA YANG DIBUTUHKAN

Kegiatan
Nama Pekerjaan
:
:
Tahun Anggaran
Penawar
:
:
Nama / Jenis
Peralatan
2
No.
1
Jasa Konstruksi
Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi Utara, Desa Oenenu, dan Desa Buk Kec. Bikomi Tengah
Kab.
Tengah
Utara Prov. Nusa Tenggara Timur
TahunTimor
Anggaran
2013
PT.SUARA SEJATI
Jumlah
Alat
3
Ukuran
Kapasitas
4
Tahun
Pembuatan
6
Kondisi
(%)
7
Lokasi Alat
Sekarang
8
Merk & Type
Status Alat
9
Stamper
Unit
3 HP
Yanmar
2008
89%
Jakarta
Milik Sendiri
Jack Hammer
Unit
60 Joule
Indeco
2007
81%
Jakarta
Milik Sendiri
Pick Up
Unit
1 - 3 m
Mitsubishi L300
2010
90%
Jakarta
Milik Sendiri
Generator
Unit
125 kVA
Denyo
2010
98%
Jakarta
Milik Sendiri
Vibrator
Unit
12-15 AMP
MBW
2010
92%
Jakarta
Milik Sendiri
Concrete Cutter
Unit
s/d dia. 16"
Mikasa MK 1608H
2010
97%
Jakarta
Milik Sendiri
Compressor
Unit
4500-6600 L/M
Airman
2010
92%
Jakarta
Milik Sendiri

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
STRUKTUR ORGANISASI PROYEK

Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi Utara, Desa Oenenu, dan Desa Buk Kec. Bikomi
Tengah Kab. Timor Tengah Utara Prov. Nusa Tenggara Timur
DIREKTUR UTAMA
KEPALA PROYEK
Doso Prihandoko, ST
PELAKSANA LAPANGAN
LOGISTIK
ADMINISTRASI
Furqon Usman
Hedri Santoso
Wiwit Sutiningsih
M A N D O R
T U K A N G &
O P E RAT O R A LAT B E RAT

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
PERHITUNGAN PERUSAHAAN
KEMAMPUAN DASAR (KD) & SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
Nama
Jabatan
Bertindak untuk

: Direktur Utama
dan atas nama
: PT.SUARA SEJATI
: 021-3147411
Alamat
Telepon
Email
Dengan ini menerangkan bahwa kami memiliki kemampuan pada bidang atau sub bidang pekerjaan yang sesuai
untuk bukan usaha kecil, memenuhi KD =3NPt pada sub bidang pekerjaan yang sesuai dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir, dengan rincian perhitungan
NPo / Nilai Pekerjaan Keseluruhan termasuk eskalasi (bila ada) saat penyerahan pertama (PHO) :
Nama Pekerjaan
1.
Pekerjaan Bantuan Peningkatan

Infrastruktur Transportasi Jalan
Desa di Kabupaten Teluk
Lokasi Pekerjaan
Waktu Selesai
Nilai ( Rp )
Kab. Teluk Wondama
12/22/2012
8,761,036,000
Jumlah NPo
8,761,036,000.00
Rekapitulasi Kemampuan Dasar (KD) :

NPt = NPs
=
=
=
KD
=
=
=
Is/Io x Npo
221
x
8,761,036,000.00
213
Rp
9,090,088,995.31
3 NPt
3 x
Rp
Rp
9,090,088,995.31
27,270,266,985.92
Rekapitulasi Sisa Kemampuan Perusahaan (SKP) :

SKP
=
KP
- Jumlah Paket yang sedang dikerjakan
5
- 0
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Keterangan :
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik
(BPS) yang sesuai pada bulan PHO
Is = Indeks dari BPS yang sesuai
pada bulan penilaian kualifikasi (bila
belum ada dapat dihitung
berdasarkan regresi linier
berdasarkan indeks bulan-bulan
sebelumnya)

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
BAGIAN PEKERJAAN YANG AKAN DISUBKONTRAKKAN

Nama Pekerjaan
Tahun Anggaran
NO.
Nama / Uraian
Pekerjaan
Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi

Utara, Desa Oenenu, dan Desa Buk Kec. Bikomi Tengah Kab.
Timor Tengah Utara Prov. Nusa Tenggara Timur
: Tahun Anggaran 2013
:
Satuan
Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah
Harga (Rp)
Bobot
(%)

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
Formulir Rekapitulasi Perhitungan TKDN

Nama Penyedia Jasa
Alamat
Paket Pekerjaan
Proyek/Satuan Kerja
Tahun Anggaran
No. Pengadaan
PT.SUARA SEJATI
Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi Utara,
Tahun Anggaran 2013
82425
Nilai Kontrak2 (Rp) 9,952,640,000.00
Uraian Pekerjaan
LN
DN
TOTAL
Rp
Barang
I. Material Langsung (Bahan Baku)
II. Peralatan (Barang Jadi)
A. Sub-Total Barang
Jasa
III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan
IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja
V. Konstruksi dan Fabrikasi
VI. Jasa Umum
B. Sub-Total Jasa
C. TOTAl Biaya (A+B)
Capaian nilai TKDN di atas dinyatakan sendiri oleh
TKDN Gabungan
% TKDN
61.70
19.00
80.70
298,579,200.00
627,016,320.00
298,579,200.00
627,016,320.00
3.00
6.30
Barang
61.70
19.00
80.70
Jasa
3.00
6.30
995,264,000.00
995,264,000.00
1,920,859,520.00
10.00
19.30
10.00
19.30

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
1
Tingkat Komponen Dalam Negeri
Nilai Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari nilai kontrak
Komponen Dalam Negeri
% KDN3
6,140,778,880.00
1,891,001,600.00
8,031,780,480.00
###
###
Rp
8,031,780,480.00
80.70
1,920,859,520.00
9,952,640,000.00
19.30
100.00
DAFTAR BARANG YANG DIIMPOR

Bantuan Sosial Peningkatan Jalan Desa Haumeni Kec. Bikomi Utara, Desa
Oenenu, dan Desa Buk Kec. Bikomi Tengah Kab. Timor Tengah Utara Prov. Nusa
Tahun
Anggaran
2013
Tenggara
Timur
NO.
Nama
Spesifikasi
Satuan
Jumlah
Harga (Rp)
TOTAL HARGA

PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
Bahwa perusahaan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Direktur Utama
: PT.SUARA SEJATI
: 021-3147411
/ 021-3102781
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami beserta jajaran manajemen kami tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau
direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, atau peserta perorangan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana pada saat mengikuti proses pelelangan paket pekerjaan
Peningkatan Jalan (Rigid) dengan Cor Beton Jl. Industri Raya, Industri 1/2/3 ini.
PT.SUARA SEJATI
mtr
20/06/201
3
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat
No. Telepon/Fax
Email
:
:
:
:

Direktur Utama
PT.SUARA SEJATI
: 021-3147411
/ 021-3102781
Dengan ini menyatakan bahwa dalam mengikuti proses lelang untuk paket pekerjaan :
Peningkatan Jalan (Rigid) dengan Cor Beton Jl. Industri Raya, Industri 1/2/3 .
Kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika terjadi pembatalan proses lelang dikarenakan
adanya perubahan pagu anggaran, tidak disetujuinya alokasi anggaran atau terjadi hal-hal yang
menyebabkan tidak dapat dilaksanakannya perjanjian pemborongan/kontrak dalam DIPA/DPA
tahun 2013, maka kami tidak akan menuntut dalam bentuk apapun juga.
Demikian pernyataan ini kami dibuat dengan sesungguhnya.

