Master Penawaran Dan Kualifikasi Kontraktor 2013

ASLI
DOKUMEN KUALIFIKASI
Pekerjaan :
Pembangunan Kantor Distrik Aifat
Lokasi :
Distrik Aifat
Anggaran :
Tahun 2011
Penyedia Jasa :
PT. DUTA GEMA RAYA

Kontraktor & Leveransir
Alamat :
TABEL 1 : INPUT DATA PERUSAHAN
CONTROL NAMA Nama Jabatan

NO
PERUSAHAN DAN NOM0R No. Nama Perusahaan Penanggung Penanggung Alamat Kantor Telp. EMAIL
INPUT
URUT PERUSAHAN Jawab Jawab
Pembangunan Kantor Distrik Aifat PT. DUTA GEMA RAYA 1 1 1 PT. DUTA GEMA RAYA -
Pembangunan Kantor Distrik Aifat Selatan PT. DUTA GEMA RAYA 2 2 2 PT. DUTA GEMA RAYA
Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Utara PT. PAMAR JAYA 3 3 3 PT. PAMAR JAYA -
Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Barat PT. SINAR MAROS 4 4 4 PT. SINAR MAROS
Pembangunan Air Bersih Fiane CV. PUTRA SUMURI 5 5 5 CV. PUTRA SUMURI SAMUEL INANOSA Direktur Jl. Lumba - Lumba Ruvei, Kota Sorong -
Pembangunan Air Bersih Arus CV. HATRUM PERSADA 6 6 6 CV. HATRUM PERSADA Direktur
Pembangunan Air Bersih Arus CV. TEVIAH MARI0 PERKASA 7 7 7 CV. TEVIAH MARI0 PERKASA HABEL HOWAY, S. Sos Direktur Kampung Sembaro Maybrat, Distrik Maybrat
Pembangunan Air Bersih Arus CV. ETOS 8 8 8 CV. ETOS Direktur
Pembangunan Air Bersih Kambufaten CV. ISA PAPUA 9 9 9 CV. ISA PAPUA Direktur -
Pembangunan Air Bersih Aitinyo CV. ANUGERAH KASIH 10 10 10 CV. ANUGERAH KASIH Direktur
Pembangunan Air Bersih Sembaro CV. YAHOR MANDIRI 11 11 11 CV. YAHOR MANDIRI Direktur -
Pembangunan Air Bersih Kambuwifa CV. ISOTOP ABADI 12 12 12 CV. ISOTOP ABADI Direktur
Pembangunan Air Bersih Kartapura CV. SAFAKAM PERKASA 13 13 13 CV. SAFAKAM PERKASA Direktur -
Pembangunan Jaringan Air Bersih Tehak PT. TOPS PAPUA JAYA 14 14 14 PT. TOPS PAPUA JAYA Direktur
Pembangunan Jaringan Air Bersih Kumurkek CV. DUTA TAMA 15 15 15 CV. DUTA TAMA Direktur -
Pembangunan Gorong - Gorong Titen CV. FAUD MANDIRI 16 16 16 CV. FAUD MANDIRI Direktur
Pembangunan Gorong - Gorong Yukase CV. KARMA JAYA 17 17 17 CV. KARMA JAYA Direktur -
Pembangunan Kopel Pegawai ( DBH ) PT. ARGA EKALIASA ABADI 18 18 18 PT. ARGA EKALIASA ABADI Direktur
Pembangunan Pagar Dan Cor Halaman Kantor Bupati PT. TOMI IRJA 19 19 19 PT. TOMI IRJA Direktur -
Rehabilitasi Bank Papua ( APBD ) PT. KALIAT PERKASA 20 20 20 PT. KALIAT PERKASA Direktur
Rehabilitasi Dan Perluasan Kediaman Bupati CV. TAKASIMA JAYA 21 21 21 CV. TAKASIMA JAYA Direktur -
Rehabilitasi Dan Perluasan Kediaman Bupati CV. KHARTIKA ADIPURA 22 22 22 CV. KHARTIKA ADIPURA NAFTALI LEMAUK Direktur
Rehabilitasi Dan Perluasan Kediaman Bupati CV. ADI SETYA 23 23 23 CV. ADI SETYA
PT. DUTA GEMA RAYA 1 1 1 0

