MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

STIKESKUSUMA HUSADA SURAKARTA

Oleh: Mery Oktariani, S.Kep., Ns.

Model Dokumentasi Keperawatan yang Sering Dibahas dalam Literatur :

SOR (Source - Oriented Record)
POR (Problem - Oriented Record)
PROGRESS NOTES
PROGRESS - ORIENTED RECORD
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problems Intervention and Evaluation)
FOCUS

Source - Oriented Record (CatatanBerorientasi pd Sumber)

 Bagianpenerimaanklienmempunyailembarisiantersendiri
 Doktermenggunakanlembaruntukmencatatinstruksi,
lembarriwayatpenyakitdanperkembanganpenyakit
 Perawatmenggunakancatatankeperawatan
 Multi disiplin lain mempunyaicacatanmasing-masing

Catatan Berorientasi pada Sumber terdiri dari 5 Komponen:

 Lembarpenerimaanberisibiodatapasien
 2. Lembar order / instruksidokter
 3. Lembarriwayatmedik / penyakit
  4. Catatanperawat
 5. Catatandanlaporankhusus

FORMAT SOR

 Sumber P : Perawat

D : Dokter
F : Fisioterapis
G : AhliGizi

Keuntungan SOR :

 Menyajikan data yang secaraberurutandanmudahdiidentifikasi

 Memudahkanperawatuntuksecarabebasbagaimanainformasiakandicatat
 Format dapatmenyederhanakanprosespencatatanmasalah, kejadian, perubahan,
intervensidanresponklienatauhasil

Kerugian SOR :

 Potensialterjadinyapengumpulan data yang terpisahkarenatidakberdasarkanurutanwaktu

 Kadang-kadangmengalamikesulitanuntukmencari data
sebelumnyatanpaharusmengulangpadaawalpencatatan
 Superficial pencatatantanpa data yang jelas
 Memerlukanpengkajian data
daribeberapasumberuntukmenentukanmasalahdantindakankepadaklien
 Waktupemberianasuhanmemerlukanwaktu yang banyak
 Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi / analisa
 Perkembangankliensulitdimonitor
Problem – Oriented Record (CatatanBerorietasipadaMasalah )

 Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien.
 Dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan
kepada klien.

Model Dokumentasi ini terdiri dari:

1. Data Dasar

 Data ygberisisemuainformasiygtelahdikajidariklienketikapertama kali masuk RS. Data

dasarmencakuppengkajiankeperawatan, riwayatpenyakit/kesehatan, pemerikasaanfisik,
pengkajianahligizidanhasillaboratorium.
 Data
dasarygtelahterkumpulselanjutnyadigunakansebagaisaranamengidentifkasimasalahklien

2. DaftarMasalah

 Daftar masalah berisi tentang masalah yg telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya
masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga kesehatan yg pertama bertemu dgn klien
atau orang yg diberi tanggung jawab
 Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologi, psikologis, sosiokultural, spiritual,
tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsb
3. DaftarAwalRencanaAsuhan

 Rencanaasuhanditulisolehtenagaygmenyusundaftarmasalah.
 Doktermenulisinstruksinya,
sedangkanperawatmenulisinstruksikeperawatanataurencanaasuhankeperawatan

Perencanaan Awal terdiri dari 3 Bag:

Diagnostik-dokter

 Mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu

 Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan
 Koordinasipemeriksaanuntukmenegakkandiagnostiksangatpenting

Usulanterapi-dokter

 Mengintruksikanterapikhususberdasarkanmasalah, misal:pengobatan,
kegiatanygtdkbolehdilakukan, diitpenanganansecarakhusus, observasiygharusdilakukan
 Jikamasalahawaldiagnosakeperawatan,
perawatdptmenyusunurutanusulantindakanasuhankeperawatan.

Pendidikan klien-diidentifikasi

 Kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang

  Team kesehatan mengidentifikasi informasi atau ketrampilan yg diperlukan oleh klien untuk
beradaptasi terhadap masalah yg berkaitan dgn kesehatan

CatatanPerkembangan(Progress Notes)

 Progress Notes berisiperkembangandrtiap-tiapmasalahygtelahdilakukantindakan,

dandisusunolehsemuaanggotaygterlibatdgnmenambahkancatatanperkembanganpadalembary
gsama

BeberapaAcuanProgress Note :

 SOAP

(Subyektif data, Obyektif data, Analisis / assesmentdan Plan)

 SOAPIER

(SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi )

 PIE

( Problem – Intervensi – Evaluasi )