Penyedia jasa,
PT.SUARA SEJATI
mtr
20/06/201
3
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
Pengurus dan Badan Usaha Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
dan atas nama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: Direktur Utama
: PT.SUARA SEJATI
: 021-3147411
/ 021-3102781
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami beserta pengurusnya tidak masuk
dalam Daftar Hitam di instansi/ lembaga manapun dalam rangka proses pelelangan paket
pekerjaan Peningkatan Jalan (Rigid) dengan Cor Beton Jl. Industri Raya, Industri 1/2/3 ini.
PT.SUARA SEJATI
mtr
20/06/201
3
Direktur Utama
3. Neraca Perusahaan Terakhir

Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2009
AKTIVA
I. AKTIVA LANCAR
- Kas
- Bank
Efek-efek
- Piutang proyek
- Uang muka
- Jaminan
- Persediaan
Jumlah Aktiva Lancar
II. AKTIVA TETAP
Nilai Akumulasi
- Tanah
- Bangunan
- Peralatan
- Inventaris kantor
Jumlah Aktiva Tetap
JUMLAH AKTIVA
Rp.
Rp.
520,125,000
2,776,140,000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
20,100,000
30,000,000
2,000,000
61,240,000
PASIVA
IV. PASIVA LANCAR
- Hutang jangka pendek
- Hutang kepada pihak ke-2
- Hutang bank
Jumlah Pasiva Lancar
424,000,000
324,000,000
Rp.
- Hutang pajak
- Hutang jangka panjang
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
345,000,000
350,000,000
123,000,000
21,000,000
Rp.
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulaRp.

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan)
Rp.
Jumlah
Rp.
Rp.
Rp.
400,000
2,400,000,000
Rp.
1,099,205,000
Rp.
4,248,605,000
3,409,605,000
VI. MODAL
- Modal disetor
- Saldo laba tahun lalu
- Saldo laba tahun ini
Jumlah Pasiva Lancar
Rp.
748,000,000
Rp.
Rp.
Rp.
500,000,000
236,122,000
364,083,000
839,000,000
4,248,605,000 JUMLAH PASIVA

20,100,000
0 +
20,100,000

Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan
PT.SUARA SEJATI

Direktur Utama
MANUAL MUTU & PRA RENCANA K3

Daksina - Adm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daksina - Adm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

SEPTIAN SABUNGAN RAJA

SERTIFIKASI BADAN USAHA (SBU) :

TAMBAHAN BERITA NEGARA R.I.

dari AKTE PENDIRIAN :

Nomor Pengesahan Kehakiman

dari AKTE PERUBAHAN 1 :

SEPTIAN SABUNGAN RAJA

NANCY HANA MARGARETHA

SEPTIAN SABUNGAN RAJA

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

dari AKTE PERUBAHAN 2 :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Memberi Kuasa kepada :

NASKAH KEMITRAAN KHUSUS / PERJANJIAN KERJASAMA OPERASI (KSO)

TIDAK MELAKUKAN KSO

DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Formulir Penilaian Kualifikasi terdiri dari :

PT. DAKSINA PERSADA

: SEPTIAN SABUNGAN RAJA

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Kupang, 1 agustusi 2013

SEPTIAN SABUNGAN RAJA

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

: SEPTIAN SABUNGAN RAJA

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

: Jl. Cimandiri No.6 Lt 3/5 Cikini

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

Tgl. 25 Juli 2012

Tgl. 2 Mei 2012

C. Sertifikat Badan Usaha

No. Reg SBU

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

Akta Perubahan Terakhir

Jabatan dalam Perusahaan

SRI MARYANI LANGEN HARDJO

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam Perusahaan

SEPTIAN SABUNGAN RAJA

NANCY HANA MARGARETHA

RIA PUTRI ANGGRAINI

DAFFI ARIF PRABOWO

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

SEPTIAN SABUNGAN RAJA

NANCY HANA MARGARETHA

RIA PUTRI ANGGRAINI

DAFFI ARIF PRABOWO

SRI MARYANI LANGEN HARDJO

Jl. Cipinang Kebembem RT 08/013

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

3. Laporan Bulanan PPH/PPN empat Bulan

PPh Badan Nomor

Bulan Maret 2013

Bulan April 2013

Bulan Mei 2013

1 Berdy Azhari B,ST

Monday, May 17, 1965

2 Ir. Midasril Siregar

Friday, November 23, 1956

3 Annisa Adlina, S.Pd

Sunday, December 06, 1987