Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan
NANDA NIC - NOC

Standar Asuhan Keperawatan Anak

dengan Rujukan
NANDA NIC - NOC

Departemen Keperawatan
Anak

By : Citra Suraya, S.Kep., Ners., M.Kes., M.Kep.

NANDA adalah Singkatan dari North American Nursing
Diagnosis Association (Asosiasi Diagnosa Keperawatan
Amerika Utara).
 Konferensi Nasional Klasifikasi Diagnosa Keperawatan
terbentuk di tahun 1974,
 Tahun 1982 NANDA menyusun Pokja Nasional yang
beranggotakan Amerika Serikat dan Kanada.
 NANDA didirikan sebagai badan formal untuk
meningkatkan, mengkaji kembali dengan mengesahkan
daftar terbaru dari diagnosis keperawatan yang digunakan
oleh perawat praktisi.
 Ketika daftar diagnosis keperawatan diperluas, NANDA
mengembangkan sebuah sistem klasifikasi atau
taksonomi untuk mengatur label diagnostik.
Bagaimana dgn NIC
 Format NIC lebih sederhana
 Mudah untuk memahami
 Sangat bermanfaat untuk pemula,
mahasiswa, dan perawat agar tidak menjadi
“pengarang ulung”
 Sudah melalui proses yg hampir sama
dengan proses pengembangan NOC shg
dapat dipercaya validitas dan reliabilitasnya.
 NIC taksonominya jelas namun tidak
terkait langsung dengan Dianosa kep.
 NANDA/NOC LINKAGE
Setiap diagnosa
keperawatan diikuti oleh
kriteria hasil yg diharapkan
sbg alat ukur dalam
mengidentifikasi masalah utk
menentukan intervensi apa
yg paling tepat diberikan
PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
PENGKAJIAN

