RESUME KEPERAWATAN DI RUANGAN IRD RSUD LABUANG BAJI “

Nama : Tn ‘I’ Diagnosa medik : Fraktur tibia fibula

Umur : 39 No. RM : 19 7188

J. kelamin : laki-laki Tgl masuk : 5/11/2010

Agama : Islam Tgl pemeriksaan : 5/11/2010

Pekerjaan : Jam pemeriksaan :

Alamat : Jl. Sultan hasanuddin

1. Survey primer

a. Pengkajian

A ( Airway )

Adanya sumbatan / obstruksi jalan nafas oleh adanya penumpukan secret akibat kelemahan reflex
batuk.

B ( Breathing )

Kelemahan menelan / batuk / melindungi jalan nafas, timbulnya pernafasan yang sulit dan atau tak
teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi.

C ( Circulation )

Nadi : teraba turgor kulit : normal

Frekuensi : 92 X/m TD : 130/100

Kekuatan : lemah

Akral : dingin

Kulit dan membrane mukosa pucat

Sianosis (+)

D ( Disability )
- GCS = 15 ( E = 4, m = 6, V = 5 )

- Pupil respon cahaya ( miosis )

- Kekuatan otot 4

E ( Exposure )

- Trauma : (+)

- Luka : (+) lokasi daerah tibia fibula kanan

- Nyeri : (+) daerah tibia fibula. Jenis tajam skala 8 ( berat )

2. Pengkajian sekunder

a. Alasan masuk RS : nyeri pada daerah tibia dan fibula kanan pada saat kecelakaan

Keluhan utama : nyeri berat pada tibia kanan dan susah tidur

P : jika bergerak

Q : tajam

R : pada daerah tibia fibula kanan

S : skala 8 ( berat )

T : 5-10 menit

b. Head to toe

· Kepala dan leher

- Rambut : hitam dan kusam

- Kulit kepala : bersih

- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

· Dada, paru-paru dan jantung

- Dada simetris kiri dan kanan

- Mammae : simetris kiri dan kanan

· Abdomen dan pelvis

- Abdomen : tidak terdapat pembengkakan.

· Ekstremitas atas

- Terpasang infuse pada tangan bagian kanan

· Ekstremitas bawah

- Luka pada daerah tibia sebelah

- Tidak dapat digerakkan

C . Pemeriksaan Penunjang

- Foto rontgen

3. Analisa data dan Klasifikasi data

· Klasifikasi Data

No Data Subjektif Data Objektif

· Klien menyatakan nyeri pada · Ekspresi wajah klien tampak meringis

daerah tibia
· Klien tampak lemah
· Klien menyatakan sebagian
· Pemenuhan kebutuhan klien sebagian
pemenuhan sehari-hari dibantu
dibantu
· Klien menyatakan keadaan
kulit disekitar tibia luka · Tampak terjadi kerusakan pada ribia

· Klien tampak gelisah

· Klien menyatakan sdlit tidur

· Analisa Data

Data Anali

Ds:klien mengatakan nyeri pada daerah tibia

Tra
Do:Ekspresi wajah klien tampak meringis

Ter
jaring

Per
tulan

Pel
kimia
 Ran
medu

spina

Kor

Ds:klien mengatakan sebagian pemenuhan kebutuhan sehari-hari ditanggung

Fra
Do:pemenuhan kebutuhan klien dibantu
Dis

Per
sekit

Per
tulan

De

Ga

Gang

Ds:klien mengatakan keadaan kulit disekitar tibia luka

De
Do:tampak terjadi kerusakan jaringan pada tibia

Per
sekit

L
vena

Keru

DO : - Klien tampak Lemah

- Klien tampak gelisah. Ny

 DS : - Klien mengatakan

sulit tidur. Men

REM

Gang

4. Intervensi dan Diagnosa

· Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan spasme otot, penggeseran fragmen tulang.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan cedera jaringan sekitar fraktur, kerusakan
rangka neuromuskuler.

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan fraktur terbuka, bedah perbaikan.

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.

· Intervensi :

Diagnosa
NO Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan

1. Nyeri b/d spasme Nyeri dapat berkurang 1. Lakukan pendekatan pada 5. Hubungan yang bai
otot, pergeseran atau hilang dengan klien dan keluarga. membuat klien dan kelua
fragmen tulang kriteria hasil: kooperatif.
2. Kaji tingkat intensitas dan
- Nyeri frekuensi nyeri. 6. Tingkat intensitas n
hilang/berkurang dan frekuensi menunjukk
skala nyeri.
- Klien tampak tenang
7. Memberikan penjel
3. Jelaskan pada klien akan menambah pengeta
penyebab dari nyeri. klien tentang nyeri.

