} Petunjuk Teknis Pendampingan Persiapan Akreditasi v.

2012: H&A Consultant

}H&A Consultant
Tenggilis Timur 3/22
Phone: 031 - 8497826
E-mail: hnaconsultant@yahoo.com
Website: http://hnaconsultant.com

PETUNJUK TEKNIS
PENDAMPINGAN PERSIAPAN AKREDITASI
SNARS edisi 1

TAHAP KE-4
(Simulasi Kegiatan Survey Akreditasi)

RSUD Pasirian
Objectives
Mempersiapkan Tim Akreditasi, Pimpinan, staf manajemen dan staf klinis dalam menghadapi
kegiatan SURVEI AKREDITASI OLEH KARS, yang meliputi telaah dokumen regulasi yang
telah dibuat oleh Tim Akreditasi, Pemilik, Pimpinan dan jajaran manajemen dan telaah rekam
medis tertutup, telusur pasien & telaah rekam medis yang merupakan implementasi regulasi
di lapangan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA), telusur lingkungan dan telusur KKS
terhadap seluruh karyawan RS dalam menyelenggarakan Sistem Manajemen dan pemberian
pelayanan kepada pasien, dan melakukan skoring atas sistem manajemen dan sistem
pelayanan pasien yang telah dilaksanakan sesuai dengan SNARS edisi 1.

Go to the people - Learn from them - Love them

Start with what they know, Build on what they have
But of the best leaders
When their task is accomplished - Their work is done
The people will remark: "We have done it ourselves."
2000 Year Old Chinese Poem

} Page 1 | http://hnaconsultant.com
 } Petunjuk Teknis Pendampingan Persiapan Akreditasi v.2012: H&A Consultant

PENDAHULUAN
Tujuan
1. Melakukan SIMULASI SURVEI AKREDITASI atas pelaksanaan survey akreditasi yang akan dilaksanakan
oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS).
2. Melakukan koreksi atas dokumen regulasi yang telah dicetak oleh Tim Akreditasi sesuai dengan kondisi
nyata di lapangan yang sedang dan akan dilaksanakan terkait pelaksanaan Akreditasi SNARS edisi 1.
3. Melakukan pendampingan untuk sinkronisasi terkait kesesuaian antar dokumen
4. Melakukan pendampingan atas kesesuaian pelaksanaan di lapangan atas implementasi dokumen
regulasi yang telah dibuat
5. Melakukan telusur dokumen regulasi dan telusur implementasi regulasi di lapangan
6. Melakukan skoring atas pencapaian elemem penilaian Instrumen Akreditasi SNARS edisi 1

Sasaran
1. Tim Akreditasi RS
2. Pejabat Struktural RS
3. Staf medis RS
4. Seluruh karyawan RS
5. Dokumen Rekam Medis pasien
6. Dokumen Manajemen RS

Kebutuhan Dokumen
1. Bahan Presentasi DIREKTUR tentang Profil dan pelayanan RS serta Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS
2. Data surveilans Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, termasuk notula rapat Komite PPI selama 3 bulan
sebelum survei untuk survei akreditasi pertama kali dan selama 12 bulan sebelum survei untuk re
akreditasi
3. Program Manajemen Risiko Fasilitas dan Lingkungan dan reviewnya
4. Daftar departemen/Instalasi /unit layanan yang ada di rumah sakit
5. Bagan organisasi RS
6. Denah/peta bangunan RS 

7. Daftar harian pasien rawat inap, mencakup nama, diagnosis, usia, tanggal masuk, dokter, dan

unit/pelayanan 
(diperbarui setiap hari selama proses kegiatan survei berlangsung)
8. Daftar jadwal operasi harian dan prosedur invasif lainnya, termasuk operasi di kamar operasi, d 
 ay
surgeries, kateterisasi jantung, endoskopi/kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro 
(diperbarui setiap hari
selama proses kegiatan survei berlangsung)
9. Daftar semua pegawai (yang melaksanakan asuhan dan pelayanan pasien langsung dan tidak langsung,

dengan nama, tanggal penerimaan kerja, titel pekerjaan, dan lokasi kerja utama di rumah sakit 