DIAGNOSA
DIAGNOSA

EVALUASI
EVALUASI PERENCANAAN
PERENCANAAN

IMPEMENTASI
IMPEMENTASI

5
CARE OF NURSING ; NANDA NIC NOC
Suatu catatan yg membuat slrh info.yg
dibthkan u/ menentukan dx kep., menyusun
renpra, melaksnkan & mengevaluasi tindk
kep. yg disusun sec.sistematis, valid & dpt
dipertanggungjwbkan sec.moral & hukum.
 TUJUAN
Mengidentifikasi sta.kes klien dlm rangka mencatat
kebthan klien, merencnkan, melaksnakn tindk kep. &
mengevaluasi tindkan
Dokumentasi u/ penelitian, keuangan, hukum & etika.
Hal ini menyediakan:
 Bukti kualitas ASKEP
 Bukti legal dokumentasi sbg pertgjwban kpd klien
 Info.trhdp perlindungan individu
 Bukti aplikasi sta.praktik kep.
 Sumber info.statistik u/ standar & riset kep.
 Pengurangan biaya info.
 Info.u/ murid, persepsi hak klien, data keuangan yg ssi
 Data perencanaan yankes di masa yg akan dtg
 MANFAAT & PENTINGNYA DOK. KEP
Hukum dok.tsb dpt diprgunakan sbg brg bukti
pengadilan
Jaminan mutu (kualitas pelayanan) pencatatan data
klien yg lengkp & akurat, akn mmbrkan kemdhan bg
pwt dlm membantu penyelesaian mslh
Komunikasi pwt akn bs melht catatan yg ada & sbg
alat kom.yg dijadikan pedoman dlm mmbrkan ASKEP
Keuangan sbg acuan atau pertimbngan dlm biaya
pwtan klien
Lanjutan...
Pendidikan  sbg bahan atau referensi pembljran
bg siswa & profesi kep.krn berisikan kronologis dr
keg.ASKEP
Penelitian  data yg terdpt di dlmnya mengandung
info.yg dpt dijdkan sbg bhn atau objek riset &
perkembngan profesi kep.
Akreditasi  dpt melht sejauhmana peran & fungsi
pwt dlm mmbr ASKEP
 KOMPONEN MODEL DOK. KEP
1. Komunikasi  Keterampilan dok.yg efektif memngkinkan
pwt u/ mengkomukasikn kpd tenkes lainnya & menjlskn apa
yg sdh, sdg & akn dikrjakn o/ pwt.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi, mencakup:
- Dpt dignakan ulang u/ keprluan yg brmanfaat
- Mengkom. kpd tenkes/pwt lainnya apa yg tlh trjd &
dihrpkan terjadi
- Manfaat & data klien yg akurat dpt dicatat (data langsng
& data tak langsng)
- Penulisan catatan menggbrkan sst yg kreatif
 Lanjutan...
2. Dok.proses kep.  menckp pengkajian, ident.mslah,
perencnaan, tindkan & evaluasi. Dok. Adlah bagian integral
dr proses kep.
Contoh pendokumentasian proses kep. Yg efektif:
- Penggunaan standr terminologi (pengkajian-evaluasi)
- Data yg brmanfaat & relevansi dikmplkan & kemudian dictt
ssi prosedur dlm ctt yg prmanen
- Dx kep.dissn brdsrkan klasifikasi & analisa dt yg akurat
- Renpra kep.dictt & ditulis sbg bg dr ctt yg prmanen
- Evaluasi di ctt ssi urutan waktunya
- Renpra yg direvisi brdsrkan hsl yg dihrpkan klien
LINGKUP PENCACATAN PD PROSES KEP.
1. Klien msk RS
2. Kelengkapan riwayat kep. & pemeriksaan
3. Diagnosa kep.
4. Rencana tindkan kep.
5. Pendidikan pd klien
6. Dok.parameter monitoring & intervensi kep.lainnya
7. Perkembngan thd hasil yg dihrpkan
8. Evaluasi perencanaan
9. Justifikasi thd proses intervensi jk diperlukan
10. Sistem rujukan
11. Klien pulang
 Lanjutan...
3. Standar Dokumentasi  adlh suatu pernyataan ttg
kualitas & kuantitas dok.yg dipertimbngkan sec.adekuat
dlm suatu situasi tertentu.
Contoh penggunaan pola standar dok.yg efektif:
- Kepatuhan trhdp aturan pendok.yg ditetapkan o/ profesi &