8. Untuk mengetahui
perkembangan klien.

9. Merupakan tindaka
dependent, perawat dim
analgesic berfungsi untuk
4. Observasi TTV
memblok stimulasi nyeri

5. Melakukan kolaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian analgesic.
1. Kaji kebutuhan akan
Klien mampu pelayanan kesehatan dan
menunjukkan tingkat kebutuhan akan peralatan.
1. Mengidentifikasi
masalah, memudahkan
intervensi.
2. Mempengaruhi pen
terhadap kemampuan
aktivitas apakah
ketidakmampuan atau
ketidakmauan.
3. Mempertahankan/
meningkatkan kekuatan
 Gangguan mobilitas mobilitas optimal dengan 2. Tentukan tingkat motivasi ketahanan otot.
fisik b/d cedera kriteria : pasien dalam melakukan
jaringan sekitar 4. Sebagai suatu sumb
aktivitas.
- Penampilan yang untuk mengembangkan
2. fraktur.
seimbang. perencanaan dan
mempertahankan/
- Melakukan meningkatkan mobilitas
pergerakan dan
pasien.
perpindahan.
3. Ajarkan dan dukung pasien
dalam latihan ROM aktif dan 1. Mengetahui sejauh
pasif. perkembangan luka
mempermudah dalam
melakukan tindakan yang
4. Kolaborasi dengan tim tepat
terapi fisik atau okupasi.

1. Kaji kulit dan identifikasi

pada tahap perkembangan luka

Mencapai penyembuhan
luka pada waktu yang
Kerusakan sesuai dengan kriteria :
integritas jaringan
- Luka bersih
b/d bedah
perbaikan.

3.
Tid

-Tidak lembab dan 2. Kaji lokasi,ukuran,warna,bau,serta 2. Mengidentifikasi

tidak kotor jumlah dan tipe cairan luka tingkat keparahan
luka akan
-Tidak ada tanda- mempermudah
tanda infeksi intervensi

3. Pantau peningkatan suh tubuh 3. Suhu tubuh yang

-TTV dalam batas meningkat dapat
normal didentifikasikan
sebagai adanya proses
peradangan

4. Tehnik aseptik
membantu
mempercepat
penyembuhan luka
dan mencegah
4. Berikan perawatan luka dengan
terjadinya infeksi
tehnik aseptik.Balut luka dengan kassa
kering dan steril,gunakan polester
kertas.
5. Antibiotik
berguna untuk
mematikan
mikroorganisme
pathogen pada daerah
yang bereisiko terjadi
5. Kolaborasi pemberian antibiotik infeksi .
sesuai indikasi
1. Untuk
mengetahui sejauh
mana kebutuhan tidur
klien sehingga dapat
dijadikan acuan untuk
intervensi selanjutnya

2. Dapat
mempengaruhi tahap
tidur REM
1. Kaji tingkat keamanan dan
 kebutuhan untuk tidur

3. Dapat
memperlambat pasien
untuk tidur
Klien dapat istirahat
dengan kriteria :
4. Obat dapat
-tidur/istirahat meningkatkan
Gangguan pola
diantara gangguan istirahat/tidur
tidur b/d nyeri

2. Jika berkemih sepanjang malam

mengganggu,batasi masukan cairan
waktu malam

-melaporkan
peningkatan rasa
sehat dan merasa
dapat istirahat 3. Batasi masukan minuman yang
mengandung kafein

4. Kolaborasi pemberian analgetik

5. IMPLEMENTASI DAN EVAALUASI (SOAP)

IMPLEMENTASI

NO. Hari/tgl/

Jumat
13/05/20
1.
21.20

21.27

22.00

21.45
 22.15

2.

22.20

22.30

22.45 4. Pemberian terapi fisik dan

okupasi H/.

3 23.00 Kerusakan intugritas kulit b/d 1. Mengkaji keadaan kuklit H/ Keadaan

bedah oerbaikan didaerah tibia masih luka

23.10 2. Mengobservasi balutan luka H/

mengganti verban.

23.11 3. Merawat luka H/ luka di verban

23.25 4. Penatalaksanaan pemberian obat

antibiotic H/ cefotaxime.
4 01.00 Gangguan pola tidur b/d nyeri 1. Mengkaji tingkat kelemahan dan
kebutuhan untuk tidur H/ kebutuhan tidur
klien berkurang .

05.00 2. Membatasi jum;ah dan panjang waktu

tidur jika berlebihan. H/ klien tidur dengan
nyenyak.

00.50 3. Membatasi minum yang mengandung

cafein. H/ klien dapat tidur tanpa adanya
gangguan.

00.55 4. Penatalaksanaan pemberian analgetik

H/. Ativan 1x/oral

EVALUASI

TGL/jam No EVALUASI (SOAP)

14/05/2010 1 S: Klien tampak masih nyeri pada daerah tibia

21.50 O: Ekspresi wajah tampak meringis

A: Masalah belum teratasi

P: tunjukkan intervensi 1,2,3 dan 4.

22.50 2. S: Klien mengatakan pemenuhan kebutuhan sehari-hari

masih dibantu.

O: Pemenuhan kebutuhan klien sebagian dibantu.

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.

00.00 3. S: Klien mengatakan keadaan di sekitar tibia masih luka,.

O: Nampak luka pada daerah tibia.

A: Masalah belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.

05.13 4. S: Klien mengatakan tidak sulit tidur lagi

O: Klien tampak segar

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi