Nomor

: 20/PT-MP/SP/IX/2015
Lampiran :
Perihal
: Surat Penyampaian Dokumen Kualifikasi

Manado, 10 September 2015

Kepada Yth :
Pejabat Pengadaan
DINAS PERKEBUNAN PROVINSI SULUT
Di
Manado.
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Dokumen kualifikasi dalam rangka pengadaan Jasa
Konsultansi Pengawasan Infrastruktur Jalan Produksi Perkebunan Sebagai bahan
evaluasi, bersama ini kami lampirkan data-data perusahaan yang sebenarnya pada
keadaan/kondisi saat ini sesuai dengan persyaratan yang diminta. Kami menyadari
apabila data yang kami sampaikan tidak benar dapat berakibat ditolaknya/tidak lulus
dalam kualifikasi tersebut.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PT MEDALION ESA PERKASINDO

MEITA M.M TUMEWU,ST

Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Sayabertandatangandibawahini

Nama

: MEITA M.M TUMEWU,ST

No. Identitas

: 7171086805840001

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindakuntuk
danatasnama

: PT MEDALION ESA PERKASINDO

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan Infrastruktur Jalan Produksi

Perkebunan dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Manado, 10 September 2015

PT MEDALION ESA PERKASINDO

MEITA M.M TUMEWU,ST

Direktur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Jasa Konsultan Pengawasan Infrastruktur Jalan Produksi Perkebunan

Tahun Anggaran 2015

Saya bertandatangan di bawah ini:

Nama

: MEITA M.M TUMEWU,ST

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak untuk
dan atas nama

: PT MEDALION ESA PERKASINDO

Alamat

: Buha Kec Mapanget Kota Manado

No. Telepon/Facs.

: 0431- 854768

Email

: meda_lionesa@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akta Pendirian Nomor 52 tanggal 20 November 2012 Notaris
Ambat Stientje, SH.,Mkn;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama (PT./CV./Firma/
Koperasi)

PT MEDALION ESA PERKASINDO

2. Status

3. Alamat Kantor Pusat

Pusat

Cabang

Buha Kec Mapanget Kota Manado

No. Telepon

0431- 854768

No. Fax

0431- 854768

E-mail

meda_lionesa@yahoo.com

B. IJIN USAHA
No. Ijin Gangguan (HO)

Masa berlaku ijin usaha

102/821/169/HO/BP2T/III/2014
Tanggal 06 Maret 2015
s/d 06 Maret 2016

Instansi pemberi ijin usaha

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

No. Surat Izin Tempat Usaha

(SITU)
Masa berlaku ijin usaha

:
:

101/820/170/SITU/BP2T/2014 Tanggal 06
Maret 2015
s/d 06 Maret 2016

Instansi pemberi ijin usaha

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

No. SIUP

Masa berlaku ijin usaha

06/18.06/PM/1/2013
Tanggal 31 Januari 2013
s/d 29 Januari 2018

Instansi pemberi ijin usaha

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

No. TDP

Masa berlaku ijin usaha

403/315/55/TDP/BP2T/I/2013
Tanggal 31 Januari 2013
s/d 29 Januari 2018

Instansi pemberi ijin usaha

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

No. Surat Izin Usaha Jasa

Konstruksi (SIUJK)
Masa berlaku ijin usaha

1.7171.0045474.1.000426
Tanggal 31 Januari 2013
s/d 31 Januari 2016

Instansi pemberi ijin usaha

Badan Pelayanan Perizinan Terpadu

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akte Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta Cabang

52

b. Tanggal

20 November 2012

c. Nama Notaris

Ambat Stientje, SH.,Mkn

D. PENGURUS PERUSAHAAN
1. KOMISARIS PERSEROAN TERBATAS (PT.)
No.
1

NAMA

NO. KTP

Fieltje Ernie Longdong

JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
Komisaris

717105006540001

2. DIREKSI/PENGURUS PERUSAHAN
No.
1.

NAMA

NO. KTP

MEITA M.M TUMEWU,ST

7171086805840001

JABATAN DALAM
PERUSAHAAN
Direktur

E. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (untuk PT) / Susunan Persero (untuk
CV/Firma)
No
1
2.

Nama
MEITA M.M
TUMEWU,ST
Fieltje Ernie
Longdong
2. PAJAK

No. KTP

Alamat

Persentase

7171086805840001

Ranotana Kec Sario

70 %

7171040201710001

Ranomuut Kec Tikala

30%

a. Nomor
:
Pokok Wajib
Pajak
03.269.970.4-821.000
b
.