PT. DUTA GEMA RAYA 2 2 2 0
PT. PAMAR JAYA 3 3 3 0
PT. SINAR MAROS 4 4 4 0
CV. PUTRA SUMURI 5 5 5 0
CV. HATRUM PERSADA 6 6 6 0
CV. TEVIAH MARI0 PERKASA 7 7 7 0
CV. ETOS 8 8 8 0
CV. ISA PAPUA 9 9 9 0
CV. ANUGERAH KASIH 10 10 10 0
CV. YAHOR MANDIRI 11 11 11 0
CV. ISOTOP ABADI 12 12 12 0
CV. SAFAKAM PERKASA 13 13 13 0
PT. TOPS PAPUA JAYA 14 14 14 0
CV. DUTA TAMA 15 15 15 0
CV. FAUD MANDIRI 16 16 16 0
CV. KARMA JAYA 17 17 17 0
PT. ARGA EKALIASA ABADI 18 18 18 0
PT. TOMI IRJA 19 19 19 0
PT. KALIAT PERKASA 20 20 20 0
CV. TAKASIMA JAYA 21 21 21 0
CV. KHARTIKA ADIPURA 22 22 22 0
CV. ADI SETYA 23 23 23 0
0 24 24 24 0
0 25 25 25 0
0 26 26 26 0
0 27 27 27 0
0 28 28 28 0
0 29 29 29 0
0 30 30 30 0
0 31 31 31 0
0 32 32 32 0
0 33 33 33 0
0 34 34 34 0
0 35 35 35 0
0 36 36 36 0
0 37 37 37 0
0 38 38 38 0
0 39 39 39 0
0 40 40 40 0
0 41 41 41 0
0 42 42 42 0
0 43 43 43 0
0 44 44 44 0
0 45 45 45 0
0 46 46 46 0
0 47 47 47 0
0 48 48 48 0
0 49 49 49 0
0 50 50 50 0
0 51 51 51 0
KEWAJIBAN
NO./TANGGAL/ NAMA NOTARIS /LOKASI ALAMAT NOTARIS SURAT IJIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK) Catatan : Isian Untuk Bendera PT Catatan : Isian Untuk Bendera CV PROSENTASE
SAHAM ALAMAT AKTIVA LANCAR AKTIVA TETAP KEWAJIBAN LANCAR JANGKA
PANJANG (e)
MODAL (f)
TEMPAT / TANGGAL
NPWP No./Tgl. Bukti Pelunasan AKTIVA Utang LAHIR
PERUSAHAAN Pajak Tahunan Terakhir LAINNYA Biaya jangka DIREKTUR/DIREKTR
Biaya Pekerjaan Tanah Utang Utang Laba IS
No. Akte Tanggal Utang Bank Uang yang panjang Utang
TANGGAL Masa Jabatan Jabatan Kas dan Piutang Piutang dibayar Dalam dan Peralatan Akumulasi Utang Muka Utang masih yang Bank Lainnya Modal Laba Tahun
Notaris Pembuatan Nama Notaris Lokasi Notaris IUJK/ARDIN NO. Instansi Pemberi iujk Nama org 1 KTP org 1 Nama org 2 KTP org 2 Jabatan org 2 Nama org 1 KTP org 1 Nama org 2 KTP org 2 Jabatan org 2 ORG 1 ORG 2 ORG 1 ORG 2 (Jangka
IUJK Berlaku org 1 org 1 Bank Usaha Persediaan Pajak dimuka Proses Banguna Inventaris Proyek Penyusutan Usaha Pendek) Proyek Pajak harus sudah lainnya Panjang)
(Jangka (Investa Disetor ditahan Berjala
Perusahaan Akte n si) n
dibayar jatuh
0 474.4/1006//KTP/2006 0 MANASE NAA 474.4/2020/VII/2007 Persero komanditer 100 0 Babo, RT/RW II, Kel Bintuni Barat Distrik Bintuni Bintuni, RT.O1 RW II, Kel. Bintuni Barat Distrik Bintuni 19 711 226 951 - 000 222,300,000 - - - - - - - - - - - - - tempo - - - - 222,300,000 - - Wersar, 17 Agustus 1971
Direktur Persero komanditer 75 25 Sorong Sorong 240,000,000 240,000,000 Kartapura, 10 Juli 1985
0 474.4/1006//KTP/2006 0 MANASE NAA 474.4/2020/VII/2007 Persero komanditer 100 0 Babo, RT/RW II, Kel Bintuni Barat Distrik Bintuni Bintuni, RT.O1 RW II, Kel. Bintuni Barat Distrik Bintuni 19 711 226 951 - 000 222,300,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - 222,300,000 - - Wersar, 17 Agustus 1971
15 06 Septenber 2007 BERNADETA RUM RIVIANI WARSITO, SH Jl. Jend. Ahmad Yani Ruko No. 6 HBM 1-00002-9171-2-00005 11 Juni 2008 31 Desember 2011 Pemerintah Kota Sorong SAMUEL INANOSA 474.4/1006//KTP/2006 Direktur MANASE NAA 474.4/2020/VII/2007 Persero komanditer 100 0 Babo, RT/RW II, Kel Bintuni Barat Distrik Bintuni Bintuni, RT.O1 RW II, Kel. Bintuni Barat Distrik Bintuni 19 711 226 951 - 000 222,300,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - 222,300,000 - - Wersar, 17 Agustus 1971
9 12 Oktober 2004 BERNADETA RUM RIVIANI WARSITO, SH Jl. Jend. Ahmad Yani Ruko No. 6 HBM 1-000409-9106-2-000126 01 Januari 2010
BERNADETA RUM RIVIANI WARSITO, SH 1-00002-9171-2-00005 11 Juni 2008 31 Desember 2011 Pemerintah Kota Sorong 0 474.4/1006//KTP/2006 Direktur MANASE NAA 474.4/2020/VII/2007 Persero komanditer 100 0 Babo, RT/RW II, Kel Bintuni Barat Distrik Bintuni Bintuni, RT.O1 RW II, Kel. Bintuni Barat Distrik Bintuni 19 711 226 951 - 000 222,300,000 - - - - - - - - - - - - - - - - - 222,300,000 - - Wersar, 17 Agustus 1971
SEMUEL LAISINA, SH 1-00002-9171-2-00005 11 Juni 2008 31 Desember 2011 Pemerintah Kota Sorong Direktur Persero komanditer 75 25 Sorong Sorong 240,000,000 240,000,000 Kartapura, 10 Juli 1985
Nama org Jabatan Prosenta
KTP org 3 Alamat Org 3
3 org 3 si Saham
TEBEL
CONTROL
NAMA -
NAMA
PAKET TABEL 2 : INPUT NAMA - NAMA PAKET
DAN
INPUT No./tgl. Pengumuman Pasca Masa Berlaku Jangka Waktu
INPUT NAMA PAKET
NO No. Nama Paket SKPD Bidang Alamat Kantor Tempat/Tanggal Lelang
Kualifikasi Penawaran Pelaksanaan
Lokasi Pekerjaan POKJA
Pembangunan Kantor Distrik Aifat 1 1 Pembangunan Kantor Distrik Aifat Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Aifat Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Kantor Distrik Aifat Selatan 2 2 Pembangunan Kantor Distrik Aifat Selatan Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Aifat Selatan Kelompok Kerja Perekonomian
NOMOR
Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Utara 3 3 Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Utara Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Aitinyo Utara Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Barat 4 4 Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Barat Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Aitinyo Barat Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Air Bersih Fiane 5 5 Pembangunan Air Bersih Fiane Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Air Bersih Arus 6 6 Pembangunan Air Bersih Arus Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Air Bersih Kambufaten 7 7 Pembangunan Air Bersih Kambufaten Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
PAKET
Pembangunan Air Bersih Aitinyo 8 8 Pembangunan Air Bersih Aitinyo Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Air Bersih Sembaro 9 9 Pembangunan Air Bersih Sembaro Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 23 Mei 2011
Pembangunan Air Bersih Kambuwifa 10 10 Pembangunan Air Bersih Kambuwifa Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Air Bersih Kartapura 11 11 Pembangunan Air Bersih Kartapura Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Jaringan Air Bersih Tehak 12 12 Pembangunan Jaringan Air Bersih Tehak Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Jaringan Air Bersih Kumurkek 13 13 Pembangunan Jaringan Air Bersih Kumurkek Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Gorong - Gorong Titen 14 14 Pembangunan Gorong - Gorong Titen Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Gorong - Gorong Yukase 15 15 Pembangunan Gorong - Gorong Yukase Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Kopel Pegawai ( DBH ) 16 16 Pembangunan Kopel Pegawai ( DBH ) Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Pembangunan Pagar Dan Cor Halaman Kantor Bupati 17 17 Pembangunan Pagar Dan Cor Halaman Kantor Bupati Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
Rehabilitasi Bank Papua ( APBD ) 18 18 Rehabilitasi Bank Papua ( APBD ) Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 130 Seratus Tiga Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Kesehatan
Rehabilitasi Dan Perluasan Kediaman Bupati 19 19 Rehabilitasi Dan Perluasan Kediaman Bupati Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Jl. Kumurkek - Ayawasi Distrik Aifat Kumurkek, 31 Mei 2011 01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 23 Mei 2011 90 Sembilan Puluh 120 Seratus Dua Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Kesehatan
20 20 Sembilan Puluh 90 Sembilan Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Kesehatan
21 21 Sembilan Puluh 90 Sembilan Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Kesehatan
22 22 Sembilan Puluh 90 Sembilan Puluh Distrik Konda Kelompok Kerja Pendidikan
23 23 Sembilan Puluh 90 Sembilan Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Perekonomian
24 24 Sembilan Puluh 90 Sembilan Puluh Distrik Teminabuan Kelompok Kerja Infrastruktur
#N/A 25 #REF! 0 0 0 0 0
#N/A 26 #REF! 0 0 0 0 0
#N/A 27 #REF! 0 0 0 0 0
#N/A 28 #REF! 0 0 0 0 0
#N/A 29 #REF! 0 0 0 0 0
#N/A 30 #REF! 0 0 0 0 0
#N/A 31 #REF! Penbangunan……………………………………………… …………………………………………………… 0 0 0 0 0
#N/A 32 #REF! Penbangunan……………………………………………… …………………………………………………… Kompleks Kantor Bupati - Keyen Teminabuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CONTROL
INPUT
PERUSAHAN
&
PAKET
NILAI TAWAR
No. Nama Perusahaan PAKET KODE TAWAR (Rp)
NOMOR SURAT
1 CV. FERON Pembangunan Garasi #N/A 180,790,000.00 01/F/SS/VII/2011
2 CV. FERON Pembangunan Pagar PPI #N/A 483,700,000.00 02/F/SS/VII/2011
3 CV. FINYA ATRURUN Pembangunan Puskesmas Rawat Inap #N/A 716,300,000.00 01/FA/SS/VII/2011
4 CV. FINYA ATRURUN Pembangunan Pustu Haimaran #N/A 430,000,000.00 02/FA/SS/VII/2011
5 CV. SARLIBOZ Rehab Keramik dan Plat Gorong-Gorong Pasar Sentral Kajase #N/A 134,700,000.00 01/S/SS/VII/2011
6 CV. WANCI PRIMA MANDIRI Pembangunan Pintu Masuk Pasar Sentral Kajase #N/A 404,000,000.00 01/WPM/SS/VII/2011
7 CV. NUR INDAH Pembangunan Pintu Masuk Pasar Sentral Kajase #N/A 405,000,000.00 01/NI/SS/VII/2011
8 CV. SURYA FAJAR Pembangunan Pintu Masuk Pasar Sentral Kajase #N/A 406,000,000.00 01/SF/SS/VII/2011
9 CV. TOMBULU RAYA Pembangunan Gorong-gorong Masuk Pasar Sentral Kajase #N/A 227,000,000.00 01/TR/SS/VII/2011
10 PT. MOS TUGUR Peningkatan Perpanjangan Run Way Bandara Teminabuan (Tahap IV) #N/A 100,000,000.00 01/MT/SS/VII/2011
11 PT. ARFINDO DUTA KENCANA Pembangunan IPAL Tahap II #N/A 292,500,000.00 01/SRT-ADT/SS/VII/2011
12 PT. MEGA WOSI PAPUA Pembangunan IPAL Tahap II #N/A 292,600,000.00 01/SRT-MWP/SS/VII/2011
13 PT. CENDRAWASIH INDO PAPUA Pembangunan IPAL Tahap II #N/A 292,800,000.00 01/SRT-CIP/SS/VII/2011
14 PT. MASMUR ARFAK JAYA Pembangunan IPAL Tahap II #N/A 292,900,000.00 01/SRT-MAJ/SS/VII/2012
15 PT. MEGA WOSI PAPUA Pembangunan Puskesmas Pembantu ( PUSTU ) Isogo #N/A 384,500,000.00 02/SRT-MWP/SS/VII/2011
16 CV. SIKO SEVA Pembangunan Rumah Koppel Guru SD.YPK.Nakna #N/A 283,430,000.00 01/SRT-SKS/SS/VII/2011
17 CV. PRIYESNA JAYA Pengadaan Bangku Pasar Sentral Kajase #N/A 147,700,000.00 01/SRT-PJ/SS/VII/2011
18 PT. ARFINDO DUTA KENCANA Pengadaan Sarana Dan Prasarana Pedesaan Angkutan Darat #N/A 2,360,000,000.00 01/SRT-ADK/SS/VII/2011
19 PT. PUTRA ARFINDO JAYA Peningkatan Sarana Dan Prasarana Transportasi Laut #N/A 1,350,000,000.00 01/SRT-PAJ/SS/VII/2011
20 CV. GLOBATOR Pembangunan Landscaping Dalam Pasar Sentral Kajase #N/A 135,000,000.00 01/SRT-GLB/SS/VIII/2011
21 CV. KENCANA PAPUA Pembangunan Landscaping Dalam Pasar Sentral Kajase #N/A 135,500,000.00 01/SRT-KP/SS/VIII/2011
22 CV. SARLIBOZ Pembangunan Landscaping Dalam Pasar Sentral Kajase #N/A 135,750,000.00 01/SRT-PAJ/SS/VII/2011
23 #N/A
24 #N/A
25 #N/A
26 #N/A
27 #N/A
28 #N/A
29 #N/A
30 #N/A
31 #N/A
32 #N/A
33 #N/A
34 #N/A
35 #N/A
36 #N/A
37 #N/A
38 #N/A
39 #N/A
40 #N/A
41 #N/A
42 #N/A
43 #N/A
44 #N/A
45 #N/A
46 #N/A
47 #N/A
48 #N/A
49 #N/A
50 #N/A
51 #N/A
52 #N/A
53 #N/A
54 #N/A
55 #N/A
56 #N/A
57 #N/A
58 #N/A
59 #N/A
60 #N/A
61 #N/A
62 #N/A
63 #N/A
64 #N/A
#N/A
No.
Nama Paket
Paket
Pembangunan Kantor Distrik Aifat 1
Pembangunan Kantor Distrik Aifat Selatan 2
Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Utara 3
Pembangunan Kantor Distrik Aitinyo Barat 4
Pembangunan Air Bersih Fiane 5
Pembangunan Air Bersih Arus 6
Pembangunan Air Bersih Kambufaten 7
Pembangunan Air Bersih Aitinyo 8
Pembangunan Air Bersih Sembaro 9
Pembangunan Air Bersih Kambuwifa 10
Pembangunan Air Bersih Kartapura 11
Pembangunan Jaringan Air Bersih Tehak 12
Pembangunan Jaringan Air Bersih Kumurkek 13
Pembangunan Gorong - Gorong Titen 14
Pembangunan Gorong - Gorong Yukase 15
Pembangunan Kopel Pegawai ( DBH ) 16
Pembangunan Pagar Dan Cor Halaman Kantor Bupati 17
Rehabilitasi Bank Papua ( APBD ) 18
Rehabilitasi Dan Perluasan Kediaman Bupati 19
20
21
22
23
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
No.
Nama Perusahaan
Perusahaan
PT. DUTA GEMA RAYA 1
PT. DUTA GEMA RAYA 2
PT. PAMAR JAYA 3
PT. SINAR MAROS 4
CV. PUTRA SUMURI 5
CV. HATRUM PERSADA 6
CV. TEVIAH MARI0 PERKASA 7
CV. ETOS 8
CV. ISA PAPUA 9
CV. ANUGERAH KASIH 10
CV. YAHOR MANDIRI 11
CV. ISOTOP ABADI 12
CV. SAFAKAM PERKASA 13
PT. TOPS PAPUA JAYA 14
CV. DUTA TAMA 15
CV. FAUD MANDIRI 16
CV. KARMA JAYA 17
PT. ARGA EKALIASA ABADI 18
PT. TOMI IRJA 19
PT. KALIAT PERKASA 20
CV. TAKASIMA JAYA 21
CV. KHARTIKA ADIPURA 22
CV. ADI SETYA 23
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF!
#REF!
-
1
1
PT. DUTA GEMA RAYA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR
Alamat :
Kumurkek, 31 Mei 2011