Keuntungan

 Fokus catatan asuhanmasalahkeperawatanlebihmenekankanpdmasalahklien dan

prosespenyelesaianmasalah daripadatugasdokumentasi
 Pencatatantentangkontinuitasdariasuhankeperawatan
 Evaluasi dan penyelesaianmasalah secara jelasdicatat. Data disusunberdasarkanmasalah
yang spesifik
  Daftarmasalahmerupakancheclistuntukdiagnosakeperawatandanuntukmasalahklien.
Daftarmasalahtsbmembantumengingatkanperawatuntuksuatuperhatian
 Data ygperludiintervensidijabarkandalamrencanatindakankeperawatan

Kerugian

 Kemungkinanadanyakesulitanjikadaftarmasalahbelumdilakukantindakanatautimbulnyamasal
ahygbaru
 Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus dalam daftar masalah
 SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
 Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia
 P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

Pedoman PENULISAN CatatanSOAPIER

 Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP

 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah
 Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik
 Masalah yang belumpastiharusdidaftardicatatansementara
 Tuliskan data subyektifapaadanya

Lanjutan…

 Jikaterjadikebimbangandlmpengkajiankeperawatan,
pergunakandiagnosakeperawatansbgkesimpulankeadaanklien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status pendidikan klien dan
status penyakit klien
  Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan dlm
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

Jikahanyamenggunakan SOAP :

 Evaluasiresponklienterhadapintervensidicatatuntukmendukung data
 Penggunaan A ( assessment) tidakhanyauntukmencatatanalisadanpengkajian,
tetapijugaevaluasiresponklienterhadapintervensi

PROGRESS - ORIENTED RECORD (CatatanBerorientasipadaPerkembangan/ Kemajuan )

 3 jeniscatatanperkembangan :

catatanperawat, Flowsheetdancatatanpemulanganatauringkasanrujukan

 Ketigajenisinidigunakanbaikpadasistemdokumentasi yang
berorientasipadasumbermaupunberorientasipadamasalah.

CatatanPerawat
Catatanperawatharusditulistiap 24 jam, meliputiinformasitentang :

 Pengkajianberbagaitenagakeperawatantentangklien
 Tindakankeperawatan yang bersifatmandiri
 Tindakankeperawatanbersifatpendelegasian
 Evaluasikeberhasilantiaptindakankeperawatan.
 Tindakan yang dilakukanolehdoktertetapimempengaruhitindakankeperawatan.
 Kunjunganberbagaianggotatimkesehatan
LembarAlur ( Flowsheet)

 Flowsheetmemungkinkanperawatuntukmencatathasilobservasiataupengukuran yang
dilakukansecaraberulangygtidakperluditulissecaranaratif
 Termasuk data klinikkliententang TTV, beratbadan, jumlahmasukandankeluarancairandalam
24 jam danpemberianobat.
 Flowsheetygbiasadipakaiadalahcatatanklinik, catatankeseimbangancairandalam 24 jam,
catatanpengobatan, catatanhariantentangasuhankeperawatan

Catatan Pemulangan danRingkasan Rujukan

 Dipersiapkanketikaklienakandipulangkanataudipindahkanpadatempatperawatanlainnyaguna
perawatanlanjutan.
 Penulisandokumentasipemulanganmeliputimasalahkesehatanygmasihaktif,
pengobatanterakhir, penanganygmasihharusditeruskan, kebiasaanmakandanistirahat,
kemampuanuntukasuhanmandiri, jaringandukungan, pola/gayahidupdan agama.
 Pencatatanpemulanganklienditujukanuntuktenagakesehatan yang
akanmeneruskanhomecaredanjugainformasipadaklien.

InformasiuntukTenagaKesehatanmencakup:

 Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh: mengganti balutan, urutan perawatan luka )

 Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien
 Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu
 Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
 Menguraikansumber yang diperlukandirumah
InformasiuntukKlienhendaknya:

 Menggunakanbahasaygsingkat, jelasdanmudahdipahamiolehklien
 Menjelaskanlangkah-
langkahprosedurtertentumisanyacaramenggunakanobatdirumahperludiberipetunjuktertulis
 Mengidentifikasitindakanpencegahanygperludiikutiketikamelakukanasuhanmandiri
 Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yg perlu dilaporkan kepada dokter
 Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yg dapat dihubungi klien

CHARTING BY EXCEPTION (CBE)

 Charting by
Exceptionadalahsistemdokumentasiyghanyamencatatsecaranaratifdarihasilataupenemuanygm
enyimpangdarikeadaan normal ataustandar.
 Keuntungan CBE :

mengurangipenggunaanwaktuuntukmencatatsehinggabanyakwaktuygdigunakanuntukasuhanlangsu
ngpadaklien

CBE mengintegrasikan 2 komponen kunci :

