ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn H

DENGAN FRAKTUR

I. Identitas Pasien
Nama :H
Usia : 57 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Watu Gede
No. Reg : 00488686
Diagnosa medis : Close Fraktur Tibia
Tanggal MRS : 04 September 2023
Jam MRS : 17.00 WIB
Tanggal pengkajian : 04 September 2023
Jam pengkajian : 20.00 WIB

II. Data Subyektif

 Keluhan utama
Nyeri pada kaki sebelah kiri
 Provocative
Nyeri kaki sbelah kiri
 Quality
Nyeri seperti di kekang dengan tali
 Regio/Radiation
Nyeri menetap di kaki sebelah kiri
 Severe-severity
Menggunakan instrumen Visual Analogue Scale (VAS)
  Skala
3 dari 10
 Time
Pada saat jatuh dari tempat tidur
 Mekanisme kejadian/ MIVT (mechanism of injury, injury sustained, vital signs,
treatments)

Pasien istirahat pada sore hari, kemudian pasien jatuh dari tempat tidur
S : Memar dan bengkak pada kaki sebelah kiri disertai dengan perubahan bentuk
A : Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan, minuman, dan obat-obatan
M : Pasien sering mengkonsumsi jamu herbal temulawak
P : Pasien belum pernah masuk rumah sakit
L : 1 jam yang lalu pasien makan nasi dengan lauk, 30 menit kemudian pasien minum teh
E : Pasien terjatuh dari tempat tidur

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak memiliki penyakit seperti diabetes melitus, hipertensi, dan asma
III. Data Obyektif
 Airway
Jalan napas tidak ada sumbatan
 Breathing
Pola napas reguler, simetris, seluruh lapang paru vesikuler
 Circulation
Tidak ada perdarahan external dan internal, CRT < 2 detik
 Disability
Terdapat close fraktur pada kaki sinistra, terdapat memar, terdapat bengkak, dan perubahan bentuk
 Exposure
Memasang bidai pada kaki sinistra pasien
 Full Vital Signs – Five intervention – Family presence
TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 0C, RR : 20 x/menit Spo2 tanpa oksigen : 97%
 Give Comfort measures
Melakukan pemeriksaan secara head to toe dan menutup tirai pasien supaya merasa lebih nyaman

 Head to Toe Examination

 Keadaan Umum
Composmentis dengan status kesadaran berdasarkan gaslow coma scale E4V5M6
 Kepala dan Wajah
- Kepala
Tidak ada luka dan tidak ada nyeri tekan
- Mata
Tidak anemis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
- Telinga
Bersih, tidak ada nyeri tekan, simetris, tidak ada luka
- Hidung
Bersih, tidak luka, tidak ada darah, tidak ada nyeri tekan
FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 2
 - Mulut
Tidak ada candidiasis, tidak ada caries
- Leher
Tidak ada deviasi trakea, tidak ada distensi vena jugularis
 Dada
Jantung :
• Inspeksi : Tidak ada benjolan atau lesi, tidak ada darah, tidak lebam, tampak ictus
cordis
• Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak ada krepitasi, tidak nyeri
• Perkusi : Terdengar suara redup atau pekak
• Auskultasi : Bunyi jantung S1 tunggal dan S2 tunggal, tidak terdapat suara tambahan

Paru :
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak
ada darah, tidak ada luka
- Palpasi : Taksil fremitus teraba pada dinding dada, tidak ada krepitasi
- Perkusi : Terdapat bunyi sonor
- Auskultasi : Terdengar suara vesikular di seluruh lapang paru

 Perut dan Pinggang

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada darah, tidak ada krepitasi
 Pelvis dan Perineum
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada darah
 Ekstremitas
Atas
Terpasang infus sebelah kanan atas
Bawah
Terpasang bidai sebelah kiri bawah
 Inspect posterior surface
 Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada darah, tidak ada krepitasi

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 3

IV. Pemeriksaan Penunjang

 Lab darah : Dalam batas normal

 Lab urin : Tidak dilakukan
 ECG : Tidak dilakukan
 Rontgen : dilakukan pemeriksaan foto genu kiri AP/lateral dengan hasil pembacaan fraktur kominutif proksimal os
tibia kiri
 USG : Tidak dilakukan
 CT Scan : Tidak dilakukan
 BGA : Tidak dilakukan
 Pa CO2 : ……………………………………………………….
 Pa O2 : ……………………………………………………….
 Sa O2 : ……………………………………………………….
 pH : ……………………………………………………….
 HCO3 : ……………………………………………………….

V. Therapi :
1. Infus RL 500 ml
2. Injeksi Nipro 10 cc
3. Injeksi santagesik 500 mg
4. Injeksi Cefoperazone 1000 mg
5. Injeksi metamizole

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 4

VI. Analisa Data
No Tand Etiolog Problem
a i
1 Ds : Pasien mengeluh nyeri Trauma Nyeri Akut (D.0077)
pada kaki kiri
Fraktur tertutup
Do : Skala Nyeri 3, TD : 140/90
mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 Pergeseran fragmen tulang
0
C, RR : 20 x/menit Spo2 tanpa
oksigen : 97% Agen pencidera fisik

2 Ds : Pasien mengeluh kaki Trauma Gangguan Mobilitas

sebelah kiri sakit dan sulit jika Fisik (D. 0054)
digerakkan Fraktur tertutup

Do : Skala Nyeri 3, TD : 140/90 Perubahan fragmen tulang

mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 kerusakan pada jaringan dan
0
C, RR : 20 x/menit Spo2 tanpa pembuluh darah
oksigen : 97%
Hematoma pada daerah
fraktur

