MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
POR/POMR (Problem-Oriented-
Medical Record)
Pengertian

Dokumentasi POR (Problem-oriented

record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada
masalah, dimana model ini berpusat
pada data klien yang
didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien.
Komponen-komponen model dokumentasi
POR

1. Data Dasar,
2. Daftar Masalah,
3. Daftar Rencana Awal Asuhan
Keperawatan,
4. Catatan Perkembangan.
 1. Data Dasar
 Berisi semua informasi hasil pengkajian klien
pertama kali masuk RS.
Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan, pemerikasaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil lab.
 Data dasar selanjutnya digunakan sebagai
sarana mengidentifkasi masalah klien
 2. Daftar Masalah
 Berisi masalah yg telah teridentifikasi dari data
dasar yg selanjutnya masalah tsb disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi.
 Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga
kesehatan yg pertama bertemu dgn klien atau orang yg
diberi tanggung jawab
 Daftar masalah ini mencakup masalah fisiologi,
psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
 Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan
tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yg menemukan masalah tsb
 3. Daftar Awal Rencana Asuhan

 Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yg

menyusun daftar masalah.
 Dokter menulis instruksinya, sedangkan
perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
Perencanaan Awal terdiri dari 3 Bag:

Diagnostik-dokter
 Mengidentifikasi pengkajian diagnostik yang
perlu dilakukan terlebih dahulu
 Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan
 Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostik sangat penting 
Usulan terapi-dokter
 Mengintruksikan terapi berdasarkan masalah,
misal: pengobatan, kegiatan yg tdk boleh
dilakukan, diit penanganan secara khusus,
observasi yg harus dilakukan
 Jika masalah awal diagnosa keperawatan, maka
perawat dpt menyusun urutan usulan tindakan
asuhan keperawatan. 
Discharge planning
 Kebutuhan pendidikan klien bertujuan
jangka panjang
 Tim kesehatan mengidentifikasi
informasi atau ketrampilan yg diperlukan
oleh klien untuk beradaptasi terhadap
masalah yg berkaitan dgn kesehatan
 
 4. Catatan Perkembangan (Progress
Notes) 
 Progress Notes berisi perkembangan dr tiap- tiap
masalah yg telah dilakukan tindakan, dan disusun
oleh semua anggota yg terlibat dgn menambahkan
catatan perkembangan pada lembar yg sama .
Beberapa Acuan Progress Note :
 SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis /
assesment dan Plan)
 SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi,
Revisi )
 PIE ( Problem – Intervensi – Evaluasi ) 
Contoh SOAPIER:
S.O.A.P.I.E.R

S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka

ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada nanah
dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka, ggn rs nyaman
P : Teruskan perawatan luka , kolab AB,
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai
instruksi
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari
 Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER
 Rujuk pada daftar masalah sebelum menuliskan
data SOAP
 Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor
secara berurutan
 Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap
masalah
 Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah
yang spesifik
 Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan
sementara
 Tuliskan data subyektif apa adanya 
 Jika terjadi kebimbangan dlm pengkajian
keperawatan, pergunakan diagnosa keperawatan
sbg kesimpulan keadaan klien
 Catatan SOAP menyediakan informasi tentang
keadaan fisik, status pendidikan klien dan status
penyakit klien
 Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi
peraturan mengharuskan memasukkan dlm
pencatatan, tuliskan catatan perkembangan
tentang masalah klien waktu masuk
 Istilah ”P” dapat dinyatakan sebagai standar
tindakan keperawatan. 
 Jika hanya menggunakan SOAP

 Evaluasi respon klien terhadap

intervensi dicatat untuk mendukung
data
 Penggunaan A (assessment) tidak
hanya untuk mencatat analisa dan
pengkajian, tetapi juga evaluasi respon
klien terhadap intervensi
Keuntungan Model dokumentasi POR
1. Fokus catatan asuhan keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas
dokumentasi.
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan
dilakukan secara kontinu.
3. Evaluasi dan penyelesaian masalah
didokumentasikan dengan jelas.
4. Daftar masalah merupakan check list untuk
masalah klien.
Kerugian Model dokumentasi POR
1. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap
hal harus dimasukkan dalam daftar masalah.
2. Pencatatan dengan menggunakan bentuk
SOAPIER, dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu.
3. Perawat yang rutin dalam memberikan
asuahan keperawatan makin diabaikan dalam
pendokumentasian proses keperawatan ini.