Nomor : #N/A
Lampiran : -
Perihal : Penawaran Pelelangan
Kepada Yth.
Panitia Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang/Jasa
Cq. : Kelompok Kerja Perekonomian
di
Teminabuan
Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum dengan Pasca Kualifikasi nomor :

01/PEL-ULP/PU-PSS/2011 tanggal 23 Mei 2011, setelah kami mempelajari dengan seksama
Dokumen Lelang termasuk Berita Acara Penjelasan Pekerjaan dan Addendumnya, dengan
ini mengajukan penawaran untuk :
Pekerjaan : Pembangunan Kantor Distrik Aifat
sebesar : #N/A
#N/A
Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan bahan, tenaga kerja, peralatan, biaya
umum penyedia barang (kontraktor), dan semua jenis pajak yang dikenakan untuk
melaksanakan pekerjaan tersebut diatas, dengan jangka waktu pelaksanaan 130 ( Seratus
Tiga Puluh) hari kalender sebagaimana tertuang pada Syarat-Syarat Khusus Kontrak dan
Data Kontrak, terhitung sejak dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja.
Penawaran ini berlaku selama 90 ( sembilan puluh ) hari kalender sejak pembukaan
penawaran. Kami akan tunduk pada ketentuan-ketentuan yang termuat dalam Dokumen
Lelang.
Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan
asli dan 2 (dua) berkas rekaman terdiri dari :
1. Jaminan Penawaran.
2. Rekapitulasi Daftar Kuantitas dan Harga
3. Daftar Kuantitas dan Harga
4. Daftar Harga Satuan Upah, Bahan dan Alat;
5. Analisa Harga Satuan Pekerjaan;
6. Jadual Pelaksanaan Pekerjaan;
7. Daftar Personil Inti untuk Pelaksanaan Pekerjaan;
8. Metoda Pelaksanaan;
9. Daftar Peralatan untuk Pekerjaan;
10. Daftar Pekerjaan yang Disubkontrakkan;
11. Surat Pernyataan Penggunaan Produksi Dalam Negeri;
12. Analisa Harga Lumpsum untuk Mobilisasi;
13. Surat Kuasa (bila diperlukan)
Penawar
PT. DUTA GEMA RAYA

PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
SURAT PERNYATAAN
PENGGUNAAN PRODUKSI DALAM NEGERI
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan : PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Dalam kapasitas kami sesuai jabatan tersebut diatas bertindak dan untuk atas nama Perusahaan,
dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup/bersedia menggunakan bahan/material atau produksi
dalam negeri apabila kami ditunjuk sebagai kontraktor pelaksana di:
Dinas/Instansi : Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi

Paket : Pembangunan Kantor Distrik Aifat
Lokasi : Distrik Aifat
Tahun Anggaran : 2011
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab
Yang Menyatakan,
PT. DUTA GEMA RAYA

PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / ABRI
Nama Penanggung Jawab :

Tempat dan Tanggal Lahir : Wersar, 17 Agustus 1971
Alamat :
Telepon / Faxmile :
Jabatan Dalam Perusahaan :
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / ABRI dan saya sanggup dituntut dimuka
pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
PT. DUTA GEMA RAYA

PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIMASUKAN DALAM DAFTAR HITAM

Alamat :
Telepon / Fax mile :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia perusahaan yang kami pimpin

tersebut diatas dimasukan dalam Daftar Hitam (Black List) dengan sanksi-sanksinya
yang sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang berlaku bilamana tanpa alasan yang
jelas / dapat diterima kami mengundurkan diri sebelum berakhirnya batas waktu
penawaran dan atau Proses Pelelangan yang dimaksud.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Yang Menyatakan,
PT. DUTA GEMA RAYA

PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERLIBAT PELANGGARAN MASALAH HUKUM

Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan
dan/atau tidak pernah mendapatkan sanksi pidana maupun hukuman dari pengadilan baik
menyangkut urusan pribadi ataupun perusahaan.
Yang Menyatakan,
PT. DUTA GEMA RAYA

PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
SURAT PERNYATAAN
TENTANG KINERJA BAIK PERUSAHAAN

Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, perusahaan kami tidak
pernah melakukan hal-hal ini yang bertentangan dengan hukum dan memiliki kenerja yang baik
serta tidak dimasukan dalam Daftar Hitam Perusahaan Rekanan.
Yang Menyatakan,
PT. DUTA GEMA RAYA

PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Nama :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut diatas, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya.:
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan pada Daftar Sanksi
Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar Registrasi Perusahaan.
Yang Menyatakan,
PT. DUTA GEMA RAYA

NO. Kelengkapan / Informasi CV. TIWIRE'S GROUP
1 Kop Perusahaan (20 bh)
2 Materai 6000 (15 bh)
3 No./ Tanggal Berita Acara Pasca Kualifikasi
4 masa berlaku penawaran
5 Jangka Waktu Pelaksanaan
6 Lokasi pekerjaan
7 No./Tgl. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir
8 Neraca
9
10
CV. PUTRA HARIMAH CV. MANGGERE CV. BERMART PT. FAJAR SAKTI BANGUN BERSAMA
PT. PAMAR JAYA CV. SINAR MAROS CV. YELINSA CV. BABA SALU SAKTI CV. DEVICO
CV. CITRA FANSIMAR PERKASA CV. ANDERSON RIA PT. MOSWAREN JAYA
PT. PUTRA PAPUA PERKASA PT. KALIAT PERKASA
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Formulir 1
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN
PEMBANGUNAN KANTOR DISTRIK AIFAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :0
Jabatan :0
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat
:0
Telpon / Fax / HP :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Kabupaten Sorong
Selatan, tahun anggaran 2011 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti
proses pengadaan Paket Pekerjaan Pembangunan Kantor Distrik Aifat sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
PT. DUTA GEMA RAYA
0
0
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Formulir 2
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN KANTOR DISTRIK AIFAT

DINAS PEKERJAAN UMUM, PERTAMBANGAN DAN ENERGI KABUPATEN SORONG SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :0
Jabatan :0
Bertindak untuk : PT. DUTA GEMA RAYA
dan atas nama
Alamat :0
Telpon / Faximili :
Email :
Menyetakan dengan sesungguhnya bahwa :
1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris No. 0 Tanggal 0 pada
Notaris 0 di 0
2 Saya / Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3 Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;
4 Data - data saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1 Nama PT/CV/Firma/Koperasi/ : PT. DUTA GEMA RAYA
Perorangan.
2 Status Perusahaan : Pusat Cabang

X
3 Alamat Perusahaan :0
x
x
Telepon/Fax : x
E-mail :
4 Alamat Kantor :-
Telepon/Fax :
E-mail :
B. IJIN USAHA
1 Ijin Usaha Jasa Konstuksi ( IUJK ) : - Nomor :0

- Tanggal :0
- Masa Berlaku : s/d 0
- Instansi Pemberi :0
Ijin.
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan * )
1 Akte Pendirian CV
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
2 Akta perubahan terakhir CV

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
3 Akta perubahan CV
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
4 Akta perubahan ( Pendirian PT )

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -
5 Akta pendirian PT
a. Nomor Akta : -15-
b. Tanggal : 26 Januari 2005
c. Nama Notaris : YOSEPH PIETER IPSAN IE, SH.
6 Akta perubahan terakhir

a. Nomor Akta : -0-
b. Tanggal : 0
c. Nama Notaris : 30-Dec-99
D. Pengurus
1 Komisaris ( untuk PT )
No. Nama No. KTP Jabatan dalam

Perusahaan
2 Direksi / Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan
NO. NAMA NO. KTP Jabatan Dalam Perusahaan
1 474.4/1248.292/KLG-ST/2008
###
E. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Modal Saham ( untuk PT ) Susunan Persero ( Untuk CV/Firma )
Prosentase
No. Nama No. KTP Alamat
(%)
1 Babo, RT/RW II, Kel Bintuni Barat Distrik 50

Bintuni
Bintuni, RT.O1 RW II, Kel. Bintuni Barat
2 50
Distrik Bintuni
3 0
3 0
2 Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 19 711 226 951 - 000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir

Nomor dan Tanggal
3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir :

Nomor dan tanggal
- SPT MASA PPN BULAN :
*).MEI 2011
*).JUNI 2011
*). JULI 2011
- SPT MASA PPh PASAL 21 BULAN :

*).MEI 2011
*).JUNI 2011
*). JULI 2011
- SPT MASA PPh PASAL 25 BULAN :

*).MEI 2011
*).JUNI 2011
*). JULI 2011

PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
3. NERACA PERUSAHAN
PER 31 DESEMBER 2010
AKTIVA PASIVA
NO. AKTIVA TAHUN 2010 NO. PASIVA TAHUN 2010

I. AKTIVA LANCAR I. KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas dan Bank Rp 222,300,000.00 1 Utang Usaha -
2 Piutang Usaha Rp - 2 Utang Bank (Jangka Pendek) -
3 Persediaan Rp - 3 Uang Muka Proyek -
4 Piutang Pajak Rp - 4 Utang Pajak -
5 Biaya dibayar dimuka Rp - 5 Biaya yang masih harus dibayar -
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp - 6 Utang jangka panjang yang sudah jatuh tempo -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp 222,300,000.00 7 Utang lainnya -
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) -
II. AKTIVA TETAP
1 Tanah dan Bangunan Rp - II. KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)
2 Inventaris 1 Utang Bank (Jangka Panjang) -
3 Peralatan Proyek Rp - 2 Utang Lainnya (Investasi) -
4 Akumulasi Penyusutan
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp - III. MODAL (f)
1 Modal Disetor 222,300,000.00
2 Laba ditahan -
III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp - 3 Laba Tahun Berjalan -
TOTAL AKTIVA Rp 222,300,000.00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL 222,300,000.00
Total Kekayaan Bersih = Modal + Laba Ditahan Teminabuan, 22 Juli 2011
PT. DUTA GEMA RAYA

materai
Rp. 6000
tgl/bl/thn
F. Data Personalia
Data Personali Inti
1. Tenaga Ahli / Teknis yang diperlukan (Prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Tempat, Jabatan Pengalaman Profesi/ sertifikat/