10. Daftar semua dokter yang bukan pegawai rumah sakit (dokter part timer/paruh waktu, dokter tamu) yang
meliputi nama, unit pelayanan tempat berkerjanya, tanggal pengangkatan dan pengangkatan ulang, SIP
dan STR 

11. Daftar panduan klinis, pathway, atau protokol yang dipilih untuk program prioritas pelayanan RS pada
akreditasi pertama cukup 5 topik sedangkan untuk setiap Kelompok Staf Medis masing-masing 5
PPK/CP/Protokol. Sedangkan pada Pada re-survei jumlah PPK/CP/Protokol yang harus ada 20 pada
setiap KSM
12. Contoh formulir yang digunakan dalam rekam medis 

13. Daftar singkatan yang disetujui/tidak disetujui (satu daftar untuk setiap surveyor) 

14. Daftar mahasiswa/trainee yang ditugaskan di rumah sakit dan program akademis yang mereka jalani.

Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
15. Daftar semua mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan program pelatihan fellow
berdasarkan 
spesialisasi, dengan jumlah individu dalam setiap program, Untuk rumah sakit yang
mempunyai peserta klinis 


} Page 2 | http://hnaconsultant.com
} Resume: H&A Consultant

16. Daftar terkini mahasiswa kedokteran dan keperawatan, trainee, dan fellow berdasarkan spesialisasi, dan
tahun pelatihan, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis 

17. Daftar dosen supervisor/penanggung jawab berdasarkan spesialisasi dan kategori pengangkatan staf
medis, Untuk rumah sakit yang mempunyai peserta klinis
18. Regulasi otorisasi menulis/megisi rekam medis, rekam medis yang diisi oleh yang mahasiswa, koas, dan
residen 
trainee untuk setiap tingkatan pendidikan, dengan tinjauan rekam medis yang dilakukan oleh
dosen penanggung jawab yang melakukan supervisi (dokter “penanggung jawab”) dan ditandatangani
juga dengan mencatumkan tanggal dan waktu (dalam bahasa Inggris).

PROSES
Kegiatan
1. Melakukan telusur dokumen, telusur individu, telusur sistem, dan telusur lingkungan atas implementasi
regulasi yang telah dibuat
a. Telusur Rekam Medis Tertutup
Tim Pendamping dapat memilih dan menelaah 2 sampai 5 rekam medis secara tertutup untuk
mencocokan masalah yang sudah diketemukan. Tim Pendamping dapat bertanya pada staf di unit,
program, atau layanan sebagai pelengkap dari telaah rekam medis. Kriteria dibawah ini dapat
digunakan sebagai panduan memilih tambahan rekam medis yang tergantung pada situasi :
1) Diagnosis sama atau mirip
2) Pasien hampir keluar dari rumah sakit
3) Diagnosis sama tetapi dokternya berbeda
4) Tes sama tetapi lokasi berbeda
5) Usia dan sex sama
6) Lama rawat inap
7) Wawancara dengan staf
8) Telaah prosedur dan notulen jika dibutuhkan
9) Hubungan dengan survei lainnya
Masalah yang diketemukan dari telusur pasien secara individual dapat mengarah pada eksplorasi
lebih lanjut dari sistem telusur atau kegiatan survei lainnya, seperti pemeriksaan fasilitas dan
wawancara dengan pimpinan.
Temuan dari sebuah telusur menghasilkan fokus pada telusur lain dan dapat berpengaruh terhadap
pemilihan telusur lainnya. Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah terkait koordinasi dan
komunikasi dari informasi relevan dengan mutu dan keselamatan layanan.
b. Telusur Sistem Pelayanan Berfokus pada Pasien & Telusur Individual
Telusur pasien secara individual adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama dilakukan onsite
survei dan dimaksudkan untuk menelusuri (to trace) pengalaman pasien tentang asuhan yang
diterimanya selama berada di rumah sakit. Metodologi telusur digunakan untuk melakukan analisis
dari sistem yang digunakan oleh rumah sakit dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan
dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar. Selama
telusur pasien secara individual ini Tim Pendamping akan melakukan hal-hal di bawah ini :
1) Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh dan dalam rumah
sakit dengan menggunakan catatan terkini, jika mungkin
2) Evaluasi hubungan antar disiplin dan departemen, program, pelayanan, unit kerja
3) Evaluasi kinerja proses terkait, dengan fokus pada integrasi dan koordinasi dari proses berbeda
tetapi terkait
4) Identifikasi masalah di berbagai proses
Menggunakan informasi yang ada di berkas permohonan survei, Tim Pendamping memilih pasien
dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka di rumah sakit. Pasien yang dipilih
adalah mereka yang menerima layanan kompleks dan oleh karena itu mempunyai pengalaman lebih
dalam melakukan interaksi dengan berbagai bagian di rumah sakit. Interaksi ini akan memberikan
kesempatan untuk menilai masalah kontinuitas layanan. Jika dimungkinkan, Tim Pendamping akan

