BAB III

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Senin, 10/02/2020

Tempat : OT RSUS

Jam : 21.40

Metode : Wawancara dan Observasi

Sumber : Pasien

Oleh : Rucky, La ode, Ahmad

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Umur : 36 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tanggerang

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Diagnosa : Suspek tear meniscus sinistra

No. RM : 00-54-08-37

Tgl. Masuk : 09/02/2020

B. Penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 40 tahun

Alamat : Tanggerang

Hubungan dengan pasien : Suami

C. Riwaya Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri, nyeri seperti di tusuk-

tusuk, nyeri bertambah bila beraktivitas dan berkurang bila sedang

tidak beraktivitas, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4/3 ( nyeri sedang )

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUS dengan keluhan nyeri dan di diagnosa Suspek

tear meniscus sinistra dan di rawat di ruang rawat inap lantai 6.

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat sakit asma sejak berusia 27

tahun.

4. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang

di alami seperti pasien maupun penyakit lain.

D. Keadaan Umum

TD : 120/70 mmHg

HR : 79 x/menit

RR : 18 x/menit
 Suhu : 36,9 °C

BB : 70 kg

TB : 155 Cm

E. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Pasien tampak tenang

Kesadaran : Composmentis, GCS: E : 4, V: 5, M : 6

Pemiraksaan Head to – toe :

1) Kepala

Bentuk : Mesosephal

Ekspresi : Ekspresif

Simetris wajah : Simetris

Nyeri tekan sinus : Tidak terdapat nyeri tekan sinus

Rambut : Hitam,distribusi merata

2) Mata

Bentuk :Normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra :Normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema,

perdarahan, blefaritis, maupun xanthelasma

Gerakan :Normal

Konjungtiva :Ananemis
 Sklera :Anikterik

Pupil :Bulat, didapatkan isokor, diameter 4 mm, reflex cahaya miosis

pada mata kanan dan kiri 2 mm.

3) Telinga

Bentuk :Normotia

Liang telinga :Lapang

Serumen :Tidak ditemukan penumpukan serumen pada telinga kanan

maupun kiri

Nyeri auricular :Tidak ada nyeri tarik pada auricular kiri maupun

kanan Nyeri tekan tragus :Tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan

maupun kiri

4) Hidung

Bagian luar : Normal, tidak terdapat deformitas

Septum : Terletak ditengah, simetris

Mukosa hidung : Tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi

Cavum nasi : Tidak ada perdarahan

5) Mulut dan tenggorok

Bibir : Normal, pucat, tidak sianosis

Gigi : Hygiene baik

Mukosa mulut : Normal, tidak hiperemis

Lidah : Normoglosia, tidak tremor, kotor

Tonsil : Ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring : Tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6) Leher

Bendungan vena : Tidak ada bendungan vena

Kelenjar tiroid : Tidak membesar, mengikuti gerakan

Trakea : Di tengah, fungsi menelan baik.

7) Thorax

PARU-PARU

Inspeksi :Simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat

statis dan dinamis

Palpasi :Gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua

hemithorax

Perkusi :Sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga

VI pada linea midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari

pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilatis

anterior sinistra.

Auskultasi :Suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun

wheezing

JANTUNG

Inspkesi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi :Terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea

midklavikularis sinistra

Perkusi :

- Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra

 - Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis

sinistra

- Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi :Bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur

maupun gallop

8) Abdomen

Inspeksi :Abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, striae

dan kelainan kulit, tidak terdpat pelebaran vena

Palpasi :Hepar dan lien teraba, ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas,

Perkusi :Timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri

ketok CVA, ballotment (-)

Auskultasi : bising usus positif 13x/menit

9) Genetalia

Tidak terkaji

10) Ekstremitas

Atas : Simetris, tangan masih lengkap, tidak cacat,capillary refill time

(CRT) < 3 detik kanan, kiri 3 detik. tidak ada oedema, pada tangan

kanan terpasang infus RL 20 tpm dan tidak ada lesi. Balutan infus

terlihat bersih.

Bawah : kaki kanan normal, lutut kiri terdapat edema, kemerahan,lesi,

dan terdapat krapitasi,CRT < 3 detik kaki kanan, CRT kiri < 3 detik.

5 5

5 2
F. Pemeriksaan Penunjang

 Hasil Laboratorium

Test Result Unit Reference

range

HEMATOLOGI

Complete blood

count

10˄6 / uL 3.80 – 5.20

Erythrocyte (RBC) H 5.47

MCV, MCH,

MCHC

fL 80.00 – 100.00
L 7.80
MCV
pg 26.00 – 34,00
L 22.50
MCH
g/dL 32.00 – 36,00
L 31.30
MCHC
 Hasil MRI

Kesan :

Tear meniscus lateral comu anterior

Sprain LCL, medial patellar retinaculum

Bone bruish pada condilus lateral os femur dan margo medial os patella

disertai defek cartilage

Knee joint effusion

2. PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN OPERASI

 Consumable

- Gamex

- Kassa non x-ray

- Monofilament non ABS 3-0

- Depper

- Nacl 0,9 % 1000 ml

- Needle 18

- Blade no. 11

- Syringe 10 cc

- Suction connecting

- Suction pump

- Lidocain 2 ampul

- Iodine 60 ml 10 %
 Persiapan Mayor

- Gown pack

- ABD pack

- Minor Set

 Instrument basic set dan antroscopy set

- Pinset circugis

- Nedlee holder

- Scicor benang

- Scaple

- Towel clip

- Kidney dah

- Galipot small

- Lensa 30

- Trocart

- Opturator sneth

- Sever non-agresif

- Forcep (punch)

 Alat Penunjang

- Shaver cable

- Endoscope monitor

- Light source

- Kamera endoscopy

- Torniquete

- Bipolae RF plasma
LEMBAR SURGICAL CHECK LIST
3. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERASI

a. Data focus

Data Subjektif :

Pasien mengatakan tidak nyaman karena pasien merasa nyeri pada

pada lutut kirinya, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri bertambah bila

beraktivitas dan berkurang bila tidak beraktivitas, nyeri hilang timbul,

skala nyeri 4/3 (nyeri sedang).

Data obyektif :

• Tampak gelisah,menahan nyeri , klien tampak tidak tenang dan

tegang

• TTV: TD: 140/80 HR: 76x/menit RR: 20x/mnt S: 36,5 °C, SPO2 :

100 %

• Ekstermitas bawah kiri lemah, motorik = 2

b. Analisa Data Dan Pre Operasi

No Hari/Tgl/jam Data Masalah Etiologi

1 Senin, DS: Nyeri faktor

10/02/2020 Pasien Akut predisposisi :

mengatakan usia, virulensi

Jam : 21.00
Nyeri pada kuman, riwayat

paha bagian trauma, nutrisi,

kiri dan lokasi

DO: infeksi

Tampak

gelisah,
Trauma
menahan
meniscus dan
nyeri
cartilage
TTV: TD:

150 /90 N:

76x/mnt Vasodilatasi
RR:

20x/mnt
Inflamasi sendi
Ekstermitas

bawah kiri

lemah,
Pelepasan
motorik = 1
mediator nyeri
 Menyentuh

ujung saraf

nyeri

Nyeri akut

2 Senin, DS: Ansietas faktor

10/02/2020 predisposisi :
Pasien
usia, virulensi
Jam : 21.00 mengatakan
kuman, riwayat
merasa merasa
trauma, nutrisi,
takut dan tidak
dan lokasi
tenang karena
infeksi
akan di operasi

DO:

Trauma
Pasien tampak
meniscus dan
gelisah dan raut
cartilage
wajah tampak

tegang

TTV : TD: Vasodilatasi

150 /90 N:
 76x/mnt RR:

20x/mnt
Inflamasi sendi
Ekstermitas

bawah kiri

lemah, motorik Penatalaksanaan

=1 bedah

Tindakan

operasi

Cemas

 Rumusan Diagnosa Keperawatan Pre operasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Cemas berhubungan dengan prosedur tindakan operasi

 Intervensi Keperawatan Pre operasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1) Kaji tingkat nyeri 1) Untuk

tindakan keperawatan secara mengetahui

1 x 15 menit, komperhensi f tingkat nye

 diharapkan nyeri dan (o,p,q,r,s,t) yang

ansietas dapat teratasi 2) Ajarkan teknik dialami ole

dengan criteria hasil : relaksasi nafas pasien

Ansietas
2 1) Pasien dalam 2) Untuk

mengatakan 3) Posisikan tidur mengurang

nyeri yang nyaman rasa nyeri

berkurang dan 4) Beri dorongan saat timbul

merasa tenang pasien untuk 3) Untuk

2) Pasien tampak mengungkapkan mengurang

rileks dan perasaan rasa tegang

tenang pasien

3) TTV dalam 4) Untuk

batas normal mengurang

rasa

ketakutan

pada pasien

 Pelaksanaan Dan Evaluasi Pre Op

No. Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa

1&2 10/02/2020 1) Memberikan S : pasien mengatakan

 posisi tidur yang memahami apa yang

nyaman dijelaskan oleh perawat.

2) Mengajarkan O : pasien tampak

teknik distraksi rileks, KU : baik, wajah

relaksasi sudah terlihat ceria dan

3) Memberikan rileks

dorongan dan A : Nyeri dan Ansietas

motivasi berdoa dalam observasi

sebelum masuk P : - Monitoring

ke kamar Hemodinamik dan

operasi KU

- Monitoring

intake dan

output

- Kaji tingkat,

lokasi nyeri

- Memberikan

posisi nyaman

- Memastikasn

bed rail terkunci

4. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERASI

a. Data focus
Data Subjektif :

Pasien mengatakan lemas dan extremitas bawah tidak bisa di gerakan

Data obyektif :

 Pasien di posisikan supine

 Pasien di bius spinal

 TTV: TD: 130/80 HR: 76x/menit RR: 20x/mnt S: 36,5 °C,

SPO2 : 100 %

 Ekstermitas bawah kiri lemah, motorik = 1

 Mobiliasasi terbatas
 b. Analisa Data Dan Intra Operasi

No Hari/Tgl/jam Data Masalah Etiologi

1 Senin, DS: Resiko Cidera faktor

10/02/2020 Pasien mengatakan predisposisi :

Kaki terasa keram dan usia, virulensi

Jam : 22.10
sulit di gerakan kuman, riwayat

DO: trauma, nutrisi,

Pasien tampak tegang, dan lokasi

TTV: TD: 150 /90 N: infeksi

76x/mnt RR: 22x/mnt

Ekstermitas bawah kiri

Trauma
lemah, motorik = 1
meniscus dan

cartilage

Vasodilatasi

Inflamasi sendi

Penatalaksanaan
 bedah

Tindakan

operasi

Dilakukan

pembiusan

spinal SAB

Pengaturan

posisi

Resiko cidera
  Intervensi Keperawatan Intra operasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko Setelah dilakukan 1) Memaastikan 1) Pengaturan posisi sangat

cidera tindakan posisi pasien yang berpengaruh terhadap

keperawatan sesuai dengan area pembedahan

1 x 15 menit, tindakan operas 2) Memastikan bahwa kulit

diharapkan tidak 2) mengecek pasien terhidar dari

terjadi trauma atau integritas kulit penekanan dan benda

cidera pada pasien 3) mengecek daerah tumpul

dengan kriteria hasil : penekanan pada 3) Untuk menghindari

1) Pasien tidak tubuh selama terjadfinya luka lecet

terjatuh operasi akibat penekanan

selama 4) Menghitung 4) Menghindari infeksi yang

operasi jumlah kasa, di akibatkan bila kassa,

2) Tidak ada jarum, bisturi, jarum dan blade tertinggal

tanda-tanda dapper, dan dalam tubuh pasien

syok atau instrumen bedah 5) Time out wajib dilakukan

trauma 5) Melakukan time untuk memastikan benar

out pasien, benar prosedur,

6) Melakukan sign benar area operasi

out 6) Sign out dilakukan pada

saat setelah pembedahan

selesai untuk memastikan

 tidak ada instrument yang

tertinggal di dalam tubuh

paisen.