No Nama Pendidikan
Tgl/bln/thn lahir dalam "Proyek" Kerja ( tahun ) Keahlian Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Yosias L Parinussa Bula, 23 Mei 1977 D3 Site Maneger 5 Tahun Sipil 0015/N25.R/D111/1999
2 Bagus Handoko Sorong, 29 Agustus 1980 D3 Pelaksana 3 Tahun Sipil 5112/E-D/SP/2003
3 Helena Oei Sorong, 18 November 1981 D3 Logistik 3 Tahun Akuntansi 020016 AKT 05
4 Sylvia Ivone Pelupessy Ambon, 18 September 1981 S1 Pembukuan 4 Tahun Manajemen 2766-01-011-2644-05
CV. FAUD MANDIRI
Direktur
G. Data Peralatan / Perlengkapan
Data Peralatan / Perlengkapan
No Jenis Kapasitas Tahun Kondisi Lokasi Pemilikan

Jumlah
Peralatan/Perlengkapan atau output Merk dan Type Pembuatan Sekarang sekarang ( milik sendiri /
(unit)
pada saat ini sewa )
1 2 3 4 5 6 8 7 10
KENDARAAN
1 Dump Truc 1 Toyota 2007 Baik Sorong Milik Sendiri
2 Mini Bus 1 Toyota 2005 Baik Sorong Milik Sendiri
3 Mini Box 1 Mitsubisih 2001 Baik Sorong Milik Sendiri
INFENTARIS
1 Komputer 5 Samsung / LG 2003 / 2005 Baik Sorong Milik Sendiri
2 Meja Biro 5 Aktif / Olympic 2003 / 2005 Baik Sorong Milik Sendiri
3 Lemari Arsip 2 Ollympic 2003 Baik Sorong Milik Sendiri
4 Mesin Fax 2 Panasonic 2005 Baik Sorong Milik Sendiri
Teminabuan, 22 Juli 2011

CV. ETOS
CV. PRIYESNA JAYA
YANCE NAW Direktur

Direktur
H. Data Pengalaman Perusahaan
Nama Sub Bidang Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *)

No. Lokasi
Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No. /Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengadaan Barang Pengadaan ALKES Kab. Raja Ampat Dinas Kesehatan Manokwari 050/05.A.1/KONYRAK/ Rp 101,300,000,000
Puskesmas Kab. Sorsel Propinsi Papua Barat UKM-PB/X/2007
Kab. Kaimana 01 Oktober 2007
Kab. Wondama
2 Pengadaan Barang Pengadaan Freser Kab. Sorsel Dinas Kesehatan Kab. Sorsel 44/KNTR/DISKES/SS/2007 Rp 921,000,000
SD DC 1 Sorsel 9/12/2008
3 Pembangunan Kantor Kantor / Kab. Sorsel Biro Pemd. Setda Prof. Papua Barat 08CI/KONTRAK/ROPEM/VI/2008 Rp 1,675,200,000
Balai Kampung Kab. Raja Ampat Prof. Papua Barat Manokwari 03 Juni 2008
4 Pembangunan Cating Lapangan Kab. Sorsel Dinas Perhub & Prof. Papua Barat 16/KONT.SATKER/HUB/AI-PB/2008 Rp 1,320,000,000
Lapangan Terbang Terbang Ayawasi Ayawasi Kominfo Prof. Papua Barat Manokwari 02 Juni 2008
5 Pembangunan Terbang Ayawasi Kab. Fak - Fak Biri Pemd. Setda Prof. Papua Barat 13/KONTRAK-ROPEM/VIII/08 Rp 1,988,596,000
Gedung Terbang Ayawasi Prof. Papua Barat Manokwari 04 Agustus 2008
6 Pembangunan Terbang Ayawasi Kab. Raja Ampat Dinas Perhub & Prof. Papua Barat 27/KONTRAK-SATKER/HUB. Rp 4,487,406,000
Dermaga / Pengadaan Terbang Ayawasi Kominfo Prof. Papua Barat Manokwari KOMINFO-PB/KPD/2008
Pipa Pancang Terbang Ayawasi 19 Agustus 2008
Kumurkek, 31 Mei 2
PT. DUTA GEMA R

Tanggal Selesai Menurut
Kontrak BA Serah Terima
9 10
Rp 101,300,000,000 30 Desember 2007
Rp 921,000,000 12 Maret 2008
Rp 1,675,200,000 01 Oktober 2008
Rp 1,320,000,000 01 Oktober 2008
Rp 1,988,596,000 01 Februari 2009
Rp 4,487,406,000 01 Maret 2009
PT. DUTA GEMA RAYA

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
Paket Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No. Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PT. DUTA GEMA RAYA

J. Modal Kerja
Surat Dukungan Keuangan dari BANK :
Nomor :
Tanggal :
Nama BANK :
Nilai : Rp 222,300,000
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2(dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Kumurkek, 31 Mei 2011 Teminabuan, 22 Juli 2011
PT. DUTA GEMA RAYA

Formulir 3
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan barang/jasa untuk Pekerjaan
Pembangunan Kantor Distrik Aifat di Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi Kabupaten Sorong
Selatan . Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari persiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
1. Pengguna Barang/Jasa : ………………………. ……………………….
2. Panitia/Pejabat Pengadaan :
Jabatan Nama Tanda Tangan
a. Ketua ………………………. ……………………….
b. Sekkertaris/Anggota ………………………. ……………………….
c. Anggota ………………………. ……………………….
d. Anggota ………………………. ……………………….
e. Anggota ………………………. ……………………….
3. Penyedia Barang/Jasa : PT. DUTA GEMA RAYA ……………………….

( 0/0)
1 2 3
A Kepala Proyek
No. Nama Perusahaan Nama
1 PT. DUTA GEMA RAYA

2 CV. FINYA ATRURUN
3 CV. SARLIBOZ ANDAREAS Y. THESIA
4
5 CV. NUR INDAH MUHAMAD SALMAN
6 CV. SURYA FAJAR ROSLAN YUSUF
7 CV. TOMBULU RAYA RONI S. LINGGI ALLO, ST

8
9
10
11
12 PT. MOS TUGUR SUDARTO
13
14
15
B Pelaksana
1 PT. DUTA GEMA RAYA DEMIANUS KONJOL
2 CV. FINYA ATRURUN REKY E. NAUW
3 CV. SARLIBOZ KRISTIAN SALOSSA

4
5 CV. NUR INDAH ANDI ABDUL H. KADIR
6 CV. SURYA FAJAR KAHARUDDIN

7 CV. TOMBULU RAYA MARTHEN LUTHER
C QUALITY
1 PT. DUTA GEMA RAYA FRANSINA ROY

3 PT. PAMAR JAYA
4 PT. SINAR MAROS
5 CV. PUTRA SUMURI MUHAMAD YUSUF
6 CV. HATRUM PERSADA

7 CV. TEVIAH MARI0 PERKASA
8 CV. ETOS ROSTIKA LULIK, ST
9 CV. ISA PAPUA TAUFIK ROHMAN, ST
10 CV. ANUGERAH KASIH
11 CV. YAHOR MANDIRI
12 CV. ISOTOP ABADI
13 CV. SAFAKAM PERKASA
14 PT. TOPS PAPUA JAYA
#N/A
#N/A
D PELAKSANA

