FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Rizqia Reza Umami

NIM : P07120216063

Identitas Pasien :
Nama : Tn.M
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 01-12-2019 , Pukul : 10.05 Wita
Alasan Masuk : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri dan menjalar ke
kanan ,nyeri makin terasa saat bergerak .
Diagnosa Medis : Unstable angina pectoris dd iskemi

Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespon) :

Warna triase : P1 P2  P3 P4 P5

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
Upaya bernafas : Normal
 Benda asing di jalan nafas : tidak ada sumbatan
Bunyi nafas :Vesikuler
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -

BREATHING
1. Fungsi pernafasan

Jenis Pernafasan : Spontan

Frekuensi Pernafasan :20x /menit
Retraksi Otot bantu nafas :Simetris
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Terasa
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi : -
4. Evaluasi : -

CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Composmentis
Perdarahan (internal/eksternal) :-
Kapilari Refill : < 2 detik
 Tekanan darah : 130 /70 mmHg
Nadi radial/carotis : 80x/menit
Akral perifer : Hangat , suhu tubuh : 37,80C
2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Resiko penurunan curah jantung

3. Intervensi / Implementasi
Nyeri :
-Mengidentifikasi lokasi,durasi,frekuesi,kualitas,intensitas nyeri
-Kolabrorasi pemberian analgetik
-mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri
Resiko penurunan curah jantung
-Mengidentifikasi tanda gejala primer penurunan curah jantung
-Memonitor tekanan darah
-Memonitor saturasi O2
-Memonitor EKG
-Berikan oksigen
-Memonitor nilai laboratorium
4. Evaluasi
Nyeri akut :
S : Pasien mengeluh nyeri dada bagian kiri kemudian menjalar ke kanan
O :Pasien tampak meringis,pasien tampak memegang dada,pasien tampak gelisah ,
TD : 130/100 mmHg, Nadi : 62 x/menit, RR : 20x/ menit , Suhu Tubuh: 36,50C.

A : Nyeri akut b.d agen pencetus fisiologis dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri
dada kiri kemudian menjalar ke kanan ,pasien tampak meringis,pasien tampak
gelisah,pasien memegang dadanya, TD : 130/100 mmHg, Nadi : 62 x/menit, RR : 20x/
menit , Suhu Tubuh: 36,50C.
P : Lanjutkan intervensi

Resiko penurunan curah jantung :

 S : Pasien mengeluh nyeri dada bagian kiri kemudian menjalar ke kanan
O : Pasien tampak gelisah,pasien tidak sesak TD : 130/100 mmHg, Nadi : 62 x/menit,
RR : 20x/ menit , Suhu Tubuh: 36,50C.
A : Resiko pnurunan curah jantung dibuktikan dengan factor resiko perubahan
kontraktilitas
P : Lanjjutkan intervensi

DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis:
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E 4 V 5 M 6:15
Reflex fisiologis : Positif
Reflex patologis : +/+
Kekuatan otot :
2. Diagnosa Keperawatan : -
3. Intervensi / Implementasi :-
4. Evaluasi :-
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit apapun sebelumnya.

b. RKS
Tn..M datang ke IGD Mangusada dibawa oleh keluarganya dengan keluhan nyeri dada
bagian kiri kemudian menjalar ke kanan ,nyeri semakin muncul saat pasien bergerak.
c. RKK
Anak pasien mengtakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

-
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Bersih
Mata : Simetris antara kanan dan kiri,
Telinga : Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak ada
kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga
tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan.
Hidung : Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung
simetris kanan dan kiri, mukosa hidung lembab, tidak ditemukan
adanya sumbatan, tidak terdapat epistaksis serta tidak ada
pernafasan cuping hidung.
Mulut dan gigi : Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan
Wajah : Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit kuning agak
kecoklatan

b. Leher : Tiroid tidak ada pembesaran. Pasien dapat berbicara, vena

jugularis tidak mengalami pembesaran dan denyut nadi karotis teraba 88 x/menit. Pasien
tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat
jejas
Palpasi : Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdapat suara nafas vesikuler
Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis tidak teraba
Perkusi :Normal
Auskultasi :S1 S2 tunggal regular , murmur (-)

d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak adanya
trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh darah vena pada abdomen
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/menit
Palpasi : Nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Suara abdomen tympani
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak terlihat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan rektum : Tidak dikaji
g. Genitalia : Tidak terpasang kateter

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : Nadi radialis teraba kuat dengan frekuensi 88 x/menit, CRT <2
detik, akral hangat
Keadaan injury :-
i. Neurologis :
 Fungsi sensorik : Normal
Fungsi motorik :Normal

4. HASIL LABORATORIUM
NEUT% 73.0
LYMPH% 18.6
EOS% 0.9
NEUT# 7.1
SGOT 24
SGPT 31
Ureum 23
Keratin serum 1.0
Natrium 138
Kalium 4.1
Chioride 11.0
5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
6. TERAPI DOKTER
IVFD NS 20 Tpm
Ascotasal 160 mg loading
CPG 300 mg
Simrastatin 1x20 mg
Laxadine 3x1 mg
Diazepam 2x5 mg
 B. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
Ds : NYERI AKUT NYERI AKUT
Pasien mengeluh nyeri dada kiri
Pembentukan asam laktat oleh
kemudian menjalar ke kanan miokardium
P : nyeri dirasakan saat bergerak
Iskemia otot jantung
Q : seperti ditusuk- tusuk
Jantung kekurangan O2
R : dada kiri menjalar ke
kekanan
Aterosklerosis,Spasme
S : 8 (1-10)
pembuluh darah
T : Nyeri semakin terasa saat
bergerak

DO :
Pasien tampak meringis , pasien
tampak menahan nyeri,pasien
tampak memegang dadanya
TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 62 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,50C.

