4

Traumatic Brain Injury

TBI
Tutorial KMB II Skenario 1
Kelompok 4
 Sriyani Wahyuningtias
 Trya Noer Rizki
 Salma Rahmawati Salsabila
 Suci Intan Permatasari
 Nanda Risma Melati
 Yuki Triani
 Deriana Teguh Andrian
 Firdza Nur Fauziah
 Wina Siti Nuraeni
 Suci Rahma Pratiwi

Fasilitator : Etty Komariah S., SKP., M.KEP

 Pengkajian
● Riwayat kesehatan sekarang :
Pada saat di kaji tanggal 09 Juni 2019 pukul 09:30 WIB pasien mengeluh nyeri (P) pada
daerah luka pada bagian dagu, ekstermitas bawah kiri (R). Nyeri dirasakan seperti
tersayat-sayat dan terasa perih (Q). Skala nyeri 5-6 dari rentang 0-10 (S). Nyeri tidak
menyebar. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah saat bergerak seperti miring kanan
dan kiri, dan terlalu banyak bicara atau gerakan yang membuat luka tersentuh. Nyeri
berkurang saat di istirahatkan dengan posisi berbaring atau terlentang. (T) Akibat dari
nyeri yang dirasakan maka ADL pasien terganggu.
● Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
GCS : Compos Mentis
Tekanan darah 120/80 mmHg,
Nadi 89x/menit,
frekuensi pernapasan 22x/menit.
Suhu badan 37,8°C.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi :      

Hemoglobin Hematokrit 13,6 P : 12 – 6; L : 14 – 18 g/dl

Jml Leukosit 41 P : 35 – 45; L : 40 – 50 %

  20.900 Dws : 5.000 – 10.000 /mm3

Jml Trombosit   Bayi : 7.000 – 17.000 150.000 – 350.000  

212.000 /mm3

Karbohidrat :      

Glukosa sewaktu 135 76 – 110 mg/dl

Faal Ginjal :      

Ureum 37 15 – 45 mg/dl

Kreatinin 1.00 P : 0,5 – 0,9; L : 0,7 – 120 mg/dl

Elektrolit :      

Natrium,NA Kalium, K 145 135 – 145 mmol/L

PEMERIKSAAN PENUNJANG
● CT – SCAN
● Hasil : Lesi perdarahan cerebri focal SDH
atau EDH sekitar fronto parieto temporal
kiri Os.Cranium tak fracture, lesi jaringan
lunak sekitar les palpaebrae fronto-parieto-
temporal kiri.
TERAPI FARMAKOLOGI
Jenis Obat Dosis Rute

Ringer Laktat 20 tpm IV/parenteral

Ranitidin 3 x ½ ampul IV/parenteral

Cefotaxime 3 x 650 mg IV/parenteral

Kalnex 3 x 250 mg IV/parenteral

 ANALISA DATA
 NO SYMPTOM ETIOLOGI  PROBLEM 
1 DS : Kecelakaan Nyeri akut
- klien mengeluh nyeri pada daerah luka pada bagian  

dagu, ekstermitas bawah kiri. Trauma

- Nyeri dirasakan seperti tersayat - sayat dan terasa  

perih. Cedera luka

- Skala nyeri 5-6 dari rentang 0-10.  
- Nyeri tidak menyebar
- Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah saat Respon peradangan

bergerak seperti miring kanan dan kiri, dan terlalu  

banyak bicara atau gerakan yang membuat luka Tegangan pembuluh darah

tersentuh.  

- Nyeri berkurang di istirahatkan dengan posisi Nyeri akut

berbaring atau terlentang.

DO :
- TD :120/80
- N : 89 x/mnt
 NO SYMPTOM ETIOLOGI  PROBLEM 

2 DS : Kecelakaan lalu lintah Risiko Perfusi

Klien mengatakan masuk ke IGD dr.   Serebral tidak

Soekardjo Kota Tasikmalaya tanggal Terjadi benturan pada kepala pasien efektif

08 Juni 2019 pukul 18:00 WIB di bawa  

oleh keluarganya karena mengalami Gangguan sirkulasimke jaringan otak

luka – luka dan tidak sadarkan diri  

setelah mengalami kecelakaan Risiko Perfusi Serebral tidak efektif

DO :

Lesi perdarahan cerebri focal SDH

atau EDH sekitar fronto parieto

temporal kiri
 NO SYMPTOM ETIOLOGI  PROBLEM 
3 DS : Kecelakaan jatuh Infeksi
- Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka  

pada bagian dagu,ekstremitas bawah Benturan pada trauma

kiri.  