3 PT. PAMAR JAYA
4 PT. SINAR MAROS
5 CV. PUTRA SUMURI
6 CV. HATRUM PERSADA
7 CV. TEVIAH MARI0 PERKASA CHRISTIAN R. MANDAGIE
8 CV. ETOS YOHANNIS SOUISA
9 CV. ISA PAPUA
12 CV. ISOTOP ABADI
15 CV. DUTA TAMA
16 CV. FAUD MANDIRI YOSIAS L. PARINUSSA
17 CV. KARMA JAYA
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
E KEUANGAN
2 PT. DUTA GEMA RAYA YUSUF R. KARETH, S.Ip
3 PT. PAMAR JAYA MAGASA D. B. MURMANA, SE

4 PT. SINAR MAROS
5 CV. PUTRA SUMURI
6 CV. HATRUM PERSADA SUDIRMAN
7 CV. TEVIAH MARI0 PERKASA RECKY RORING
8 CV. ETOS ERIKA SIREGAR
9 CV. ISA PAPUA
12 CV. ISOTOP ABADI
15 CV. DUTA TAMA
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
4 5 6 7
Tempat, Jabatan Pengalaman

Pendidikan
Tgl/bln/thn lahir dalam "Proyek" Kerja ( tahun )
Teminabuan, 07 Oktober 1971 STM Kepala Proyek
Sorong, 03 Maret 1980 SMK Kepala Proyek
Sorong, 4 Agustus 1982 STM Kepala Proyek 4
Toraja, 23 Oktober 1972 S1 Teknik Sipil Kepala Proyek 9
Ngawi, 21 Agustus 1967 STM Kepala Proyek 12

Pendidikan
16 Maret 1971 STM Tenaga Teknis/Pelaksana
Sorong, 03 Desember 1989 STM Pelaksana
Inanwatan, 23 Februari 1960 SMA Pelaksana
Ujung Pandang, 24 Desember 1977 SMA Pelaksana
Ujung Pandang, 15 Juli 1974 STM Pelaksana 3

Madiun, 04 Juni 1968 STM Pelaksana 14

Pendidikan
01 Maret 1981 STM Penanggung Jawab Bidang
Maros, 17 Agustus 1979 SMK Quality
Sumedang, 24 Oktober 1977 S1 Quality 5

Nganjuk, 26 April 1980 S1 Quality 3

Pendidikan
Tomohon, 28 April 1979 SMA Pelaksana 7
Haria, 27 Januari 1974 STM Pelaksana 10

Pendidikan
Kartapura, 09 Mei 1987 S1 Staf Administrasi
Teminabuan, 01 Januari 1981 S1 Administrasi
Maros, 7 Juli 1977 SMU Administrasi 2

Tomohon, 12 Maret 1978 SMEA Administrasi Keuangan 10
Balige, 01 September 1977 SMU Administrasi Keuangan 5
8 9
Profesi/
sertifikat/
Keahlian
Bangunan Gedung
Bangunan & Jembatan 1482/LPKB/V/2001
Bangunan
Profesi/
sertifikat/
Keahlian
Teknik Gambar Bangunan

Jalan & Jembatan 021 2298Jp
Profesi/
sertifikat/
Keahlian
Jalan Ahli Madya Pelaksana Jalan

Bangunan & Jalan Ahli Muda Teknik Sipil
Profesi/
sertifikat/
Keahlian
Bangunan & Jalan P-21/PKTK/2000
Bangunan & Jalan
Profesi/
sertifikat/
Keahlian
Administrasi
Administrasi
10 11 12 13
Ijasah Alamat tempat tinggal Agama Status
18 OB op 00221084 Teminabuan Kristen
18.Mk.210.022582 Teminabuan Islam Kawin

Belum
18 Mk 0308583 Teminabuan Islam
Kawin
8657.01.2.4032001 Kamp. Baru Sorong Kristen Kawin
04OCou0091224
18.oc.ou.00057779 Teminabuan Kristen

Belum
18.OB.oe.0411841 Sorong Kristen
Kawin
18 OC oh 0180437 Teminabuan Kristen
Belum
06.OB.oe.0140552 Teminabuan Islam
Kawin
06 OB oe 0001590 Teminabuan Islam

06OCou0009080 Sorong Kristen Kawin
18.Mu.0497229 Teminabuan Kristen
06.Mk.0247399 Teminabuan Islam Kawin
19.305/j22/PP/2002 Sorong Islam Kawin

Belum
002/BAN-PT/AK-V/S1/III/2002 Sorong Islam
Kawin

18Mk210 0021797 Sorong Kristen Kawin
17 OB op 0001763 Sorong Kristen Kawin
Belum
022/IP-12106/XII/2010 Sorong Kristen
Kawin
31/123163401/06 Teminabua Kristen
Belum
06 OB of 103 257183 Teminabuan Islam
Kawin
18Mk257100791 Sorong Kristen Kawin
KPR Exim LRG IV, Malanu
435/118.b2/1/95 Kec. Sorong Utara
Kristen Kawin
Rwyt pnddkn
Tahun Lulus
SMK Negeri 3 Sorong,

1998
Tahun 1998
2000
Tahun 2000
UKI Paulus Makassar,
2001
Tahun 2001
Rwyt pnddkn
Tahun Lulus
1990 STM Sorong Tahun 1990

SMK Negeri 3 Sorong
2009
Tahun 2009
SMA Negeri Lappariaja

1996
Bone, Tahun 1996
STM Pembangunan Ujung
1995
Pandang, Tahun 1995
STM Negeri Palopo, Tahun
1991
1991
Rwyt pnddkn
Tahun lulus
SMK Kebangsaan
2000 Indobesia Maros, Tahun
2000
2002 Universitas Tanjungpura

Universitas Narotama
2005
Surabaya
Belum Kawin
1999
Tahun 1999
1993 STM Negeri 2 Ambon
S1 Ilmu Pemerintahan
2010 Universitas Al-Amin Sorong
Tahun 2010
2006
SMU Negeri Bantimurung,

1997
Tahun 1997
YPPK AGUSTINUS, Tahun

1995
1995
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
SURAT PERYATAAN TENAGA INTI / AHLI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Tenaga Inti / Ahli * ) :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Alamat tempat tinggal :
Pendidikan Terakhir :
Keahlian :
Adalah benar - benar Tenaga Inti / ahli * ) dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : PT. DUTA GEMA RAYA

Alamat Perusahaan :0
Telepon / Fax :
Dengan pengalaman sebagaimana Daftar Riwayat terlampir
Surat Peryataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka
Demikian peryataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Mengetahui : Yang menyatakan

PT. DUTA GEMA RAYA
0
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Nama Tenaga Inti / Ahli * ) : DEMIANUS KONJOL
Tempat dan Tgl. Lahir : 16 Maret 1971
Alamat tempat tinggal : Teminabuan
Pendidikan Terakhir : STM
Keahlian : Tenaga Teknis/Pelaksana

Telepon / Fax :

PT. DUTA GEMA RAYA
DEMIANUS KONJOL
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Nama Tenaga Inti / Ahli * ) : FRANSINA ROY
Tempat dan Tgl. Lahir : 01 Maret 1981
Alamat tempat tinggal : Teminabuan
Pendidikan Terakhir : STM
Keahlian : Penanggung Jawab Bidang

Alamat Perusahaan
:0
Telepon / Fax :

PT. DUTA GEMA RAYA
FRANSINA ROY
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Nama Tenaga Inti / Ahli * ) : 0
Tempat dan Tgl. Lahir : 0
Alamat tempat tinggal : Sorong
Pendidikan Terakhir : S1. Teknik Sipil
Keahlian : Teknik

Alamat Perusahaan
:0
Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
0
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Nama Tenaga Inti / Ahli * ) :
Tempat dan Tgl. Lahir : Wersar, 17 Agustus 1971
Alamat tempat tinggal : Jl.
Pendidikan Terakhir : STM Bangunan
Keahlian : Teknik

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
0
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Nama Tenaga Inti / Ahli * ) : #REF!
Tempat dan Tgl. Lahir : Tondano, 13 September 1971
Alamat tempat tinggal : Jl. Tuturuga Kel. Klamalu Aimas - Sorong
Keahlian : Teknik

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Tempat dan Tgl. Lahir : Kebumen, 01 Desember 1958
Alamat tempat tinggal : SP. III Makbusun Kecamatan Salawati Sorong
Keahlian : Teknik

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Tempat dan Tgl. Lahir : Paputungan, 31 Maret 1973
Keahlian : Teknik

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Tempat dan Tgl. Lahir : Tondano, 07 Desember 1968
Keahlian : Teknik

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Tempat dan Tgl. Lahir : Sorong, #REF!
Alamat tempat tinggal : Jl. Ampi No. 14 Kel. Klabala Sorong
Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen
Keahlian : Logistik

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Nama Tenaga Inti / Ahli * ) : I Gede Sukarma, ST
Tempat dan Tgl. Lahir : Singaraja, 12 Juli 1969
Alamat tempat tinggal : Jl. Cempedak Kel. Malawili Aimas - Sorong
Pendidikan Terakhir : S1 Teknik Mesin
Keahlian : Teknik Mesin

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
I Gede Sukarma, ST
PT. DUTA GEMA RAYA
Alamat :
Tempat dan Tgl. Lahir : Minahasa, 09 Agustus 1961
Pendidikan Terakhir : DII Manajemen
Keahlian : Administrasi & Keuangan

Telepon / Fax :
#REF!
PT. DUTA GEMA RAYA
#REF!
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama :
Alamat :
Agama :
Status :
NRKA/NRKT :
Tahun Lulus :
Riwayat Pendidikan :
Mengetahui : Yang Membuat,

PT. DUTA GEMA RAYA
-
Kepala Proyek
Nama : FRANSINA ROY
Alamat : Teminabuan
Agama : Kristen
Status :
NRKA/NRKT :
Tahun Lulus : 1990
Riwayat Pendidikan : STM Sorong Tahun 1990
Mengetahui : Yang Membuat,

PT. DUTA GEMA RAYA
FRANSINA ROY
Pelaksana
Nama : FRANSINA ROY
Alamat : Teminabuan
Agama : Kristen
Status :
NRKA/NRKT : 18.Mu.0497229
Tahun Lulus :
Yang Membuat,
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
FRANSINA ROY
Quality Engineer
Nama :
Alamat :
Agama :
Status :
NRKA/NRKT :
Tahun Lulus :
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
-
Keuangan
Nama : TEK ROY SANGKAEN, ST
Alamat : Jl. Tuturuga Kelurahan Klamalu Sorong
Agama : Kristen
Status : Kawin
NRKA/NRKT : No SKA: 026/PWS/18/HPJI/SKA/II/2006
Tahun Lulus : 2003
Riwayat Pendidikan : (Uraikan nama sekolah, lokasi sekolah, tahun lulus)
1. SD Negeri Manado Tahun 1987

2. SMP Negeri Manado, Tahun 1990
3. SMA Negeri Manado, Tahun 1993
4. Universitas Sam Ratulangi Manado, Tahun 2003
Kursus - kursus yang diikuti : (sebutkan nama kursus, tempat, lama hari, nomor sertifikat)
1. Pelatihan Pengembangan Jalan dan Jembatan oleh HPJI & LPJK di Manado.
Pengalaman Kerja (tahun s.d tahun,proyek, lokasi, besarnya nilai proyek, nama badan usaha tempat bekerja, jabatan
ditempat kerja)
1. Tahun 1995 s/d 1997, Site Manager di CV. Jago General Contractor Sulawesi Utara.
2. Tahun 1997 s/d 1998, Chief Supervisor pada PT. Marga Dwitaguna pada Proyek Peningkatan Jalan Trans
Sulawesi Ruas Maelang - Biontong, SULUT.
3. Tahun 1998 s/d 1999, Site Manager pada PT. Marga Dwitaguna pada Proyek Pembangunan Pelabuhan
Pelelangan Ikan Type A di Manado, SULUT.
4. Tahun 2000 s/d 2001 Quality Control pada PT. Adhi Karya (Persero) JO PT. Manggala Pratama pada Airport
Development Project Sam Ratulangi Manado, SULUT.
5. Tahun 2001 s/d 2002, Supervision Engineer pada PT. Pillar Pusaka Inti (Konsultan), Wilayah Sorong.
6. Tahun 2003 - SEKARANG, di PT. Nikita Raya Sorong - Irian Jaya Barat
Yang membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
TEK ROY SANGKAEN, ST
Nama : JUDAS BANGKO PARIBANG
Agama : Kristen
Status : Kawin
NRKA/NRKT : 2.2.001.0.00.18.001552
Tahun Lulus : 1986
1. SD dari Tahun 1974 s/d tahun 1980 di Ambon.

2. SMP dari Tahun 1980 s/d tahun 1983 di Ambon.
3. STM dari tahun 1983 s/d 1986 di Ujung Pandang.
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
ditempat kerja)
1. Tahun 1989 s/d 1997 Proyek Pembangunan Perumahan dan permukiman (PSP) di Provinsi Timor Timur.
2. Tahun 1997 s/d tahun 1999 bekerja di Bintek Kanwil Departemen propinsi Timor Timur.
3. Tahun 2001 s/d sekarang di PT. Nikita Raya General Contractor sebagai Pelaksana.
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
JUDAS BANGKO PARIBANG

Nama : PRIYO SANTOSO
Alamat : Sp. III Makbusun Distrik Salawati
Agama : Islam
Status : Kawin
NRKA/NRKT : -
Tahun Lulus : 1979
1. SD Negeri 1 Tahun 1973

2. SMP Negeri Tahun 1976
3. STM Negeri Tahun 1979
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
ditempat kerja)
1. Tahun 1991 s/d 2000 di PT. Panca Duta Karya Abadi sebagai Pelaksana.
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
PRIYO SANTOSO
Nama : MAX BENO ANDALANGI
Alamat : Jl. Tuturuga Kelurahan Klamalu Aimas
Agama : Kristen
Status : Belum Kawin
NRKA/NRKT : 2.2.001.0.00.18.001554
Tahun Lulus : 1993
1. SD Negeri Tahun 1987

2. SMP Negeri Tahun 1990
3. STM Negeri Tahun 1993
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
ditempat kerja)
1. Tahun 2000 Pelaksana di PT. Maju Biak Perkasa pada Proyek Pembangunan Jembatan Kali Remu I Sorong.
2. Tahun 2001 Peningkatan Jalan Rawa Indah di Kota Sorong pada PT. kakas Karya Sorong sebagai Pelaksana.
3. Tahun 2002 Peningkatan Jalan Sorong Seget di Kabupaten Sorong pada PT. kakas Karya sebagai pelaksana.
4. Tahun 2003 Pembangunan Jembatan Klagrit, Cs bangunan Bawah pada PT. kakas Karya sebagai pelaksana.
5. Tahun 2004 Proyek Rehabilitasi dan Peningkatan Jaringan Irigasi D.I. Bima Jaya Tahap III sebagai pelaksana.
6. Tahun 2005 Proyek pembangunan jalan Klamono - ayamaru pada PT. Kakas Karya sebagai pelaksana.
7. Tahun 2006 Proyek Pembangunan Jalan Tofot - Sodorfoyo PT. Nikita Raya sebagai pelaksana.
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
MAX BENO ANDALANGI
Nama : JAMES Ch. LUMATAUW
Alamat : Jl. Tuturuga Kelurahan Klamalu Aimas
Agama : Kristen
Status : Kawin
NRKA/NRKT : -
Tahun Lulus : 1987
1. SD Negeri Manado Tahun 1981

2. SMP Negeri Manado Tahun 1984
3. STM Negeri Manado Tahun 1987
1. Kursus Komputer Tahun 1993
2. pelatihan Pemeliharaan Rutin Jalan Nasional dan Propinsi Tahun 2000.
ditempat kerja)
1. Tahun 1990 - 1992, Pelaksana Lapangan di PT. Sederhana Karya Jaya, Manado - SULUT.
2. SULUT.
3. Tahun 1995, Pengawas Lapangan pada Proyek pembuatan Jembatan Sangkup, Cs, Manado - SULUT.
4. Tahun 1996, Pengawas Lapangan pada Proyek Pengaspalan Jalan Worotican - Poigar, manado - SULUT.
5. SULUT.
6. Tahun 1999 - 2001, pengawas Lapangan pada Proyek pengaspalan Jalan Kaiya - Kotamobagu - Doloduo,
Manado - SULUT.
7. Tahun 2001 - 2002, Staf Teknik Proyek Rehab/Pemel Jalan dan Jembatan SULUT.
8. Tahun 2006 s/d sekarang staf teknik di PT. Nikita Raya general contractor Sorong - Irian Jaya Barat.
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
JAMES Ch. LUMATAUW
Nama : BENNY KOROMPIS, Amd
Alamat : Jl. Tuturuga Klamalu Aimas Sorong
Agama : Kristen Protestan
Status : Kawin
NRKA/NRKT : -
Tahun Lulus : 1985
1. SD Lulus Tahun 1976

2. SMP Lulus Tahun 1979
3. SMU Lulus Tahun 1982
3. DIII. Lulus Tahun 1985
1. -
2. -
ditempat kerja)
1. Tahun 1990 s/d 1995 bekerja di Bank Pinaesaan Manado sebagai Staf Capem Langowan.
2. Tahun 1996 s/d 1999 bekerja di Bank Hastin Kantor Cabang Manado sebagai Ka. Bag. Operasional
3. Tahun 2001 s/d sekarang bekerja di PT. Nikita Raya Sorong sebagai Staf Accounting.
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
BENNY KOROMPIS, Amd

Nama : PAULUS ENRICO MOTOH, SE
Alamat : Jl. Ampi No. 14 Kel. Klabala Sorong
Agama : Kristen Protestan
Status : Kawin
NRKA/NRKT : -
Tahun Lulus : 1998
1. SD Inpres No. 46 Sorong Tahun 1986

2. SMP Don Bosco Sorong Tahun 1989
3. SMU Agustinus Sorong Tahun 1992
3. S1 Universitas Sam Ratulangi Manado Tahun 1998
1. -
2. -
ditempat kerja)
1. Januari 1998 s/d Maret 1999 bekerja di PT. Kasim Ptrogas Sorong, sebagai Administrasi.
2. Mei 1999 s/d Juni 2000 bekerja di PT. Bintuni Gunung Mas Timber, sebagai Administrasi.
3. Agustus 2001 s/d November 2002 bekerja PT. Mulia Keramik Indah Raya Cikarang - Bekasi, Firing
4. Desember 2003 s/d Juli 2004 Bekerja di PT. Nikita Raya Sebagai Administrasi Keuangan peralatan.
5. Agustus 2004 s/d sekarang Bekerja di PT. Nikita Raya sebagai Logistik.
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
PAULUS ENRICO MOTOH, SE

Nama : DONALD MANAGKOT
Agama : Kristen
Status : Kawin
NRKA/NRKT : -
Tahun Lulus : 1990
1. SD Negeri 1 Tondano, SULUT Tahun 1984

2. SMP Negeri 2 Tondano, SULUT Tahun 1987
3. STM Negeri Tondano, Sulawesi Utara, Tahun 1990.
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
ditempat kerja)
1. Tahun 1992/1993 Bekerja di PT. Konsultasi Pembangunan Irian Jaya pada Proyek Program bantuan Inpres
Peningkatan Jalan Kabupaten Dati II Jayapura sebagai Inspektor.
2. Tahun 1993/1994 Bekerja di PT. Konsultasi Pembangunan Irian Jaya pada Proyek Perencanaan dan
Pengawasan Jalan dan Jembatan Provinsi Tersebar di Sembilan Kabupaten Dati II (Biak - Serui) sebagai
Inspektor.
3. Tahun 1994/1995 Bekerja di PT. Konsultasi Pembangunan Irian Jaya pada Proyek Perencanaan dan
Pengawasan Jalan dan Jembatan Provinsi Tersebar di Sembilan Kabupaten Dati II (Biak - Serui) sebagai
Inspektor.
4. Tahun 1994/1995 Bekerja di PT. Konsultasi Pembangunan Irian Jaya pada Proyek Pengawasan Teknik
Peningkatan Jalan dan Jembatan Paket : Jalan Korem - Yanggarbun pada Proyek P3TPROP Irian Jaya sebagai
Inspector.
Peningkatan Jalan dan Jembatan Paket : jembatan S. Wardo pada Proyek P3TPROP Irian Jaya sebagai
Inspector.
Peningkatan Jalan dan Jembatan Paket : Jalan Junction - Wardo pada Proyek P3TPROP Irian Jaya sebagai
Inspector.
Yang Membuat
Mengetahui :
PT. DUTA GEMA RAYA
DONALD MANAGKOT
JANGAN DIBUKA SEBELUM WAKTU PEMBUKAAN PENAWARAN
Jenis Pekerjaan :
Tempat :
Hari / Tgl / Bln / Thn :
Kepada Yth :
Unit Layanan Pengadaan (ULP) Barang / Jasa
Kelompok Kerja (POKJA) Perekonomian

Master Penawaran Dan Kualifikasi Kontraktor 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Penawaran Dan Kualifikasi Kontraktor 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASLI

PT. DUTA GEMA RAYA

CONTROL NAMA Nama Jabatan

PT. DUTA GEMA RAYA 1 1 1 0

Kumurkek, 31 Mei 2011

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Umum dengan Pasca Kualifikasi nomor :

PT. DUTA GEMA RAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dinas/Instansi : Dinas Pekerjaan Umum, Pertambangan Dan Energi

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab

Kumurkek, 31 Mei 2011

PT. DUTA GEMA RAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab :

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumurkek, 31 Mei 2011

PT. DUTA GEMA RAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab :

Telepon / Fax mile :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia perusahaan yang kami pimpin

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kumurkek, 31 Mei 2011

PT. DUTA GEMA RAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab :

Jabatan Dalam Perusahaan :

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kumurkek, 31 Mei 2011

PT. DUTA GEMA RAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab :

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kumurkek, 31 Mei 2011

PT. DUTA GEMA RAYA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Kumurkek, 31 Mei 2011

PT. DUTA GEMA RAYA

SURAT PERNYATAAN MINAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

Kumurkek, 31 Mei 2011

PT. DUTA GEMA RAYA

PEKERJAAN PEMBANGUNAN KANTOR DISTRIK AIFAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyetakan dengan sesungguhnya bahwa :

4 Data - data saya / Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

1 Nama PT/CV/Firma/Koperasi/ : PT. DUTA GEMA RAYA

2 Status Perusahaan : Pusat Cabang

1 Ijin Usaha Jasa Konstuksi ( IUJK ) : - Nomor :0

2 Akta perubahan terakhir CV

4 Akta perubahan ( Pendirian PT )

6 Akta perubahan terakhir

No. Nama No. KTP Jabatan dalam

2 Direksi / Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

NO. NAMA NO. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1 Susunan Kepemilikan Modal Saham ( untuk PT ) Susunan Persero ( Untuk CV/Firma )

1 Babo, RT/RW II, Kel Bintuni Barat Distrik 50

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 19 711 226 951 - 000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir :

*). JULI 2011