FORM :2

DPD/DPC PORMIKI : ……………………………………….

Jenis
Kelamin
No Nama Tempat,Tgl Lahir
L P

1 ASLIM,A.Md.PK, SKM ✔ LAWELE

2 ASRIANTI,A.Md.PK, SKM ✔ LIMBUNG
3 AISAH LAASI ✔ BUNGKU
4 FITRIANI ✔ WATUPUTIH
5 Wilhelmus Samsudin,AmdPK ✔ Manggarai
6 Mardan Zaly, SST RMIK ✔ Tarafu
7 HARLINA, Amd. RMIK ✔ GU
8 CITRA SARNANI ✔ WATUPUTIH
9 Mirza Fitrawan ✔ BAUBAU
10 Nurwahida Mimbaity ✔ BAUBAU
11 Fitriyani Dirman ✔ BAUBAU
12 Asrin La Asi,A.md.RMIK ✔ Baubau
13 Sitti.Rabiah Al Adawiyyah,Amd.RMIK Baubau
14 HARYATI A,Md.RMIK ✔ LANTO
15 Alvionita Hanafi, A.Md.MIK.,S.St ✔ Ambon
16 Magfira, Amd. RMIK ✔ LAOMPO
17 Widya Fatmala, S.Tr.T RMIK ✔ Ambon
18 Wa Ode Roduatun Sholiha, S. Tr. T RMIK ✔ Bau-Bau
19 DESY SRI DAYANI ✔ LAPARA
20 DESY RADITYASTUTI MELATI, A. Md. SKM ✔ BANJARNEGARA
21 LISNA, S.St.RMIK ✔ KENDARI
22 Laode Muhammad Almusawir S, A.md.RMIK ✔ PALANGGA
23 widy Sugistiya ✔ Jakarta
24 Wa Ode Hasniah ✔ Wameo
25 La Ode Azaluddin ✔ Wameo
26 Nurhidayah ✔ Baubau
27 Mustika Nur Rahmi M ✔ Baubau
28 ASEP PARLIS ASLI. SST.,RMIK ✔ BANABUNGI
29 AZRIANI, A.Md.RMIK ✔ DONGKALA
DEWI SARTIKA, S.ST.MIK ✔ KOLAKA
 FORMULIR PERMOHONAN KTA PORMIKI

Lulusan
Tahun Kelulusan
D3 D4

4/16/1980 ✔ 2011
3/13/1982 ✔ 2011
6/16/1978 ✔ 2009
8/14/1980 ✔ 2002
19-12-1970 ✔ 2009
4/1/1993 ✔ 2016
9/16/1995 ✔ 2016
11/25/1990 ✔ 2012
3/27/1995 ✔ 2017
3/21/1995 ✔ 2017
3/27/1993 ✔ 2017
9/13/1992 ✔ 2014
21/2/1992 ✔ 2013
8/15/1992 ✔ 2014
5/12/1992 ✔ 2016
11/9/1993 ✔ 2014
12/9/1994 ✔ 2017
4/6/1995 ✔ 2017
1/3/1994 ✔ 2015
4/12/1983 ✔ 2007
3/26/1968 ✔ 2011
6/1/1990 ✔ 2012
9/30/1986 ✔ 2007
5/20/1985 ✔ 2008
11/25/1995 ✔ 2016
4/18/1995 ✔ 2016
 4/30/1990 ✔ 2010
21/10/1994 ✔ 2016
21/12/1995 ✔ 2017
12 Juli 1992 ✔ 2013
KTA PORMIKI

Pembuatan KTA
Institusi Pendidikan No KTA Baru

UNIVERSITAS PANCASAKTI
UNIVERSITAS PANCASAKTI
STIKES PANAKKUKANG
STIKES PANAKKUKANG
STIKES PANAKKUKANG
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
STIKES PANAKKUKANG
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
STIKES PANAKKUKANG
STIKES PANAKKUKANG
STIKES PANAKKUKANG
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
STIKES PANAKKUKANG
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
STIKES PANAKKUKANG
UGM YOGYAKARTA
UNIVERSITAS ESA UNGGUL
STIKES PANAKKUKANG
STIKES Panakkukang Makassar
STIKES Panakkukang Makassar
STIKES Panakkukang Makassar
STIKES Panakkukang Makassar
 STIKES Panakkukang Makassar
POLITEKNIK TEDC BANDUNG
STIKES PANAKKUKANG
POLTEKES PIKSI GANESHA 24.99/1.04-0051/19
Pembuatan KTA
perpanjangan Keterangan
√
FORM :1

DPD PORMIKI : SULTRA

Jenis Kelamin
No Nama
L P
1 ASLIM,A.Md.PK, SKM ✔
2 ASRIANTI,A.Md.PK, SKM ✔
3 AISAH LAASI ✔
4 FITRIANI ✔
5 Wilhelmus Samsudin,AmdPK ✔
6 Mardan Zaly, SST RMIK ✔
7 HARLINA, Amd. RMIK ✔
8 CITRA SARNANI ✔
9 Mirza Fitrawan ✔
10 Nurwahida Mimbaity ✔
11 Fitriyani Dirman ✔
12 Asrin La Asi,A.md.RMIK ✔
13 Sitti.Rabiah Al Adawiyyah,Amd.RMIK ✔
14 HARYATI A,Md.RMIK ✔
15 Alvionita Hanafi, A.Md.MIK.,S.St ✔
16 Magfira, Amd. RMIK ✔
17 Widya Fatmala, S.Tr.T RMIK ✔
18 Wa Ode Roduatun Sholiha, S. Tr. T RMIK ✔
19 DESY SRI DAYANI ✔
20 DESY RADITYASTUTI MELATI, A. Md. SKM ✔
21 LISNA, S.St.RMIK ✔
22 Laode Muhammad Almusawir S, A.md.RMIK ✔
23 widy Sugistiya ✔
24 Wa Ode Hasniah ✔
25 La Ode Azaluddin ✔
26 Nurhidayah ✔
27 Mustika Nur Rahmi M ✔
28 ASEP PARLIS ASLI. SST.,RMIK ✔
29 AZRIANI, A.Md.RMIK ✔
DEWI SARTIKA, S.ST.MIK ✔
NUR ANNISA FITRI, A.Md.RMIK ✔
Hj. ST. AISYAH DWINDA W M, SSt.MIK ✔
HARDYANTI SEA A.Md RMIK ✓
 Tempat,Tgl Lahir Lulusan

D3
LAWELE 4/16/1980
LIMBUNG 3/13/1982
BUNGKU 6/16/1978 ✔
WATUPUTIH 8/14/1980 ✔
Manggarai 19-12-1970 ✔
Tarafu 4/1/1993
GU 9/16/1995 ✔
WATUPUTIH 11/25/1990 ✔
BAUBAU 3/27/1995
BAUBAU 3/21/1995
BAUBAU 3/27/1993
Baubau 9/13/1992 ✔
Baubau 21/2/1992 ✔
LANTO 8/15/1992 ✔
Ambon 5/12/1992
LAOMPO 11/9/1993 ✔
Ambon 12/9/1994
Bau-Bau 4/6/1995
LAPARA 1/3/1994 ✔
BANJARNEGARA 4/12/1983 ✔
KENDARI 3/26/1968
PALANGGA 6/1/1990 ✔
Jakarta 9/30/1986 ✔
Wameo 5/20/1985 ✔
Wameo 11/25/1995 ✔
Baubau 4/18/1995 ✔
 Baubau 4/30/1990 ✔
BANABUNGI 21/10/1994
DONGKALA 21/12/1995 ✔
KOLAKA 12-Jul-92
KOLAKA 2/28/1995 ✔
POLMAS 7/17/1992
KOLAKA 11/29/1992 ✓
 FORMULIR DATA ANGGOTA DPD/DPC PORMIKI
TAHUN 2019

Lulusan Tahun Institusi Pendidikan

Kelulusan
D4 S1
✔ 2011 UNIVERSITAS PANCASAKTI
✔ 2011 UNIVERSITAS PANCASAKTI
2009 STIKES PANAKKUKANG
2002 STIKES PANAKKUKANG
2009 STIKES PANAKKUKANG
✔ 2016 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
2016 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
2012 STIKES PANAKKUKANG
✔ 2017 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
✔ 2017 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
✔ 2017 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
2014 STIKES PANAKKUKANG
2013 STIKES PANAKKUKANG
2014 STIKES PANAKKUKANG
✔ 2016 UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2014 STIKES PANAKKUKANG
✔ 2017 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
✔ 2017 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
2015 STIKES PANAKKUKANG
2007 UGM YOGYAKARTA
✔ 2011 UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2012 STIKES PANAKKUKANG
2007 STIKES Panakkukang Makassar
2008 STIKES Panakkukang Makassar
2016 STIKES Panakkukang Makassar
2016 STIKES Panakkukang Makassar
 2010 STIKES Panakkukang Makassar
✔ 2016 POLITEKNIK TEDC BANDUNG
2017 STIKES PANAKKUKANG
✔ 2013 POLITEKNIK PIKSI GANESHA
2016 STIKES Panakkukang Makassar
✔ 2016 UNIVERSITAS ESA UNGGUL
2014 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
A ANGGOTA DPD/DPC PORMIKI
TAHUN 2019

Nomor KTA
Tahun Penerbitan KTA Nomor STR

24 99/1.01-0013/17 28 10 5 1 1 15-0932684
24 99/1.01-0014/17 28 10 5 2 1 15-0932683
24 99 / 1.01-001/17 2910521 17-2149757
24 99 / 1.06-0031/17 281052112-0574314
- -
- 13 10 5 1 1 17-1331220
24. 99/1.08-0032/17 28 10 521 17-2094088
24.99/1.03-0039/18 29 10 5 2 2 18-2217573
131051117-2131737
13 10 5 2 1 17-2131750
13 10 5 2 1 17-1331234
- 28 10 5 1 1 15-0932584
- 28 10 5 2 1 14-0795478
24.99/1.08-0019/17 281052115-0932647
12 10 6 2 1 16-2018497
- 28 10 5 2 1 15-0932655
- 131052117-2131732
- 131052117-2131735
24.99/1.04-0017/17 281052115-1078584
24.99/1.04-0015/17 28 10 5 2 1 12-0574293
2499/1-12-0021/17 29 10 6 2 1 16 11-63503
29.99/1-13-004/17 29 10 5 1 1 18-2217572
24 99 / 1.23-0016/17 29 10 5 1 1 17 - 2149758
24 99 / 1.23-0012/17 29 10 5 2 1 17 - 2149759
10 99 /1.12- 0947/17 28 10 5 1 1 17 - 2037181
10 99 /1.14- 0971/17 28 10 5 2 1 17 - 2037194
 10 99/1.13- 0191/17 28 10 5 2 1 12 - 0574394
1310511171331221
10.99/1.01-1172/17 281052118-2212639
24.99/1.04-0051/19 2019 28 10 5 2 1 15-1078736
24.99/1.14-0054/19 2019 28 10 5 2 1 17-2037208

28 10 5 2 1 15-0932646
Tahun Penerbitan Riwayat Kerja Lama Kerja /tahun
STR 1
Lama Baru Lama
2005 RSUD Kab. Buton - 13
2005 RSUD Kab. Buton 12
2017 9
2013
- 20
2017 2
2017 3
2013 6
2017 20
2017 5 BLN
2017 2
2015
2014
2015
2016
2015 RSUD BUTON SELATAN
2017 1
2017
2015
2013 8
2016 14
2018 6 Bulan
16-Sep-12 10
16-Sep-12 10
9-Feb-17 -
9-Feb-17 -
30-May-13 8
2017 2
2018 4 Bulan
2015 1
2017 1

2014
Lama Kerja /tahun
Keterangan HP Tempat Kerja
Baru
08114050480 RSUD BUTON
08114031382 RSUD BUTON

085316091978 RSUD KOTA KENDARI

082293102636 RSUD MUNA
085211119584
Anggota DPD Pormiki Jabar 085756953143 RSUD BUTON SELATAN
082217063302
085240749691
7 Bln PORMIKI DPD JAWA BARAT 081222258044
085399403923
0811403791
082346302707 RSUD KONAWE KEPUALAUAN
081245573226
082349824743
081344536038
082393206825 RSUD BUTON SELATAN
Masih DPD Pormiki Jabar 081221629694
Masih DPD Pormiki Jabar 082317653946
082188467525
081226817008
1 08123273690
4 tahun 085256262385
- - 0812 4560 3813
- - 0852 4121 5051
- dpd sulsel 0823 9623 4956
- dpd sulsel 0821 7738 3690
 - dpd sulsel 0853 9648 5308
PORMIKI DPD JAWA BARAT 081355620835
3 Bulan dpd sulsel 082194898465
BLUD RS Benyamin Guluh Kolaka
1 DPD Sultra 085342281279 BLUD RS Benyamin Guluh Kolaka

82293410508 RSBG KOLAKA

 SUSUNAN KEPENGURUSAN
PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
DPDPORMIKI SULTRA PERIODE 2015 - ….

NO JABATAN NAMA
I KETUA Lisna, A.Md.PK, SSt.MIK
II WAKIL KETUA Desy Raditya Astuti, A.Md.PK, SKM
III SEKRETARIS Aisyah La Asi, A.Md.PK
IV BENDAHARA Wildana, A.Md.PK
V WAKIL BENDAHARA
VI 1. SEKSI ORGANISASI Widy Sulistya, A.Md.PK
Saban, A.Md.PK

2. SEKSI DIKLAT Aslim, A.Md.PK, SKM

Fitriani, A.Md.PK, SKM

3. SEKSI HUKMAS Wilhelmus Samsudin, A.Md.PK

Eryyanti, A.Md.PK, SSt,MIK
KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
- ….

No. TELP/WA

Non Aktif

Non Aktif
A Tatacara pengisian Form Permohonan KTA
1 No diisi dengan nomor urut
2 Nama diidi dengan nama lengkap dan gelar
3 Jenis Kelamin diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom jenis kelamin
4 Tempat , Tanggal Lahir diisi dengan Kota/kabupaten, tanggal, bulan dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10
5 Lulusan diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom Lulusan
6 Tahun Kelulusan diisi dengan tahun kelulusan anggota dari Institusi pendidikan
7 Institusi pendidikan diisi dengan nama Institusi pendidikan anggota , contoh Universitas Esa Unggul
8 No KTA diisi dengan nomor KTA jika sudah mempunyai
9 Pembuatan KTA diisi dengan angka satu ( 1 ) pada pilihan kolom pembuatan KTA
10 Keterangan diisi apabila ada hal yang perlu dijelaskan

B Tatacara pengisian Form Data Anggota

DPD/DPC PORMIKI : ………………………………….

Tempat,Tgl
Jenis Kelamin Lulusan
No Nama Lahir
L P D3

B Tatacara pengisian Form Data Anggota

1 No diisi dengan nomor urut
2 Nama diidi dengan nama lengkap dan gelar
3 Jenis Kelamin diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom jenis kelamin
4 Tempat , Tanggal Lahir diisi dengan Kota/kabupaten, tanggal, bulan dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10
5 Lulusan diisi dengan angka satu ( 1 ) pada kolom Lulusan
6 Tahun Kelulusan diisi dengan tahun kelulusan anggota dari Institusi pendidikan
7 Institusi pendidikan diisi dengan nama Institusi pendidikan anggota , contoh Universitas Esa Unggul
8 No KTA diisi dengan nomor KTA jika sudah mempunyai
Tahun penerbitan KTA
dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10/1991

stitusi pendidikan
ota , contoh Universitas Esa Unggul

lom pembuatan KTA

Lulusan Tahun Institusi Nomor KTA Tahun

Kelulusa Pendidik Tahun Penerbitan KTA
Nomor STR Penerbit
D4 S1 n an an STR 1

dan tahun , Contoh : jakarta, 02/10/1991

stitusi pendidikan
ota , contoh Universitas Esa Unggul
 Riwayat Kerja Lama Kerja /tahun
Keterangan
Lama Baru Lama Baru