} Page 3 | http://hnaconsultant.com
 } Petunjuk Teknis Pendampingan Persiapan Akreditasi v.2012: H&A Consultant

berusaha menghindari memilih telusur pada waktu bersamaan dan membuat tumpang tindih tempat
di rumah sakit.
Seleksi dari telusur pasien dapat berdasar atas, tetapi tidak terbatas, pada kriteria berikut :
1) Pasien dengan diagnosis 5 (lima) besar
2) Pasien terkait dengan Prognas
3) Pasien terkait sistem telusur, seperti pencegahan dan pengendalian infeksi dan manajemen dan
penggunaan obat
4) Pasien dengan program silang. Contoh termasuk :
- Pasien yang diacarakan follow-up/kontrol di rawat jalan
- Pasien masuk atau meninggalkan rumah sakit dari atau ke pelayanan lanjutan
Tim Pendamping akan mengikuti pengalaman pasien, memeriksa berbagai pelayanan yang diberikan
oleh berbagai individu dan departemen di dalam rumah sakit. Bentuk telaah dirancang untuk
mengungkap masalah sistem, melihat berbagai komponen, dan memeriksa bagaimana komponen-
komponen ini memberikan pelayanan aman, mutu yang tinggi.
Tim Pendamping dapat mulai telusuri dimana lokasi pasien sekarang. Tim Pendamping lalu bergerak
di tempat dimana pasien untuk pertama kali masuk di sistem; di area dimana pelayanan diberikan
menjadi proritas atau ke area pasien menerima asuhan, tindakan dan layanan. Jumlah pasien yang
ditelusuri tergantung besar dan kompleksitas rumah sakit dan lamanya berlangsung on-site survei.
Agar sesuai dengan layanan yang sedang ditelaah, penelusuran termasuk elemen-elemen sebagai
berikut :
1) Telaah rekam medis pasien dengan staf yang bertanggang jawab atas asuhan, tindakan, atau
layanan yang diterima pasien tersebut. Jika staf yang bertanggung jawab ini tidak ada, Tim
Pendamping dapat membicarakan dengan lain anggota staf. Supervisi pada tingkat penelusuran
ini harus dibatasi. Pada waktu kegiatan penelurusan berlangsung anggota staf lainnya yang
terlibat dalam asuhan pasien ini bertemu dengan Tim Pendamping. Sebagai contoh, Tim
Pendamping akan membicarakan dengan ahli diet jka ditelusuri pasien mempunyai masalah gizi.
2) Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
3) Observasi pada proses pengobatan
4) Observasi pada masalah Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
5) Observasi pada proses perencanaan asuhan
6) Diskusi tentang data yang digunakan. Ini termasuk cara meningkatkan mutu, informasi
7) yang digunakan sebagai bahan pembelajaran, perbaikan dengan menggunakan data, dan
desiminasi data
8) Observasi dampak dari lingkungan terhadap keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan
9) Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
10) Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga pasien (jika dibenarkan dan ijin dberikan
oleh pasien dan/atau keluarga). Diskusi difokuskan pada alur asuhan, dan jika mungkin mencoba
mencocokkan masalah yang diidentikasi selama dilakukan penelusuran.
11) Membahas manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien di Instalasi Gawat Darurat. Masalah
alur pasien mungkin juga dibahas di area penunjang yang terkait dengan pasien yang ditelusuri.
Sebagai contoh, pasien menerima transfusi darah, Tim Pendamping dapat mengunjungi bank
darah.
c. Telusur Dokumen
Tujuan dari acara telaah dokumen ini adalah untuk meneliti standar yang mengharuskan adanya bukti
tertulis, seperti program kewaspadaan bencana atau dokumen hak pasien. Sebagai tambahan, acara
ini dapat memberi informasi pada Tim Pendamping tentang struktur rumah sakit dan manjemennya.
d. Telusur Fasilitas
Perhatian dari sistem telusur ini adalah proses yang digunakan rumah sakit untuk evaluasi manajemen
fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko. Tim Pendamping akan
melakukan evaluasi dari proses manajemen fasilitas dan keselamatn pasien, telaah tentang tindakan
untuk menanggulangi masalah di area tertentu dan menentukan tingkat kepatuhah rumah sakit
terhadap standar.
Tidak merupakan keharusan Tim Pendamping berdiskusi dengan staf yang memberikan langsung
asuhan kepada pasien yang ditelusur, karena pertanyaan ini dapat juga dijawab oleh setiap staf yang