DO :
- Lesi perdarahan cerebri focal SDH Robekan (distorsi)

atau EDH sekitar fronto parieto Rusaknya jaringan / pembuluh darah

temporal kiri  
- lesi jaringan lunak sekitar les Infeksi

palpaebrae fronto-parieto-temporal

kiri.
- Leukosit : 20.9000% (normal dewasa:

5.000-10.000%)
 NO SYMPTOM ETIOLOGI  PROBLEM 

4 DS : nyeri Gangguan Mobilitas Fisik

- klien mengeluh nyeri pada daerah luka pada    

bagian dagu, ekstermitas bawah kiri. Luka pada ekstremitas

- Nyeri dirasakan seperti tersayat - sayat dan  

terasa perih.
- Skala nyeri 5-6 dari rentang 0-10. Tidak mampu bergerak bebas
- Nyeri tidak menyebar.  
- Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah

saat bergerak seperti miring kanan dan kiri, Hambatan mobilisasi

dan terlalu banyak bicara atau gerakan yang

membuat luka tersentuh.

- Nyeri berkurang saat di istirahatkan dengan

posisi berbaring atau terlentang.

- Akibat dari nyeri yang dirasakan maka ADL

pasien terganggu.
 NO SYMPTOM ETIOLOGI  PROBLEM 

5 DO Kecelakaan jatuh Gangguan

- Luka daerah dagu dan   Integritas

ekstremitas bawah kiri Benturan pada trauma kulit/jaringa

- Lesi jaringan lunak sekitar    

les palpaebrae fronto-

Kerusakan integritas kulit
parieto temporal kiri
 

Trauma Jaringan

Gangguan Integritas kulit/jaringa

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik,kerusakan jaringan kulit ditandai dengan :
DS :
klien mengeluh nyeri pada daerah luka pada bagian dagu, ekstermitas bawah kiri.
Nyeri dirasakan seperti tersayat - sayat dan terasa perih.
Skala nyeri 5-6 dari rentang 0-10.
Nyeri tidak menyebar.
Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah saat bergerak seperti miring kanan dan
kiri, dan terlalu banyak bicara atau gerakan yang membuat luka tersentuh.
Nyeri berkurang saat di istirahatkan dengan posisi berbaring atau terlentang.
DO :
TD :120/80
N : 89 x/mnt
R : 22x/mnt
S : 37'C
GCS : 15 Compos Mentis
2. Risiko Perfusi Serebral tidak efektif b.d hematome , edema cerebral
ditandai dengan :
DS :
Klien mengatakan masuk ke IGD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya tanggal 08
Juni 2019 pukul 18:00 WIB di bawa oleh keluarganya karena mengalami luka
– luka dan tidak sadarkan diri setelah mengalami kecelakaan
DO :
Lesi perdarahan cerebri focal SDH atau EDH sekitar fronto parieto temporal
kiri
 
3. Infeksi b.d trauma jaringan ditandai dengan :
DS :
Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka pada baguan dagu,ekstremitas bawah
kiri
DO :
Leukosit : 20.9000% (normal dewasa: 5.000-10.000%)
4. Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri ditandai dengan
:
DS :
Akibat dari nyeri yang dirasakan maka ADL pasien
terganggu.
 