Aliran darah ke daerah distal

berkurang

Kerusakan neuromuskular

Gangguan fungsi organ distal

Kerusakan integritas struktur

tulang

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 5

 3 Ds : Pasien mengeluh kaki Kerusakan fragmen tulang Risiko Perfusi Perifer
sebelah kiri sakit dan sulit jika Tidak Efektif (D. 0015)
digerakkan Tekanan sumsum tulang
lebih tinggi dari kapiler
Do : Skala Nyeri 3, TD : 140/90
mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 Melapaskan katekolamin
0
C, RR : 20 x/menit Spo2 tanpa
oksigen : 97% Metabolisme asam lemak

Bergabung dengan trombosit

VII. Prioritas Dx Keperawatan

No Prioritas Diagnosa
Keperawatan
1 Nyeri Akut

2 Gangguan Mobilitas Fisik

3 Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 6

VIII. Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujua Intervensi Ttd
n Keperawatan &
Kep Jam
Rasional
1 04 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Pemberian Analgesik (I.08243)
September selama 1x5 jam maka diharapkan Tingkat Nyeri
2023 menurun dengan kriteria hasil (L. 08066): Observasi:
1. Keluhan nyeri menurun 1. Identifikasi karakteristik nyeri
2. Gelisah menurun 2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Frekuensi nadi membaik 3. Identifikasi kesesuain jenis analgesik dengan tingkat
keparahan nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital

Terapeutik:
1. Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan

Edukasi:
1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

2 04 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan
September selama 1x5 jam maka diharapkan Mobilitas Fisik
2023 meningkat dengan kriteria hasil (L.05042):
1. Pergerakan Ekstremitas meningkat
2. Nyeri menurun
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai
indikasi
Pembidaian (I.05180)
Observasi:
1. Identifikasi kebutuhan dilakukan pembidaian
2. Monitor bagian distal area cidera
3. Identifikasi material bidai yang sesuai

Terapeutik:
1. Pasang bidai pada posisi tubuh seperti saat ditemukan

Edukasi:
1. Anjurkan membatasi gerak pada area cidera
3 04 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan Perawatan Sirkulasi (I.02079)

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 11

 September selama 1x5 jam maka diharapkan Perfusi Perifer
2023 meningkat dengan kriteria hasil (L.02011):
1. Kekuatan nadi perifer meningkat
2. Nyeri ekstremitas menurun
3. Sensasi meningkat
Observasi:
1. Periksa sirkulasi perifer
Terapeutik:
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi

Edukasi:
1. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 12

IX. Implementasi

Dx Tgl/
Implementasi Ttd
Kep Jam
1 04 1. Melakukan pengkajian nyeri dan menanyakan riwayat alergi
September 2. Melakukan pemeriksaan tekana darah
2023 3. Memberikan obat analgesik sesuai dengan advice dokter
4. Melakukan pencatatan pada lembar observasi
5. Menjelaskan efek samping pemberian obat kepada keluarga dan juga kepada pasien
2 04 1. Melakukan pengkajian DCAP BTLS
September 2. Melihat area yang cidera
2023 3. Melakukan pemasangan bidai melewati 2 sendi
4. Menjelaskan kepada keluarga dan pasien untuk membatasi area pergerakan yang cidera
3 04 1. Melakukan pemeriksaan sirkulasi perifer
September 2. Melakukan pemasangan infus di area yang bebas dari permasalahan perfusi perifer
2023 3. Memberikan informasi kepada keluarga dan pasien jika merasa lebih sakit untuk melaporkan

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 13

X. Evaluasi Akhir
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 S: Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki sebelah kiri

O: Skala Nyeri 3, TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 0C,

RR : 20 x/menit Spo2 tanpa oksigen : 97%

A: Nyeri Akut

P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan di ruangan dahlia

2 S: Tidak ada

O: Skala Nyeri 3, TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 0C,

RR : 20 x/menit Spo2 tanpa oksigen : 97%, terpasang alat bidai di
kaki sebelah kiri

A: Gangguan Mobilitas Fisik

P: Pertahankan Intervensi Keperawatan di ruangan dahlia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 14

 3 S: Tidak ada keluhan

O: Skala Nyeri 3, TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 0C,

RR : 20 x/menit Spo2 tanpa oksigen : 97%

A: Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif

P: Lanjutkan Intervensi Keperawatan di Ruangan Dahlia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 15

XI. Discharge Planing
Format Discharge Planning (Pindah Ruangan Dahlia)
Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki sebelah kiri
S

Skala Nyeri 3, TD : 140/90 mmHg, N : 80 x/menit, S : 36,5 0C, RR : 20 x/menit Spo2

tanpa oksigen : 97%, CRT < 2 detik, ujung jari kiri bisa digerakkan , sensorik ada, dan
dilakukan pemasangan bidai pada kaki sebelah kiri melewati 2 sendi

A 1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
Mempertahankan Intervensi Keperawatan dan program kolaborasi di ruang dahlia

Pasien di pindahkan ke ruangan dahlia

Pasien dipindahkan ke ruangan dahlia

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 16

 Nama pasien Tn H (L) masuk rumah sakit pada tanggal 04 September 2023,
Jam 17.00 WIB dengan diagnosa medis close fracture tibia sinistra telah diberikan
tindakan di atas. Untuk itu perlu perawatan lanjutan di ruangan rawat inap dahlia

Terapi obat yang diberikan.:

1. Infus RL 500 ml
2. Injeksi Nipro 10 cc
3. Injeksi santagesik 500 mg
4. Injeksi Cefoperazone 1000 mg
5. Injeksi metamizole

Anjuran :
Menunggu program advice dokter

Bangil, 09 September 2023

ttd

(Ns. Ilham Akbar, S.Kep., M.Kep)

FORM ASKEP EMERGENCY TRAUMA 17