} Page 4 | http://hnaconsultant.com
} Resume: H&A Consultant

bertugas sama memberikan asuhan kepada pasien. Walaupun sebaiknya berdiskusi langsung
dengan pemberi asuhan langsung kepada pasien yang ditelusur lebih diinginkan.
2. Memberikan masukan atas presentasi yang dilakukan oleh
a. Direktur : Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Prognas
b. Ketua Komite Mutu/Ketua Komite Medis : FMEA, Panduan Praktik Klinis / Clinical Pathways, Risk
Management dan Insiden Keselamatan Pasien
3. Melakukan skoring atas pencapaian elemen peniliaian Instrumen Akreditasi SNARS edisi1
4. Memberikan saran dan rekomendasi atas permasalahan yang ditemui

Output
1. Pembuktian dan skoring atas pembuatan Dokumen Regulasi dan implementasi pelaksanaan
manajemen dan operasional pelayanan pasien RS dan terintegrasi antar unit kerja di RS
2. Saran dan rekomendasi

} Page 5 | http://hnaconsultant.com
 } Petunjuk Teknis Pendampingan Persiapan Akreditasi v.2012: H&A Consultant

JADWAL PENDAMPINGAN PERSIAPAN AKREDITASI SNARS )*

RSUD PASIRIAN
8-10 April 2019

SENIN, 8 April 2019

WAKTU KEGIATAN SASARAN )*
Pembukaan (Semua POKJA)
¨ Safety briefing
¨ Menyanyikan lagu Indonesia Raya
08.00 – 08.30
¨ Doa
¨ Sambutan Direktur RS & Presentasi Profil RS, pelayanan RS dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Program Nasional
Telaah Dokumen & Skoring
08.30 – 12.30 Manajemen Medis Keperawatan
PMKP ARK, PROGNAS, PAB HPK
12.30 – 13.30 ================== ISHOMA =====================
Telusur Data & Telusur REKAM MEDIS (Semua POKJA)
Manajemen Medis Keperawatan
PMKP, TKRS, MFK, PPI
13.30 – 15.00 Indikator Mutu Unit
Survey Budaya Keselamatan ARK, AP, PAP, PAB, PROGNAS HPK, MKE, SKP, KKS
Manajemen Risiko
PCRA, ICRA, HSI, FSRA
WAWANCARA & SIMULASI
Manajemen Medis Keperawatan
1. Kasie Pelayanan
1. Kasubag Tata Usaha 2. Kasie Penunjang
2. Kepala Unit Kepegawaian 1. Kepala Instalasi Ranap
15.00 – 16.30 3. Kepala IGD
3. Kepala Inst. Pemeliharaan 2. Kepala Ruangan