 Pelaksanaan Dan Evaluasi Intra Operasi

No. Tgl/jam Implementasi Evaluasi

Diagnosa

1 10/02/2020 1) Memaastikan S : Tidak terkaji

safety bell tetap O : pasien tampak

terpasang pada tertidur, KU : baik, TTV

pasien sampai : TD : 100/70 mmHg,

pasien sadar dan HR: 89 x/menit, RR: 21

di pindahkan ke x/menit, S:36,3 °C,

ruang RR 2. Spo2: 98 5

mengecek A : Resiko cidera dalam

integritas kulit observasi

2) Menghitung P : - Monitoring

jumlah kasa, Hemodinamik dan

jarum, bisturi, KU

dapper, dan - Monitoring

 instrumen bedah intake dan

3) Memindahkan output

pasien dengan - Memberikan

menggunakan posisi nyaman

pad slide. - Memastikasn

bed rail terkunci

5. ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERASI

a. Data focus

Data Subjektif : Tidak terkaji

Data obyektif :

c. Pasien masih terpengaruh obat bius

d. Pasien di pindahkan ke ruangan recovery room

e. TTV: TD: 130/80 HR: 89 x/menit RR: 17 x/mnt S: 36,5 °C, SPO2 :

99 %

f. Mobiliasasi terbatas
 b. Analisa Data Dan Post Operasi

No Hari/Tgl/jam Data Masalah Etiologi

 Intervensi Keperawatan Post operasi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko cidera Setelah dilakukan 1) Lakukan rentang gerak 1) Mencegah/menurunk

tindakan keperawatan 1 x aktif (ROM)pada insiden komplikasi k

15 menit, diharapkan klian anggota gerak sehat menghindari spasme

dapat melakukan sedikitnya 4 kali/hari dan gerak aktif

mobilitas fisik dengan 2) Lakukan latihan meningkatkan keman

bantuan minimal, denngan rentang gerak pasif dalam pergerakkan

 Kriteria hasil : pada anggota gerak 2) Gerak pasif dapat me

1) Klien mampu yang sakit dengan hati- kontraktur, dan deng

meningkatkan/me hati, dan sangga disangga, agar tidak

mpertahankan ekstrimitas yang pergeseran pada tula

mobilitas pada fraktur. fraktur

paling tinggi. 3) Ubah posisi setiap 2-4 3) . Melancarkan sir

2) Klien mampu jam sehingga mempercep

mempertahankan 4) Ajarkan teknik penyembuhan serta

posisi fungsional relaksasi untuk mencegah/menurunk

3) Klien mampu mengurangi nyeri saat insiden komplikasi k

meningkatkan mobilisasi 4) Relaksasi dilakukan

kekuatan/fungsi mengurangi nyeri pa

yang sakit dan/ mobilisasi

mengkompensasi

bagian tubuh.

4) Klien mampu

menunjukan

kemampuannya

 Pelaksanaan Dan Evaluasi Post Operasi

No. Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi

1 10/02/2020 1) Mengobservasi TTv dan S : Tidak terkaji

Jam : 00.30 KU pasien O : pasien tampak lemas karena masih

2) Memastikan bed rail dalam pengaruh obat bius, KU : baik,

terkunci TTV : TD : 100/70 mmHg, HR: 89

3) Memberikan posisi x/menit, RR: 21 x/menit, S:36,3 °C,

nyaman Spo2: 98 %

4) Ajarkan teknik relaksasi A : Gangguan mobilitas fisik

P : - Monitoring Hemodinamik dan

KU

- Monitoring intake dan output

- Memberikan posisi nyaman

- Memastikasn bed rail terkunci