 Flowsheet yg berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan indikator

pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/perawat, grafik catatan pendidikan dan
pencatatan pemulangan klien.
 Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan, sehingga mengurangi
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali.
Keuntungan

 Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

 Data yang tidak normal nampak jelas
 Data yang tidak normal secaramudahditandaidandipahami
 Data normal ataurespon yang diharapkantidakmenggangguinformasi lain
 Menghematwaktukarenacatatanrutindanobservasitidakperludituliskan

Pencatatandanduplikasidapatdikurangi

 Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

 Informasi terbaru dapat dicatat pada format klien secepatnya
 Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
 Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentsi
 Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

 Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangattergantungpada “checklist”

 Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
 Pencatatanrutinseringdiabaikan
 Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
 Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
 Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE

 Data dasardicatatuntuksetiapkliendandisimpansebagaicatatan yang permanen

 Daftardiagnosakeperawatandisusundanditulispadawaktumasukrumahsakitdanmenyediakand
aftarisiuntuksemuadiagnosakeperawatan
 Ringkasanpulangditulisuntuksetiapdiagnosakeperawatanpadasaatklienpulang
 SOAPIER digunakansebagaicatatanresponklientehadapintervensimelaluitempattinggalklien
 Data diagnosakeperawatandanperencanaandapatdikembangkan
 Kartu KARDEX dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

PROBLEM INTERVENTION DAN EVALUATION (PIE)

Penggunaan

 Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan Primer.
 Padakeadaanklien yang akut, perawat primer
dapatmelaksanakandanmencatatpengkajianwaktuklienmasukdanpengkajiansistemtubuhdandib
eritanda PIE setiaphari.
 Setelahituperawat Associate (PA) akanmelaksanakantindakansesuai yang
telahdirencanakan.

KarakteristikPIE

 Prosesdokumentasi PIE
dimulaipengkajianwaktuklienmasukdiikutipelaksanaanpengkajiansistemtubuhsetiappergantianj
aga (8 jam)
 Data masalahhanyadipergunakanuntukasuhankeperawatanklienjangkawaktu yang lama
denganmasalahygkronis
 Intervensi yang dilaksanakandanrutindicatatdalam “ Flowsheet “
 Catatanperkembangandigunakanuntukpencatatannomorintervensikeperawatanygspesifikber
hubungandenganmasalahygspesifik
Lanjutan…

 Intervensilangsungterhadappenyelesaianmasalahditandaidgn “I” ( intervensi )

dannomormasalahklienygrelevandicatat
 Keadaankliensebagaipengaruhdariintervensidiidentifikasidengantanda E (evaluasi)
dannomormasalah
 Setiapmasalahygdiidentifikasidievaluasi minimal setiap 8 jam ( setiappergantianjaga )

Keuntungan

 Memungkinkanpenggunaanproseskeperawatan
 Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
 Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yg kontinyu krn secara jelas
mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan
 Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan
 Dapatdiadaptasiuntuk catatan ygotomatis

Kerugian

 Tidakdapatdigunakanuntukpencatatanuntuksemuadisiplinilmu
 Pembatasanrencanatindakanygtidakaplikatifuntukbeberapasituasikeperawatan
FOCUS (Process Oriented System )

 Focusdapatdigunakanuntukmenyusunfungsi DAR sebagaikunci dan

pedomanterhadapkewajibanorientasiproses
 Jikamenuliskan catatan perkembangan , format DAR (Data – Action – Response ) dengan 3
kolom

Data: data subyektif dan obyektifygmendukungdokumentasifokus

 Action: tindakankeperawatanygsegeraatauygakandilakukanberdasarkanpengkajian /
evaluasikeadaanklien
 Response: keadaanresponklienterhadaptindakanmedisataukeperawatan

Keuntungan

 Istilah FOCUS lebihluasdanpositifdibandingkanpenggunaanistilah problem

 Pernyataan FOCUS padatingkatygtinggiadalahdiagnosakeperawatan
 Focus dengan DAR
adalahfleksibeldanmenyediakankuncidanpedomanpencatatandiagnosakeperawatan

Catatanrencanakeperawatanmerupakanpencatatan INDEX berdasarkantanda focus yang

memudahkaninformasiuntukdikenali

 Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format
 Sistem ini mudah digunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainya bahasa dan
proses pencatatan mengunakan istilah yg umum
Kerugian

 Penggunaaanpencatatan Action dapatmembingungkan, khususnyatindakan yang

akanatautelahdilaksanakan
 Penggunaan FOCUS
padakolomtidakkonsistendenganistilahpadarencanatindakankeperawatan

PENCATATAN NARATIF

PENULISAN SOAP (IE)

PENULISAN PIE