4. Kepala Instalasi Laboratorium
4. Kepala Instalasi Farmasi 3. Komite Keperawatan
5. Kepala Instalasi Radiologi
5. Komite Mutu 4. Komite PPI
6. Kepala Kamar Operasi
6. Komite Nakes Lain 5. Komite PKRS
7. Komite Medis
7. Kepala SIMRS 8. Ketua Tim-tim Prognas

SELASA, 9 April 2019

WAKTU KEGIATAN SASARAN )*
Telusur Data Kepegawaian (Semua POKJA)
08.30 – 09.00 MEDIS KEPERAWATAN NAKES LAIN NON KLINIS
ARK, PAP, PAB, PROGNAS HPK, KKS, SKP AP, PKPO, MIRM, PMKP TKRS, MFK, PPI, MKE
Telaah Dokumen & Skoring
09.00 – 12.00 Manajemen Medis Keperawatan
TKRS, PKPO, KKS AP PPI
12.00 – 13.00 ====== ISHOMA =======
Telaah Dokumen & Skoring
13.00 – 16.30 MANAJEMEN MEDIS KEPERAWATAN
MFK PAP MKE, MIRM, SKP

RABU, 10 April 2019

WAKTU KEGIATAN
08.30 – 11.30 TELUSUR LAPANGAN & PELAYANAN BERFOKUS PASIEN
11.30 – 12.30 ================== ISHOMA =====================
12.30 – 15.00 PLENO (Semua POKJA)

} Page 6 | http://hnaconsultant.com
} Resume: H&A Consultant

MOHON DIKIRIM VIA EMAIL 3 HARI SEBELUM HARI H:

Lampiran 1

DAFTAR NAMA KARYAWAN

TGL STATUS JABATAN/
NO NAMA UNIT KERJA PENDIDIKAN
MASUK KARYAWAN FUNGSI
Contoh………….
1 Sri Wahyuni 12 Jan 2019 Kontrak Perawat Ranap Bedah
2

Lampiran 2

DAFTAR TEMPAT TIDUR

NAMA RUANGAN/ NAMA JUMLAH KELAS JENIS
NO KETERANGAN
PAVILIUN KAMAR TT KAMAR PASIEN
Contoh…………..
1 Mawar Mawar 1 1 Kelas 1 Bedah 1 TT pasien, 1
penunggu
2 Mawar Mawar 2 2 Kelas 2 Bedah
3 Mawar Mawar 3 4 Kelas 3 Bedah Pria
4 Mawar Mawar 4 4 Kelas 3 Bedah Wanita
5 Isolasi Iso-1 1 Non Kelas Infeksius
6 Anggrek Anggrek 1 1 VIP Bebas 1 TT pasien, 1
penunggu

Lampiran 3

DAFTAR NAMA PASIEN RAWAT INAP YANG SUDAH PULANG (2 BULAN SEBELUMNYA)
NO. TGL TGL TINDAKAN CARA
NO SEX UMUR DIAGNOSIS RUANGAN DPJP
RM MRS KRS OPERASI PULANG
Apendektomi Sembuh
Curretage Rujuk
Meninggal

Lampiran 4

DAFTAR NAMA PASIEN RAWAT INAP YANG MASIH DIRAWAT INAP

TINDAKAN
NO NO. RM SEX UMUR TGL MRS DIAGNOSIS RUANGAN DPJP
OPERASI

} Page 7 | http://hnaconsultant.com