pemerintah
- Standar profesi kepwtan ditlskan dlm catatan kes.
- Peraturan ttg praktik kep.dpt dilht pd cat.kes.
- Pedoman akreditasi hrs diikuti
Salah satu standar dok.kep di Indonesia : Standar profesi
kep. (PPNI), peraturan praktik kep. (Depkes) & akreditasi
 TRENS & PERUB. YG BERDAMPAK THD
DOKUMENTASI
Masalah2 dok.& perub. Yg mempengaruhi pentingnya
pedokumentasian Kep.:
1. Praktik kep.
2. Lingkup praktik kep.
3. Data statistik kep.
4. Intensitas yankep & kondisi penyakit
5. Keterampilan kep.
6. Konsumen
7. Biaya
8. Kualitas ansuransi & audit kep.
9. Akreditasi kontrol
10. Coding & klasifikasi
11. Resiko tindakan
 PRINSIP POKOK PENDOKUMENTASIAN
Hal2 yg prlu diperhtkan dlm pendok.membrkan
panduan sbg petunjuk cara pendok. dengan:
1. Jgn mghps dg menggunakan tip.ex a/ mencrt tlsan yg
slh ktk menctt krn akn tmpak seakn-akn pwt mencb
menyembunyikan info.a/ mersk ctt.
2. Jgn mnls komentar yg brsfat mengkritik klien maupun
tenkes lain krn pernyataan tsb dpt digunakn sbg bukti
thd prilaku yg tdk profesional a/ askep yg tdk bermutu.
3. Koreksi semua keslhan ssgra mgkn krn keslhan
menulis dpt diikuti dg keslhan tindkan.
4. Catat hanya fakta, catatan hrs akurat & reliable
 Lanjutan...
5. Semua ctt hrs dpt dibaca, ditls dg tinta & menggunakn
bahasa yg lugas krn dpt menimbulkan slh penafsiran
6. Jgn biarkan pd akhir ctt pwt kosong krn org lain dpt
menambahkan info.yg tdk benar pd bagian yg ksg tadi
7. Jika anda menanyakan suatu instruksi, ctt bhw anda
sdg mengklarifikasi krn jk pwt melwti kewngannya ia
dpt dituntut
8. Tulis hny utk diri sendiri krn pwt brtgjwb & bertggugat
ats info.yg ditlsnya
9. Hindari penggunaan tlsan yg bersifat umum (<
spesifik)
10. Mulailah menctt dok.dg & akhiri dg TTD
 MODEL DOKUMENTASI KEP.
Ada bbrp model dok.yg kerap dibhs dlm
literatur antara lain:
1. SOR (Source-oriented Record)/ctt
berorientasi pd sumber
 Menmptkn ctt ats dsr disiplin org a/ smbr
yg mengolah pencttan trdr dr 5 komponen:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riw.medik
4. Ctt pwt
5. Ctt & lap.khusus
 Lanjutan...
Keuntungan penggunaan SOR:
1. Menyajikan data yg sec.brurutan & mdh diidentifikasi
2. Memdhkan pwt u/ sec.bebas bgm info.akn dictt
3. Format dpt menyedarhanakn proses pencttan mslh,
kejdan, perub.,intervensi & respon klien a/ hasil
Kerugian penggunaan SOR:
4. Potensial trjdnya pengumpulan dt yg terfragmentasi
krn tdk brdsrkan urutan wkt
5. Kdg2 mgalami kesltan u/ mencari data sblumnya,
tanpa hrs mengulang pd awal
6. Superfisial pencttan tanpa data yg jelas
 Lanjutan...
2. POR (Problem-Oriented Record)/ctt berorientasi
pd mslh
 Model ini memusatkan data ttg klien di dok.&
disusun menurut mslh klien. Terdiri dr 4 komponen:
1. Data dasar
 berisi semua info.yg tlh dikaji dr klien ktk pertama
kali msk RS
2. Daftar Masalah
 berisi mslh yg tlh diidentifikasi dr data dsr.
Selanjutnya mslh disusun sec.kronologis ssi tgl
identifikasi mslh
 Lanjutan...
3. Daftar awal rencana asuhan
 Rencana asuhan ditulis o/ tenaga yg menyusun daftar mslh.
Perencanaan awal ada 3 bagian:
a). Diagnostik-dokter
b). Usulan terapi-dokter
c). Pendidikan klien