Bukti
Laporan
Pajak Tahun
Terakhir

:
No
Tanggal

c. Bukti
:
Laporan
Terlampir
Bulanan
(tiga bulan
terakhir)
Bulan Maret 2015
1) PPN

2) PPh 21

3) PPh 25

: No S01029566/PPN1111/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 17/04/2015
: No S01029560/PPH2114/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 17/04/2015
: No S01029561/PPH25/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 17/04/2015

Bulan Februari 2015

1) PPN

:
No S01023342/PPN1111/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 23/03/2015

2) PPh 21

: No No S01023345/PPH2114/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 23/03/2015

3) PPh 25

: No S01023346/PPH25/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 23/03/2015

Bulan Januari 2015

4) PPN

:
No S01023341/PPN1111/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 23/03/2015

d
.

5) PPh 21

: No S01023347/PPH2114/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 23/03/2015

6) PPh 25

: No S01023348/PPH25/WPJ.16/KP.0103/2015
Tanggal 23/03/2015

Surat
Keterangan
Fiskal
(Sebagai
pengganti
huruf b dan
c)

F. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

No
.

Nama Paket
Pekerjaan

G. DATA PERSONALIA

Bidang/
Sub
Bidang
Pekerja
an
3

Lokasi

Pemberi Tugas

Kontrak

Nama

Alamat/
Telepon

Nomor

Tanggal

Nilai
(Rp)

Tanggal Selesai
Menurut
Kontrak BA Serah
Terima
10

11

No
.

Nama

Tgl/bln/thnL
ahir

Tingkat
Pendidika
n

Keahlian/
Spesialisasi

28 Mei 1984

S-I Teknik
Arsitektur
S-I Teknik
Arsitektur
S-1
Arsitektur
S-I Teknik
Sipil

2
TenagaAhli
Meita.M.M Tumewu, ST

David Hizky Cambey,ST

Roeseno,ST

01
Agustus1983
15 Juni 1967

Ir. Bambang Sutjiono

23 April 1958

7
8

TenagaPendukung
Michael Theodorus Meidy
Dien
Anwar Gaib, SE

KemampuanM
anajerial

Sertifikat/Ijasah

Pengala
manKerj
a
(Tahun)
6

Ahli Arsitektur

Team Leader

2013/2007

Ahli Arsitektur

2013/2009

Teknik
Arsitektur
Ahli Teknik Sipil

19
30

Ahli
Arsitektur
Ahli
Arsitektur
Ahli Sipil

26036/SRI-CTS/95
0160/UI/Ir/TTL/VIII81

10 Mei 1978

STM

Surveyor

20

Surveyor

1998/2011

2 September
1997

S-I
Ekonomi
Manajem
en

Administrasi

20

Administrasi

2004

H. DATA PERALATAN/KELENGKAPAN PERUSAHAAN

No

1
I.
II.

III.

IV.

Jenis
Fasilitas/Peralatan/
Perlengkapan
2
Ruang Kantor
Peralatan Kantor
Meja Kerja biro
Kursi Kerja
Meja Rapat
Kursi Rapat
Lemari Arsip
Calculataor

Jumlah

Kapasitas

Merk dan tipe

Tahun
Pembuatan

Kondisi
(%)

Lokasi
Sekarang

2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012
2012

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

2012
2012
2012

Baik
Baik
Baik

Manado
Manado
Manado

Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri

3
6
1
6
1
2

Printer A3

AC Split 2PK
Kipas Angin
PERALATAN KHUSUS
Alat Ukur
Kompas
Meteran besar 50 M
Echo Sonder
COMPUTER

1
2

Crown
Napolly
Ex.Pri
Napolly
Com Panel
Casio MX-120S
CASIO FX-4100P
Canon Pixma
Brother MFC-6490CW
Panasonic
Nasional

1
1
1

Garmin

Bukti
Milik/SewaBeli/Sewa
9

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

V.

VI.