5. Gangguan Integritas kulit/jaringan b.d Faktor
mekanik ditandai dengan :
DO :
Luka daerah dagu dan ekstremitas bawah kiri
Lesi jaringan lunak sekitar les palpaebrae fronto-
parieto temporal kiri
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa : Nyeri akut b.d agen cedera fisik
1.Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2.Identifikasi skala nyeri
3.Identifikasi respon nyeri non verbal
4.Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5.Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6.Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7.Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Diagnosa :Risiko Perfusi Serebral tidak efektif b.d hematome ,
edema cerebral
1.Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan
metabolisme, edema serebral)
2.Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah
meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
3.Monitor status pernapasan
4.Monitor intake dan output cairan
5.Monitor tekanan perfusi serebral
6.Dokumentasikan hasil pemantauan
7.Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
8.Berikan posisi semi fowler
9.Pertahankan suhu tubuh normal
Diagnosa : Infeksi b.d trauma jaringan
1.Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan
2.Pantau suhu tubuh secara teratur
3.Batasi pengunjung yang dapat
menularkan infeksi
4.Berikan antibiotik sesuai indikasi
5.Lakukan perawatan luka bersih
Diagnosa :Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri
1.Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2.Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
3.Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
4.Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
5.Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
6.Anjurkan melakukan ambulasi dini
7.Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
Diagnosa : Gangguan Integritas kulit/jaringan b.d Faktor
mekanik
1.Monitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
2.Monitor tanda –tanda infeksi
3.Cukur rambut di sekitar daerah luka
4.Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
5.Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
6.Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
7.Jelaskan tandan dan gejala infeksi
8.Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus dan terdapat
pada teori yaitu :
Diagnosa yang pertama yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
fisik,kerusakan jaringan kulit. Nyeri akut merupakan nyeri yang dialami secara
mendadak dan dalam waktu yang singkat ( sekitar 6 bulan ) saja dan akan segera
hilang. Penulis menegakkan diagnosa ini karena klien mengeluh nyeri pada daerah
luka pada bagian dagu, ekstermitas bawah kiri, Nyeri dirasakan seperti tersayat -
sayat dan terasa perih, Skala nyeri 5-6 dari rentang 0-10, Nyeri tidak menyebar,
Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah saat bergerak seperti miring kanan
dan kiri, dan terlalu banyak bicara atau gerakan yang membuat luka tersentuh,
Nyeri berkurang saat di istirahatkan dengan posisi berbaring atau terlentang.

Diagnosa yang kedua yaitu Risiko Perfusi Serebral tidak efektif berhubungan
dengan hematome , edema cerebral. Alasan penulis menegakkan karena terdapat
Lesi perdarahan cerebri focal SDH atau EDH sekitar fronto parieto temporal kiri
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus dan
terdapat pada teori yaitu :
Diagnosa yang ketiga adalah Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
Alasan penulis menegakkan Diagnosa Infeksi karena Pasien mengeluh nyeri pada
daerah luka pada baguan dagu,ekstremitas bawah kiri Leukosit : 20.9000%
(normal dewasa: 5.000-10.000%)
Diagnosa yang keempat adalah Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan
nyeri Alasan penulis menegakkan Gangguan Mobilitas Fisik karena akibat dari
nyeri yang dirasakan maka ADL pasien terganggu.

Diagnosa yang keempat adalah Gangguan Integritas kulit/jaringan berhubungan

dengan Faktor mekanik Alasan penulis menegakkan Gangguan Integritas
kulit/jaringan karena Luka daerah dagu dan ekstremitas bawah kiri Lesi
jaringan lunak sekitar les palpaebrae fronto-parieto temporal kiri
Diagnosa keperawatan yang terdapat pada teori tetapi tidak
terdapat pada kasus yaitu:
Diagnosa Pola Napas Tidak Efektif alasan kami tidak menegakkan diagnosa ini dikarenakan
Respirasi pasien di angka normal yaitu R : 22x/mnt sesuai dengan teori bahwa normal
respirasi yaitu 18 – 24 x/menit. Selain itu pada kasus ini tidak terdapat napas tambahan
seperti takipnea, bradypnea, Chyne-stokes, biot, kusmaul, apneu, hiperventilasi dan ataksik).
Kesimpulannya pasien tidak mengalami permasalahan pada diagnosa tersebut.

Termogulasi tidakefektif alasan kami tidak menegakkan klien masih mampu mempertahankan
suhu tubuh dalam rentang normal yaitu 37ºC sesuai dengan teori bahwa normal 36,5 – 37,5 ºC.
Selain itu pada kasus ini tidak terdapat kulit dingin/hangat,Menggigil,

Hambatan komunikasi verbail alasan kami tidak menegakkan diagnosa ini dikarenakan klien
masih kooperatif dan bisa diajak berkomunasi dan terdapat Data Subjektif bahwa : Klien
mengatakan selama di rumah klien minum ±2000 ml/hari, saat di RS klien hanya minum air
putih dengan jumlah ±1000 ml/hari.