4. Catatan perkembngan (progress notes)

 berisi perkmbngan/kemajuan dr tiap2 mslah yg tlh dilakukan tindkan,
disusun o/ semua anggota yg trlbt dg menambahkan CP pd lmbr yg sama.
Bbrp acuan progress note dpt digunakan:
- SOAP (Subjek data, Objek data, Analisis & Planing)
- SOAPIER (SOAP + Intervensi, Evaluasi, Revisi)
- PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)
 Lanjutan...
Keuntungan penggunaan POR:
1. Fokus ctt askep lbh menekankan pd mslh klien
2. Pencttan ttg kontunitas dr askep
3. Evaluasi & penyelesaian mslah sec.jelas dictt
Kerugian penggunaan POR:
4. Penekanan hny brdsrkan mslh, penykt &
ketidakmampuan yg dpt mengakbtkan pd pendktan
pengobatan yg negatif
5. Kemungkinan adanya kesltan daftar mslah yg blm
dilakukan tindakan & timbulnya mslh yg baru
6. Dpt menimbulkan kebinggungan jika setiap hal hrs
masuk dlm daftar masalah
 Lanjutan...
3. Progress-Oriented Record (cttan berorientasi pd
perkembngan/kemajuan)
 sama dg SOR & POR. Tiga jenis catatan perkembngan klien:
1. Catatan perawat
 harus ditls tiap 24 (pengkajian, tindakan, kunjungan tim
kesehatan)
2. Lembar alur (flowsheet)
 merupakan cara tercepat & plg efisien u/ menctt informasi
3. Catatan pemulangan & ringkasan rujukan
 disiapkan guna perwtan lanjutan pd saat klien pulang at/
pindah kefasilitas lain
 Lanjutan...
4. Charting by Exception (CBE)
 Sistem pencttan yg hny menctt scr naratif dr hsl a/
penemuan yg menyimpang dr keadaan normal a/
standar.
CBE mengintegrasikan 3 komponen kunci:
1. Flowsheet brp kesimpulan penemuan yg ptg
2. Pencatatan pemulangan klien
3. Dokumentasi berdsrkan standar praktik kep.
 Lanjutan...
Keuntungan penggunaan CBE:
1. Tersusunnya standar minimal u/ pengkajian &
intervensi
2. Data yg tidak normal nampak jelas
3. Data normal a/ respon yg dihrpkan tdk mengganggu
info.lain
Kerugian penggunaan CBE:
4. Pencatatan sec.narasi sgt singkat sgt tergtg pd
“Checklist”
5. Pencatatan rutin sering diabaikan
6. Kemungkinan adanya catatan yg kosong/tidak ada
 Lanjutan...
5. Problem Intervention & Evaluasi (PIE)
 Suatu pendktan orientasi-proses pada dokumentasi dg
penekanan pd proses kep. & diagnosa kep. Model ini baik u/
Askep Primer
Karakteristik PIE:
 Proses dok. PIE dimulai dr pengkajian (sistem tubuh) tiap 8 jam
 Data mslh hny diprgunakn u/ askep klien u/ jangka wkt yg lama
 Intervensi yg dilaksanakn rutin dictt diflowsheet
 Catatan perkembangan u/ masalah yg spesifik
 Intervensi langsg thp penyelesaian mslh ditandai “I”
 Keadaan klien sbg pengaruh dr intervensi ditandai “E”
 Setiap masalah yg diidentifikasi dievaluasi misalnya tiap 8 jam
 Lanjutan...
Keuntungan penggunaan PIE:
1. Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2. Rencana tindakan & CP dpt dihubungkan
3. Dapat diadaptasi u/ catatan yg otomatis
4. Perkembangan klien dari masuk-pulang tergambar
Kerugian penggunaan PIE:
5. Tidak dapat digunakan u/ pencatatan semua disiplin
ilmu
6. Pembatasan rencana tindakan yg aplikatif u/ bbrp
situasi keperawatan
 Lanjutan...
5. FOKUS (Process Oriented System)
 adlah suatu proses orientasi & klien fokus. Hal ini
digunakan u/ mengorganisir asuhan. Jika menuliskan
catatan perkembangan, format DAR (Data-Action-
Respon) dg 3 kolom:
 Data : berisi ttg data subjek & objek yg mendkng
dok.fokus
 Action : merupakan tindkan kep. yg segera & akn
dilakukan berdsrkan pengkajian/evaluasi keadaan klien
 Respon : menyediakan keadaan respon klien thp tindakan
medis & keperawatan
 Lanjutan...
Keuntungan penggunaan FOKUS:
1. Istilah fokus > luas & positif dibandingkan penggunaan istilah
“PROBLEM”
2. Pernyataan fokus, pd tingkat yg lebih tinggi adlah DP
3. Fokus dg DAR adlah fleksibel & menyediakan kunci & pedoman
pencatatan DP
4. Wkt lbh singkat tanpa harus menuliskan pd bbrp bagian format
5. Sitem ini mudah dipergunakan & mdh dimengerti o/ tenkes lain
Kerugian penggunaan FOKUS:
6. Penggunaan pencatatan action dpt mengembangkan,
khususnya tindkan yg akan & telah dilaksanakan
7. Penggunaan FOKUS pada kolom tdk konsisten dg istilah pd
rencana tindakan keperawatan