VII

Computer

Advan

2012

Baik

Manado

Milik Sendiri

Laptop

Printer

Dell
Accer
CANONIP 2770

2012
2012
2012

Baik
Baik
Baik

Manado
Manado
Manado

Milik Sendiri
Milik Sendiri
Milik Sendiri

Canon MP 250

2012

Baik

Manado

Milik Sendiri

Ada
1
1
1

Spedy
Autodesk
-

2012
2013
2012
2000

Baik
Baik
Baik
Baik

Manado
Manado
Manado
Manado

Milik
Milik
Milik
Milik

1
1

Toyota
Honda

2010
2011

Baik
Baik

Manado
Manado

Milik Sendiri
Milik Sendiri

1
1
1
1
1
1
1

Olimpus
Kodak
Sony
Max
Ricoh FT-3050
ICO2N

2009
2011
2011
2012
2000

Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado
Manado

Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik

SOFTWARE
Jaringan Internet
AutoCAD 2013
Arsicad 16
Etabs 2000
KENDARAAN
Mobil Yaris
Sepeda Motor Scoopy
PERALATAN
TAMBAHAN
Photo camera Digital
Photo camera Digital
Hand Camp
Stapler
Foto copy
Stopwatch
Handy talky

1998

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri
Sendiri

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No

Nama
Pekerjaan

Bidang/
Sub
Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen

Kontrak*)

Progres Terakhir

Nama

Alamat/Telp.

No./Tanggal

Nilai

Kontrak
(rencana)
9

Prestasi
Kerja (%)
10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan perundang undangan.

Manado, 10 September 2015

PT MEDALION ESA PERKASINDO

MEITA M.M TUMEWU,ST

Direktur

SURAT PERNYATAAN
KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR SANKSI
ATAU DAFTAR HITAM DISUATU INSTANSI

Saya bertandatangan dibawah ini

Nama

: MEITA M.M TUMEWU,ST

Jabatan

: DIREKTUR

Bertindak untuk
dan atas nama

: PT MEDALION ESA PERKASINDO

Alamat

: Buha Kec Mapanget Kota Manado

No. Telepon/Facs. : 0431- 854768

Email

: meda_lionesa@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau
daftar hitam disuatu instansi.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia digugurkan dalam pelelangan dan dituntut dimuka
pengadilan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan seperlunya.
Manado, 10 September 2015
PT MEDALION ESA PERKASINDO

MEITA M.M TUMEWU,ST

Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT

Pemasangan Paving Block dan Lanscape Area Lahan Kantor Pangakalan PSDKP Bitung
Tahun Anggaran 2015
Yang bertandatangandibawahini :
Nama
Jabatan
Bertindakuntuk
danatasnama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: MEITA M.M TUMEWU,ST

: DIREKTUR
:
:
:
:

PT MEDALION ESA PERKASINDO

Buha Kec Mapanget Kota Manado
0431- 854768
meda_lionesa@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya setelah mengetahui pengadaan sesuai dengan

Pengumuman Lelang yang akan dilaksanakan oleh Badan Perencanaan Pembangunan
Daerah Kab. Minahasa Selatan, maka dengan ini saya menyatakan berminat mengikuti
proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan Penyusunan DED Rest Area Modoinding TA.
2014.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Manado, 10 September 2015
PT MEDALION ESA PERKASINDO

MEITA M.M TUMEWU,ST

Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN,
DAN/ATAU TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertandatangandibawahini :
Nama
Jabatan
Bertindakuntuk
danatasnama
Alamat
Telepon/Fax
Email

: MEITA M.M TUMEWU,ST

: DIREKTUR
:
:
:
:

PT MEDALION ESA PERKASINDO

Buha Kec Mapanget Kota Manado
0431- 854768
meda_lionesa@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya/Perusahaan Saya tidak dalam pengawasan

Pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaan dan tanggung jawab.

Manado, 10 September 2015

PT MEDALION ESA PERKASINDO

MEITA M.M TUMEWU,ST

Direktur

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN ISI DOKUMEN KUALIFIKASI
Yang bertandatangandibawahini :
Nama
Jabatan

: MEITA M.M TUMEWU,ST

: DIREKTUR

Bertindakuntuk
danatasnama
Alamat
Telepon/Fax
Email

:
:
:
:

PT MEDALION ESA PERKASINDO

Buha Kec Mapanget Kota Manado
0431- 854768
meda_lionesa@yahoo.com

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa seluruh informasi yang dinyatakan
dalam mengikuti pelelangan jasa konsultansi ini adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa ada data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yaitu :
1. Pembatalan sebagai calon pemenang.
2. Dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun.
3. Tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya.
4. Diancam dituntut secara perdata dan pidana
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaan dan tanggung jawab.

Manado, 10 September 2015

PT MEDALION ESA PERKASINDO

MEITA M.M TUMEWU,ST

Direktur