Penurunan curah jantung Resiko penurunan curah jantug

Ds :
 Pasien mengeluh nyeri dada kiri Kontraksi miokardium ↓
kemudian menjalar ke kanan
Iskemia otot jantung
Do :
Pasien tamak tidak sesak
Jantung kekurangan O2
Pasien tampak gelisah
SP02 : 98 % Aliran O2 arteri koronaria ↓
CRT : < 2 Detik
Aterosklerosis,Spasme
pembuluh darah

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d agen pencetus fisiologis dibuktikan dengan pasien mengeluh nyeri
dada kiri kemudian menjalar ke kanan ,pasien tampak meringis,pasien tampak
gelisah,pasien memegang dadanya, TD : 130/100 mmHg, Nadi : 62 x/menit, RR :
20x/ menit , Suhu Tubuh: 36,50C.
2. Resiko pnurunan curah jantung dibuktikan dengan factor resiko perubahan
kontraktilitas

E. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

1. Minggu , 01 Memonitor Tanda-tanda vital Ds : Pasien mengatakan bersedia di
Desember pasien periksa tanda-tanda vitalnya
2019 Do : TTV :
Pukul 10.05 TD : 130/70 mmHg
Wita N : 62 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 35,50C

2. 10.10 Wita Mengidentifikasi lokasi, Ds : Pasien mengatakan nyeri pada

karakteristik, durasi, frekuensi,
skala , kualitas, intensitas nyeri.
dada bagian kiri kemudian menjalara ke
kanan
P : nyeri dirasakan saat
beraktivitas
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S : 8 (1-10)
T : Nyeri semakin terasa saat
bergerak
Do : Ekspresi wajah pasien tampak
meringis , pasien tampak menahan nyeri

3. 10.20 Wita Mengidentifikasi tanda-tanda Ds : Pasien mengatakan tidak sesak

penurunan curah jantung Do : Pasin tampak tidak sesak RR : 20
x//menit

4 10.30 Wita Melakuka klaborasi pemberian obat Ds : Pasien mengatakan nyeri

IVFD NS 20 Tpm berkurang
Ascotasal 160 mg loading
Do : Pasien tampak kooperatif,Pasien
CPG 300 mg
Simrastatin 1x20 mg tampak tenang
Laxadine 3x1 mg
Diazepam 2x5 mg
 Ajarkan teknik non farmakologis
seperti relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri

Monitor Tanda-tanda vital pasien

5. 10. 35 Wita S : Pasien mengatakan setelah
melakukan relaksasi nafas dalam nyeri
berkurang
O : Pasien Nampak komperatif

Ds : Pasien mengatakan bersedia di

6. 10.50 Wita periksa tanda-tanda vitalnya
Memonitor saturasi O2 Do : TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 80x/menit
Mengkaji keadaan umum pasien RR : 20 x/menit
S : 35,50C

Ds : pasien mengatakan bersedia

Do : SP02 : 98 %

Ds :Pasien mengatakan nyeri masih tapi

mulai berkurang
Do : Pasien tampak sedikit tenang,tidak
7. 10.54 Wita tampak memegang dada
TD : 130/70 mmHg N : 80x/menit
RR : 20 x/menit
8. 14.59 Wita S : 35,50C
SP02 : 99%
P : nyeri dirasakan saat
beraktivitas
Q : seperti ditusuk- tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S : 5 (1-10)
T : Nyeri semakin terasa saat
bergerak
 F. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1. Minggu,01 S : Pasien mengatakan nyeri masih namun sudah sedikit berkurang

Desember O : Pasien tampak tenang
2019 TTV :
Pukul TD : 130/90 mmHg
14.59 Wita N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 360C
A : Nyeri akut b.d agen pencendera fisiologis teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Pukul
14.59 Wita
2. S :-
O : pasien nampak tidak sesak
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 360C
A : Resiko pnurunan curah jantung dibuktikan dengan factor resiko
perubahan kontraktilitas belum teratasi
P : lajtkan intervensi
 RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : HCU
[√]Foto Rontgen : 1 [√] Laboratorium: 2 lembar
MRS
[√] EKG : 1 lembar
[ ]Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obatpulang [ ] Foto Rontgen
[ ]Laboratorium [ ] KontrolPoliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tandatangan perawat pengkaji

(RIZQIA REZA UMAMI)