Catatan perkembangan

Implemetasi dan evaluasi keperawatan

No Hari / Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP)
.dx tanggal
1 Selasa 8 20.20 - mengkaji skala nyeri S : klien mengatakan nyeri masih
desember Wib klien (skala nyeri : 8) terasa dan menganggu
2020 - Menanyakan area aktifitasnya
lokasi,durasi,frekuensi
nyeri O : klien tampak gelisah
Td : 130/80 mmhg
21.00 - Mengobsevasi keadaan RR : 24x/i
Wib klien,klien tampak gelisah Hr : 86x/i
- Mengukur TTV T : 38,5’C
TD : 130/80 mmhg Skala nyeri 8
RR : 24x/i
Hr : 86x/i A : Masalah belum teratasi
T : 38,5’C
P : intervensi di lanjutkan
06.00 - Menganjurkan klien untuk - Memantai TTV
Wib minum air hangat - Mengkaji skala nyeri
- Mengkolaborasikan dalam - Menanyakan lokasi,durasi
pemberian antibiotik - Kolaborasi dalam
sesuai indikasi dokter pemberian analgesik
Seperti :
keterolac 1 amp/8 jam

06.30 - Menganjurkan klien teknik

Wib relasasi tarik nafas dalam
2 Selasa 8
desember 07.00 - Memberi diet kepada klien S : klien mengatakan tidak selera
2020 Wib makan

07.30 - Menganjurkan klien untuk O : Mkanan tidak habis

Wib makan nasi hangay dan Td : 110/70 mmhg
berikan sedikit-sedikit RR : 26x/i
tetapi sering Hr : 68x/i
T : 37’C
07.40 - Mengatur posisi semi BB : 60 kg
wib flowler saat memberikan
makan A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi lanjutan
- Memantau TTV
- Membantu memberikan
diet kepada klien
- Mengatur posisi semi
flowler saat memberikan
makan
- Menganjurkan klien
untuk makan nasi hangay
 dan berikan sedikit-
sedikit tetapi sering

3 Selasa 8 21.15 - Dorong klien menyatakan S : klien mengatakan takut apakah

desember Wib perasaanya penyakitnya bisa di sembuhkan
2020
- Catatat petunjuj perilaku O : klien tampak gelisah,kontak
Misalnya : gelisah,kurang mata kurang
kontak mata,perilaku Td : 130/80 mmhg
menarik perhatian RR : 24x/i
22.00 - Dorong pasien/orang Hr : 86x/i
Wib terdekat untuk T : 38’C
menyatakan
perhatian,perilaku A : masalah belum teratasi
perhatian sebagian

P : intervensi di lanjutkan
- Memantau TTV
- Menganjurkan kelurga
memeberi perhatian dan
menanyakan keadaan
klien.

1 Rabu 20.30 - Mengkaji skala nyeri klien

wib - Mengobservasi keadan
klieb,mengkaji TTV
-